医学生早期接触临床的意义与方法.doc

医学生早期接触临床的意义与方法张凤 乔宇琪 邵莉 冉志华*上海交大医学院附属仁济医院内科 上海200127摘要：在医学教育中，基础医学与临床医学之间的联系越来越密切，将两者有机地结合在一起已成为医学课程整合中一项十分迫切的任务。早期接触临床是一种新的医学教育的模式，是医学教育课程改革的趋势之一，它对于培养21世纪高素质的医学人才具有重要意义。关键词：早期接触临床；医学生The significance and method of medical students early practical experience in clinic ZHANG Feng, QIAO Yu-qi, SHAO Li, RAN Zhi-hua.Department of Internal Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University, School of Medicine, Shanghai 200127, China.Abstract：In medical education, the relationship between preclinical medicine and clinical medicine becomes closer and to combine them together becomes a very urgent task in integrated medical curriculum. Early practical experience in clinic,as a new model of medical education, is a trend of medical education reform. It makes an important significance on the training of high-quality medical personnel in the 21st century.Keywords：early practical experience in clinic; medical student21世纪是医学和生命科学的世纪，现代医学模式逐渐由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，社会经济的发展也使人们对医疗服务需求的质量和层次逐年提高。由此，培养高素质、强能力、应用型的医学人才成为时代迫切的要求。而当前，我国的医学教育模式仍是以传统的生物医学模式为主，基本框架为“基础临床实习”三段式教学法。课程设置整体性较差，基础与临床之间教学内容存在脱节现象，由此带来各种问题。医学生在完成全部基础课程学习后，才开始接触临床课程，由于学习基础课程时尚未接触临床，对学习的意义和目的不甚明确，所以学习时很难抓住要点。对于毫无临床实践经验的医学生而言，书本知识枯燥且缺乏实践性，往往疲于应试而死记硬背，并未真正掌握，而接触临床时，所学的基础知识又基本遗忘。这种传统的教学模式已经不能适应21世纪对医学人才的培养要求。作为一种特殊的临床前教育方法，早期接触临床是医学课程改革中一个经常被提到的话题，其实质是讨论如何将理论学习与临床实践有机地结合起来。早期接触临床是世界高等医学教育课程改革的趋势之一，不少研究认为它对医学生的学习和发展有利。而在具体实施方面，仍有不少问题有待解决。早期接触临床何时开始才最适宜？如何让早期接触临床发挥最大的作用？哪种实施方法最利于学生的学习与发展？这些都是需要我们进一步研究与探讨。1. 早期接触临床的意义大部分人认为，低年级学生基础理论知识过于薄弱，过早接触临床无异于走马观花。其实不尽然。国内外很多研究都发现，早期接触临床可以从多方面影响学生1-3，对他们今后就业产生一定的作用。1.1学习态度的变化 医学生早期接触临床可以使他们在真实医疗环境中切身体会到自己角色的转换，明白自己已经不只是一位穿了白大褂的医学生，而是患者眼中的一名医师。具有了一定专业背景知识的医学生通过对临床病例的接触，认识到他们所学的理论知识与实际的相关性，从而使得理论知识更易掌握。低年级的医学生尚缺乏扎实的理论基础，因此不可能融入实际的临床工作中，此时，早期接触临床的目的就主要在于帮助学生培养医患沟通的能力，建立对患者的人文关怀4。早期接触临床使医学生变得更成熟，在接触患者时更具自信，从而更早适应临床医师的职业，认同医师的角色。大部分毕业生回顾他们的学习，都觉得早期接触临床使得他们工作后首次接触患者的压力减轻了很多4。1.2 临床思维的建立早期接触临床使医学生在学习中更有自信，教会他们许多在书本中学不到的东西，比如一些病史采集的技巧，侧重点等，将这些知识融入实践中，使得医学更加易懂。它给学生构建了一个框架，通过这个框架来解释一些临床的操作，给学生展示了专业的医师如何看待他们与患者之间的关系，帮助他们建立临床思维模式。1.3 临床能力的增强早期接触临床增加了医学生与病患间沟通的机会，从而锻炼了他们的沟通能力，帮助他们熟悉医师与患者之间的关系，以及倾听患者，家属及其他医护人员的重要性。对于实践操作能力，在临床上接触一个，相信比模拟人上十个更印象深刻。虽然有些操作不能独立完成，但观摩实际操作，比书本、录像更有教学意义，更便于学生领悟。另外，也使得他们充分意识到学习采集病史和对患者进行体检的重要性。1.4 学习能力的提高早期接触临床，亲身接触患者，参与整个病史的采集，体检，各项检查，到最后的诊断，治疗，预防等一系列过程，对这个疾病有切身的接触，更易明白掌握。再结合书本知识，课堂教学，使学生学习的能力有更大的提高，学的更好，从而在各项考试中有更优异的表现。2. 早期接触临床的适宜时机早期接触临床可以为理论学习服务，通过理论学习指导临床工作，再通过临床实践加深对理论学习的印象。因此，只有当学生真正接触临床课程后才可能将理论与实践结合起来，也就是说，早期接触临床应当从学生接触临床课程开始。在接触临床课程之前，医学生主要是进行一些基础课程的学习，而医学院校的基础课程内容大多比较枯燥乏味，死记硬背比例居多，这就直接导致了一部分学生对学习缺乏兴趣，没有明确的学习目的。在这个时候，学校可以安排1-2周时间进行临床见习，使医学生对医院的基本情况、科室设置、医师的工作内容等有一个直观的、粗略的了解，让他们对医疗环境以及他们所要从事的职业有一个直观的认识，从一定意义上来说，可以激发他们学习的热情。在进入临床课程的学习但尚未进入临床实习前，医学生更多的是对书本知识的学习，在这期间，虽然也有临床医师的带教和进入病房的见习，但这种见习课更多依附于理论课教学，并不产生很大的实际作用。如果在边学习理论课程的过程中，同时给医学生一个到临床上接触患者，接触整个诊疗过程的机会，而不仅仅是走走看看，那么在理论与实践同时进行，相辅相成的影响下，对更好的掌握知识会起到事半功倍的作用。3. 早期接触临床的具体措施3.1 开设ICM课程“临床医学导论”(Introduction to Clinical Medicine，ICM)课程，是临床医学课程体系中新开设的早期临床医学综合性课程5。针对刚接触临床医学专业的学生，他们对专业知识知之甚少。在早期设立该课程，通过学习可以使医学生对将要接触的医学课程、医学的目的和医师的责任等有初步的了解。而这种课程不仅限于课堂教学，还可以通过开设座谈，深入医院科室实地调查等渠道观察临床医师问诊、体格检查、临床操作、对辅助检查的分析判断、临床思维方法以及医师对患者的人文关怀，从而达到训练医学生沟通能力，了解疾病基本诊疗过程，建立早期临床思维习惯和印象的目的。3.2 采用多形式教学在临床专业课程的教学过程中，可以通过多媒体技术、手术录像演示，或者邀请相关专业有临床经验的专家组织病案讨论或讲座等多种方式使学生对所学内容有更为深刻、直观的理解。在涉及技能操作方面，可以提倡采用分组教学方式，利用内、外科基本技能训练模块来进行胸腹穿，切开缝合等基本操作的锻炼。这样在临床见习阶段，对于病房中所遇到的诊疗操作，在看了临床带教的示范后结合对模拟人的实际操作，使得医学生对操作技能可以更好的掌握。另外，也可以组织学生将病例讨论排练成小品形式，通过模拟医师与患者，对整个疾病的表现和诊治有更深刻的了解，同时也锻炼了与患者之间的沟通能力。3.3 设立实习前OSCE考核在结束临床课程进入临床实习前，可以设定客观结构化临床考核（OSCE）。OSCE6是目前国际上较为全面、客观地考核医学生实际临床技能的标准。它包括问诊、体检、基本技能（X线片和心电图阅读）、技术操作（胸穿、腹穿、腰穿、切口缝合等）、口试、病史书写等多方面内容。为了能够通过这个考核，医学生势必会从态度上端正，从而增强对临床实践的重视程度，在早期接触临床方面表现出更大的积极性。3.4 积极开展课外实践活动利用双休日、寒暑假等时间组织安排学生到社区、病人家庭、医院各部门等进行医疗实践活动。通过在社区提供量血压、开展医学咨询，并对社区中的慢性患者进行访谈，建立长期病例档案等便民服务，增加医学生与患者之间的沟通，加强对疾病的理解，同时也督促了他们更扎实的掌握医学基础知识。而在医院内，可以在门诊部门进行导医服务，通过接触各种病患，学习对不同疾病的鉴别，同时增加与患者的接触，锻炼学生的医患沟通能力。4.总结现代医学模式从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变已成为必然趋势。医学教育的主要目标是培养实用人才，应以实践能力和创新能力的培养为基本准则。让医学生早期接触临床，不但可以培养学生学习的主动性，而且对于提高他们的实践能力与综合能力大有好处。因此，我们认为医学教育管理部门应该在不影响学院正常的教学秩序，医院正常诊疗秩序的前提下，让医学生早期接触临床工作的锻炼，为培养具有实践能力和扎实医疗基础的高素质医学人才奠定坚实的基础。（*为通讯作者Email：）【参考文献】1. Hampshire AJ. Providing early clinical experience in primary careJ. Med Educ .1998;32(5):495-501.2. Rooks L, Watson RT, Harris JO. A primary care preceptorship for first-year medical students coordinated by an area health education center program: a six-year reviewJ. Acad Med .2001;76(5):489-92.3. Steele D, Susman J, McCurdy F,et al. The Interdisciplinary Generalist Project at the University of Nebraska Medical CenterJ.Acad Med. 2001;76(4 Suppl):S121-6.4. Littlewood S, Ypinazar V, Marqolis SA, et al. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education:syste