原发型肺结核ppt课件.ppt

原发型肺结核,primarypulmonarytuberculosis,1,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。,2,病理,病灶部位：多位于在肺胸膜下、肺上叶底部和下叶上部。基本病变：渗出、增殖、坏死。主要特征是上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。,3,病理转归,吸收好转病灶完全吸收、钙化或形成硬结。进展原发病灶扩大，形成空洞；出现支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；肿大淋巴压迫支气管，造成肺不张或肺气肿；出现结核性胸膜炎；恶化血行行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟性结核病。,4,临床表现,（一）最轻者可全无症状，只是在X线检查时才被发现。（二）稍重者表现为结核中毒症状，起病较缓，多见于年长儿。（三）婴幼儿及重症则急性起病，表现为高热，持续23周，后降为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸因难常见。,5,临床表现,（四）高度过敏状态者可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。（五）支气管淋巴结高度肿大可压迫气管，产生压迫症状，如痉挛性咳嗽、哮喘、呼吸因难甚至窒息、声音嘶哑等。（六）体格检查可见浅表淋巴结不同程度肿大，原发灶大者可有叩浊、呼吸音减弱或偶闻干湿罗音。婴儿可有肝大。,6,诊断,必须结合病史、临床表现和相关检查进行综合分析。（一）病史。（二）临床表现。（三）结核菌素试验。,7,诊断,（四）X线检查为诊断肺结核病的主要检查手段，部分病例可借助CT扫描进行诊断。原发综合征由肺部的原发病灶、淋巴结炎和淋巴管炎组成。婴幼儿的原发病灶较大，而年长儿的较小。但目前典型的哑铃状双极影者已少见。,8,支气管淋巴结结核有三种类型：炎症型：表现为肺门影扩大，密度增高，边缘模糊；结节型：肺门区出现圆形或卵圆形致密影，边缘清楚；微小型：特点为肺纹紊乱，肺门形态异常，肺门周围有小结节状及小点片状模糊影。,9,原发综合征,10,肺门淋巴结结核,11,治疗,无明显症状的原发型肺结核采用标准疗法。活动性原发型肺结核常用方案为2HRZ/4HR。,12,急性粟粒性肺结核,Acutemiliarytuberculosisofthelung,13,也称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核。主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。小年龄、患麻疹、百日咳、营养不良、机体免疫力低下时易诱发。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。,14,临床表现,起病急骤，突发高热，呈稽留热或弛张热。常持续数周或数月。伴寒战、盗汗、食欲不振、咳喇、面色苍白、气促和发绀等。肺部出现细湿啰音，可有肝脾及淋巴结肿大。眼底可见脉络膜结核结节。50%左右合伴脑膜炎。,15,诊断,根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大、结核菌素试验阳性。可疑者进行细菌学检查及胸部X线摄片。,16,粟粒性肺结核,17,治疗,一般治疗。抗结核治疗：分为强化治疗阶段和维持治疗阶段。强化阶段：INH、RFP、PZA及SM，疗程为半年。维持治疗：应用INH和RFP，1218个月。短程化疗：3SHRZ/3HRZ/36HR,18,糖皮质激素：严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时应用。泼尼松，12mg/(kg.d)，疗程12个月。,19,结核性脑膜炎,Tuberculousmeningitis,20,一、概述,简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在原发感染后6个月1年内发生。在抗结核药问世以前，死亡率几乎为100%。现在发病率降低，预后也明显改病善，但如果诊断及治疗不当，死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，必须注意早期诊断及合理治疗。,21,二、发病机制,全身性粟粒性结核病的一部分。原发结核形成时，结核菌可经血液进入脑实质，形成小结核瘤，在皮质下或在脑膜形成隐匿的干酪灶，干酪灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中，产生炎症。脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,22,三、临床表现,起病大多较缓。根据临床表现大致可分为三期，即早期、中期（脑膜刺激期）和晚期（昏迷期）。,23,（一）早期,1早期症状为小儿性情改变。以往活泼愉快的孩子变得精神淡漠、懒动、少言、易怒、好哭、睡眠不安或易疲倦、嗜睡。2有结核中毒症状，常有便秘、反复呕吐。3可有头痛。4婴幼儿可表现为高热，开始即出现脑膜刺激征或惊厥。,24,（二）中期（脑膜刺激期）,1头痛、呕吐加重，呕吐可呈喷射性。2可有嗜睡或烦躁不安、惊厥。3脑膜刺激征阳性。4幼婴可表现为前囟膨隆、颅缝裂开。5可出现颅神经障碍，如面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。6脑实质受累，表现为脑膜脑炎。7眼底可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟状结核结节。,25,（三）晚期（昏迷期）,1由意识朦胧、半昏迷进入到完全昏迷。2惊厥频繁发作，可出现角弓反张或去大脑强直。3极度消瘦，呈舟状腹，常有大便秘结。4常出现水、盐代谢紊乱。5晚期可因颅内压明显升高出现脑疝的表现。,26,根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，将结核性脑膜炎分为：浆液型；脑底脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。,27,五、诊断,（一）病史和临床表现凡遇有原发性结核病或粟粒性结核病的病儿出现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。如有不明原因的呕吐、嗜睡、头痛或性情改变时，应问接触史、卡介苗接种史、既往史及急性传染病史等。,28,（二）脑脊液检查,常规生化脑脊液压力增高，外观清或呈毛玻璃状；细胞总数一般为50500109/L，以淋巴细胞为主，但有时细胞数也可超过1000109/L，且以中性粒细胞为主；静置1224小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，用其涂片有时可检出结核菌；糖、氯化物降低，蛋白含量增高。,29,其他检查,结核菌抗原及抗体检测腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：活性增高。淋巴细胞亚群测定：T淋巴细胞比率升高。脑脊液中免疫球蛋白测定：IgG、IgM、IgA均高，以IgG升高为主。结核菌培养：为最可靠的诊断依据。PCR检测特异性DNA片段。,30,（三）X线检查,脑外结核的确定有助于结脑的诊断，但阴性不能否定结脑。,31,（四）脑CT或磁共振（MRI）,基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿、或局灶性脑梗塞。,32,（五）结核菌素试验,阳性有助于诊断。,33,六、鉴别诊断,（一）化脓性脑膜炎婴幼儿结脑易误诊为化脑，而化脑治疗不彻底者易误诊为结脑。化脑病变主要在脑顶部，临床少见脑神经瘫痪。但重要的鉴别点还是要靠脑脊液检查。化脑脑脊液外观混浊，细胞数多在1000109/L以上。以中性粒细胞为主。可查到细菌。治疗不彻底的化脑则应结合病史、临床表现和其他检查综合分析。,34,（二）病毒性脑膜炎,多由肠道病毒所致。发病较急，早期脑膜刺激征明显。脑脊液无色透明，细胞数50200109/L，蛋白轻度升高，糖、氯化物正常。,35,（三）隐球菌脑膜炎,起病更缓，病程更长，多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史。颅内压显著增高，头痛剧烈。常有视力障碍。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低。用墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,36,七、治疗,（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富食物，昏迷者鼻饲。病室要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。,37,（二）抗结核治疗,强化治疗阶段常联用INH、RFP、PZA、及SM，疗程为34个月。巩固治疗阶段用INH、RFP或EMB。总疗程不得少于12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月。可采用9个月短程疗法，即3HRZS/6HR。,38,（三）肾上腺皮质激素,抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征；降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日12mg/kg口服，1个月后减量，疗程812周。,39,（四）鞘内用药,晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为INH和地塞米松，24周为一疗程。对症治疗,40,八、预后与随访,近几年