APACHE评分系统在呼吸内科急危重症中的应用..ppt

apache评分系统在呼吸内科急危重症中的应用一病区张炎林,ricu常见入住原因,重症社区获得性肺炎(severecommunityacquiredpneumonia,scap)重症医院获得性肺炎(severehospitalacquiredpneumonia,shap)aecopd结构性肺病(如支扩)哮喘重症下呼吸道感染(severelowerairwayinfection，slai),ricu常见入住原因,呼吸肌无力弥漫性肺泡出血肺栓塞、脂肪栓塞ards阻塞性睡眠暂停综合征胸部创伤其他,我所常见重症原因,肺结核合并各种感染copd急发肺结核合并大咯血肺结核合并ards重症肺结核合并急性呼吸衰竭结核性脑膜炎其他,前言,急诊呼吸内科急危重症患者的特点病种多；病情重；变化快；治疗监护干预性强；如完全依赖医生的经验或直觉判断病情,难免主观模糊,并缺少可比性。,判断疾病的严重程度,轻中重？如何分级？并存病、并发症时如何评判？人为因素？演变过程？如何预测演变？如何预测死亡？,前言,产生背景,需要建立一个科学、客观、准确和统一的标准,评估患者的危重程度,预测疾病发展趋势。评价不同病种患者病情,比较治疗效果,选择正确的治疗方法，也需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。,产生背景,危重病患者病情评价系统的研究已成为当今危重症医学研究工作中的一个新领域。近20年来,国内外学者在这方面进行了深入而广泛的研究,提出了一系列评分方法。,评分的要求,症状、体征、生理参数-加权或赋值量化评价能预测危重患者面临死亡或严重并发症的危险评价治疗措施,常见危急重症评分方法,急性生理功能和慢性健康状况评分系统（apachei、iv）急性呼吸窘迫症评分方法（ardsscore）弥漫性血管内凝血评分方法（dicscore）多系统功能不全评分方法（modsscore）昏迷程度评分方法（gcs）死亡率预测方法（mpm）简明急性生理功能评分方法（saps）,产生背景,apache评分系统是目前国际上应用最广泛而较权威的一种评分方法。随着评分系统不断得到改进和完善,目前已在诸多国家和地区推广使用。,什么是apache评分,apache评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，简称apache）即急性生理和慢性健康状况的评分。apache评分系统的发展经历了4个阶段,即apacheiv。,apache的发展过程,1978年在美国由华盛顿大学医学中心的knaus团队经过3年努力对2000份病例的研究，于1981年提出了apache原型（即apache）。apache由两部分组成：急性生理学评分（acutephysiologyscore,aps）反映急性疾病严重程度，以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；慢性健康状况评分（chronichealthscore,chs）患病前（icu前36个月）的健康状况,apache评分方法：aps,方法：检查并记录患者入icu后的前32小时内的34项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值04分；各项分值之和即为aps，最低0分，最高128分。,apache评分方法：chs,方法：指患者入icu前36个月的健康状况，以字母ad表示：a健康，无功能障碍；b轻至中度活动受限的慢性疾病；c症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；d活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。aps与chs组合在一起即为apache的总分值，其范围为0-a至128-d。,apache评分方法,aps+chs=apache的总分值其范围为0-a至128-d。,apache评分方法：问题？,1.knaus等将apache用于582例icu患者，发现apache分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。2.apache适用于icu群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。,apache存在问题,3.数据采集复杂，不易推广。4.项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。5.受治疗因素影响。,apache的发展,knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ache系统进一步完善，更加实用。简化pache评分中不常用或检测不便的参数,将慢性健康状况按不同权重量化,增加了年龄分值,从而提出了apcahe评分。apacheii评分：即aps+年龄评分+chs,apache的改进,与apache比较，apache主要有如下改进：1.将aps中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。2.aps记录患者入icu后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。,apache的改进,3.更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（cr），在无血气分析时将动脉血ph改为静脉血碳酸氢根（hco3）测定等。4.调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（glasgow）昏迷评分（gcs）单独记分，再以15减去实际gcs评分加入aps总分；5.急性肾功能衰竭时将cr计分加倍。6.将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值。,apache结构和具体方法,apache由a项、b项和c项三部分组成a项：即急性生理学评分（aps），共12项生理参数；b项：即年龄评分。分5个年龄段，分别评为0-6分；c项：即慢性健康评分。,apache要求和具体方法,a项(aps)计分的要求:时间：入icu最初24小时内；最差值：记录最初24小时内12项生理指标的最高值或最低值；根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值；12项参数必须全部获得，否则会产生误差。急性生理评分应为各项评分的总和，如有缺项，应视为正常，即评0分,a项:12项生理指标及评分要求,apache系统解读：c项（慢性健康评分）,apache系统解读：c项（慢性健康评分）,apache系统解读：a项,采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测fio2，可采用经验公式(fio2=o2流量x4+21，仅适用于鼻导管且氧流量6lpm时)，或见下表,apache系统解读：a项（慢性健康评分）,apache系统解读：a项,apache系统解读：a项,apache系统解读：a项,apache系统解读：b项（年龄评分）,年龄（岁）4445-5455-6465-7475分值02356,apache系统解读：慢性健康评分,符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制诊断的患者才有慢性健康评分择期手术后入icu，为2分急诊手术或非手术后入icu，为5分若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）相关诊断标准见下表：,apache系统解读：c项（慢性健康评分）,apache系统解读：,最终apacheii评分=a+b+capacheii评分的理论最高值为71分,apache系统解读：预期病死率的计算,根据以下公式计算预期病死率ln(r/1-r)=-3.517+(apacheii评分x0.146)+(0.603,若为急诊手术)+(诊断分类系数)其中：r为预期病死率（病死率指住院病死率而非icu病死率）,apache系统解读：,计算apacheii评分判断是否为急诊手术急诊手术定义为：由计划手术开始24小时内进行的手术确定入icu的诊断分类系数（或权重）,apache系统解读,举例：case1,男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有copd病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：t:37.3，hr:102/分，rr：24/分，bp：155/85mmhg，k:3.56mmol/l，na:143.4mmol/l，cr:51.1mol/l，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/l。血气分析：ph值7.25，氧分压67mmhg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。,举例：case1,at:37.3=0hr:102/分=0rr：24/分=0bp：155/85mmhg=0pao2:67mmhg=1ph值:7.25=2k:3.56mmol/l=0合计得分：11分na:143.4mmol/l=0cr:51.1mol/l=2红细胞比积：26.7%=2白细胞计数：15.400/l=1glasgow:15-12=3,举例：case1,b年龄的分：71岁=5合计得分：5分c慢性健康计分：copd=5合计得分：5分a+b+c=21分,举例：case2,女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：t:36.6，hr:98/分，rr：24/分，bp：148/74mmhg，k:3.68mmol/l，na:142.4mmol/l，cr:52.5mol/l，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/l。血气分析：ph值7.4，氧分压90mmhg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。,举例：case2,at:36.6=0hr:98/分=0rr：24/分=0bp：148/74mmhg=0pao2:90mmhg=0ph值:7.4=0k:3.68mmol/l=0na:142.4mmol/l=0cr:52.5mol/l=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/l=0glasgow:15-14=1,合计得分5,举例：case2,b年龄的分：65岁=5合计得分：5分c慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分a+b+c=15分,举例：case3,患者，男性，27岁，主诉因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：t:36.3，hr:0/分，rr：0/分，bp：0/0mmhg，k:4.1mmol/l，na:141mmol/l，cr:79.4mol/l，红细胞比积：31.6%,白细胞计数：7.700/l。血气分析：ph值7.2，氧分压39mmhg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。,举例：case3,at:36.3=0hr:0/分=4rr：0/分=4bp：0/0mmhg=4pao2:39mmhg=4ph值:7.2=3k:4.1mmol/l=0na:141mmol/l=0cr:79.4mol/l=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/l=0glasgow:15-3=12,合计得分31,举例：case3,b年龄的分：27岁=0合计得分：0分c慢性健康计分：无=0合计得分：0分a+b+c=31分,apache系统评价,判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。knaus等将apache用于美国13所医院的5815例icu患者，发现apache分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明apache是一种较好的疾病严重度评分系统。,apache系统评价,apache敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：敏感性=(预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡例数)100%特异性=(预测生存而实际生存例数/总实际生存例数)100%,apache系统评价,准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和/总病例数)100%预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数/总预测死亡例数)100%预测阴性率=(预测生存而实际生存例数/总预测生存例数)100%,apache系统评价,有助于评比和考核不同医院icu的医疗质量。conlton综合了261个icu的报告，发现所报道的总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。apache提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,apache及其改进,apache由aps、年龄评分和chs三部分组成，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：每项参数的分值及总分值均较apache高（例如aps为0252分，年龄为024分，chs为023分，总分为0299分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。扩大了急性生理学评分的项目，aps在apache基础上新增了6个参数，分别是尿素氮(bun)、总胆红素(tb)、血糖(bs)、血清白蛋白(alb)、动脉二氧化碳分压(paco2)和尿量。,apache及其改进,对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的gcs法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比gcs更准确。,apache神经学评分标准,apache及其改进,aps中的ph和paco2两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。,apache酸碱失衡评分标准,apache及其改进,为排除入icu后因治疗和人为因素的影响，aps参数不取前24小时内的最差值，而强调使用到达icu时的最原始数值。年龄评分和chs进一步细化，且分值较apache有较大提高。,apache年龄及慢性健康状况评分标准,apache及其改进,chs具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。,apache及其改进,apache患者死亡危险性预计公式为ln(r/1r)=apache总分0.0537患者入icu的主要疾病分值入icu前接受治疗的场所分值。其中疾病分值与apache的病种风险系数相似，只是apache将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到75项。,apache及其改进,例如：1例79岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探查术后转入icu。该病人的aps为45分，年龄17分，chs为0分（慢性疾病为结肠癌），入icu的主要疾病（急性肠梗阻）分值为4.6974，入icu前接受治疗的场所（急诊手术室）分值为0.0752。将上述数值代入公式得：ln(r/1r)=（45+17）0.05374.6974+0.0752=1.2928r/1r=0.2745r=0.215即该病人的预计死亡率为21.5%,apache及其改进,apache通过对患者入icu时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用icu资源，确定患者脱离icu监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。,apache与apache,apache和apache对死亡危险性的预测都有较满意的结果,有人证apache更接近实际死亡率，apache的预测值较实际病死率偏高,特别在低分段更是如此。,apache评分系统目前在临床中的应用,自apache评分系统问世以来,便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内急诊重症普遍使用的评分系统。在我国虽然发展较晚,但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统。,apache评分系统目前在临床中的应用,目前，apache评分系统主要用于评估危重患者的病情，将病情严重度分类，从而采取不同治疗方案并且预测其病死率。,apache评分系统目前在临床中的应用,apache评分分值与病情严重程度密切相关。分值越高,病情越重,死亡危险性越大。江学成等apache值20分,病死率约80%100%。江学成等。危重疾病严重程度评分临床应用和意中国危重病急救医学,2000,4,12(4):1951,apache评分系统目前在临床中的应用,knaus等对13家医院的5815例icu的患者进行apache评分系统的研究发现，apache分值与病死率之间存在明显的正相关，即分值越高，病死率也越高，其预测病死率的正确率达86%。并且依据评分的不同对患者病情的严重度进行分类，便于采取不同的治疗方案，表明apache是一种较好的疾病严重度分类系统。knauswa，draperea，wangerdp，etalapache:aseverityofclassificationsystemjcritcaremed，1985，13(40):818-829,apache评分系统目前在临床中的应用,naved等对icu患者入院后第2天和第7天进行apache评分，结果发现分值为310分的患者出院率较高(达%)，分值为3140分的患者病死率较高(达846%)，认为该评分系统有助于对患者的病情作出分类，随着评分的增加病死率也在增加。navedsa，siddiquis，khanfhapache-scorecorrelationwithmortalityandlengthofstayinanintensivecareunitjjcollphysicianssurgpak，2011，21(1):4-8,apache评分系统目前在临床中的应用,lee等发现具有神经系统疾病的icu患者，在apache评分8.5分时，其再次住院的可能性较大。leehf，linsc，lucl，etal。revisedacutephysiologyandchronichealthevaluationscoreasapredictorofneurosurgeryintensivecareunitreadmission:acase-controlledstudyjjcritcare，2010，25(2):294-299,apache评分系统目前在临床中的应用,钟善全等对546例确诊为急性脑出血患者行apache评分，死亡组的评分高于存活组(25.87.5vs44.1，p0.01)，与急性脑出血的实际病死率呈正相关。钟善全，黄樱，张诗昊apache-评分对急性脑出血病情及预后的评估j广东医学，2008，29(2):304-305,apache评分系统目前在临床中的应用,樊景云等探讨apache系统对重症急性胰腺炎患者预后评估时发现，随apache评分增加，病死率亦随之增加，24hapache评分，10分为临界点时对评估重症急性胰腺炎患者预后效果最佳。认为第3天患者的评分值高低与死亡相关性最高。樊景云，黄宗文，郭佳，等apache评分系统在重症急性胰腺炎预后评估中的应用j世界华人消化杂志，2008，16(7):792-795,apache评分系统目前在临床中的应用,马文晖等在研究apache评分与医院重症监护病房患者感染率的相关性时发现，评分越高感染发生的机会就越高、病死率就越高，特别是apache评分15分的患者为icu医院感染重点防控对象，提示在临床工作中对评分较高的患者要注意预防感染。马文晖，王力红，张京利，等重症监护病房患者apache评分与医院感染相关性研究j中华医院感染学杂志，2010，20(2):183-18613197065390,apache评分系统目前在临床中的应用,唐韵等探讨动态apache评分在内科急诊icu中的预后评估时发现，各病种中以肺部感染患者评分最高，对评分25分的患者，应积极预防感染和增强抢救措施，以降低病死率。随着病情的进展或干预治疗，第48小时内、第72小时内的apache评分值出现了显著差异，提出入icu的患者连续3天予以评分可较准确地预测预后。马文晖，王力红，张京利，等重症监护病房患者apache评分与医院感染相关性研究j中华医院感染学杂志，2010，20(2):183-186,apache评分系统目前在临床中的应用,王春艳等观察20例危重症患者(apache评分16分)的细胞免疫功能，结果是cd4细胞活性apache评分25分患者明显高于apache评分25分的患者，外周血t淋巴细胞cd4细胞活性与apache评分呈负相关，cd4细胞活性降低是危重患者的一个参考指标。此发现也许可以部分地解释评分越高的患者其感染的机会就越高，因为cd4辅助淋巴细胞的活性降低后，患者的细胞免疫功能也降低，所以容易出现感染。王春艳，吴红梅，李坤，等探讨危重症患者免疫功能与apache评分的关系j中华临床医药与护理，2007，12(12):9-10,apache评分系统目前在临床中的应用,王辰等发现危重症患者的血清胆碱酯酶水平与其apache评分的分值呈负相关，血清胆碱酯酶水平越低下，apache评分分值越高，病情越危重，病死率越高，认为血清胆碱酯酶水平是反映危重症病情及评价预后的一项重要参考指标。王辰，朱宇清，曾庆，等危重症患者血清胆碱酯酶水平与a-pache评分相关性j中华医学实践杂志，2006，5(3):248-249,apache评分系统目前在临床中的应用,陈兵等发现血乳酸水平越高，apache评分越高，两者呈正相关。陈兵，张璐危重病患者血乳酸水平与apache评分相关性研究j中国急救医学，2006，26(1):63,apache评分系统目前在临床中的应用,魏红艳等对223例老年危重病患者进行apache评分，观察凝血纤溶指标异常是否与病情严重程度相关。结果发现凝血酶原时间、d-二聚体与apache评分之间呈正相关，抗凝血酶-、蛋白c与apache评分呈负相关。将d-二聚体、蛋白c与apache评分进行联合评分，可以提高病情早期评估及预后预测的灵敏度与特异度，提高预测准确率。魏红艳，胡春林，李欣，等凝血纤溶指标与apache评分联合预测急诊老年危重患者的预后j中国急救医学，2011，30(9):822-825,apache评分系统目前在临床中的应用,王君一等对100例icu慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床资料，比较各apache分值组患者的死亡率，比较各年龄组死亡患者的apache评分。apache10分组死亡率为0，1019分组较20分组明显低，30分组死亡率为100.00%，各年龄死亡患者组的apache评分无明显差异。结论：apache评分可以用来预测icu慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的预后。王君一，杨晓帆，葛良等apache评分对icu慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后评价的应用分析j中国医药导报，2010，26(7):31-32,apache评分系统目前在临床中的应用,张泓等入住急诊重症监护病房的重症肺炎患者进行前瞻性研究，重症肺炎评分、脑钠肽水平等是评估患者需行机械通气治疗以及预测死亡率的易操作且安全可靠的指标。张泓，王楠，周登川等重症肺炎患者评分及脑钠肽水平与预后的关系j临床急诊杂志，2011，8(6):236-237,apache评分系统的局限性,dossett等发现，apache评分系统不适用于外伤患者，因为他们在没有受外伤之前大多数都是年轻、健康的，既往没有病史的患者，对于这些患者更适用于损伤严重度评分或创伤严重度评分。但是对于严重的创伤患者，特别是出现了12项生理指标严重紊乱的情况下，与前两者相比apache评分更适用于评估创伤患者的的病情、预测出院率及病死率。因此，提出因外伤进入icu的患者，根据不同