（法学专业论文）卫生行政法与医疗改革以给付行政理论为视角的考察.pdf

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注：本授权书适用我校授予的所有博士、硕士的学位论文。由作者填写( 一式两份) 签字后交校图书 馆，非公开学位论文须附南开大学研究生申请非公开学位论文审批表。 南开大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下进行研究工作所 取得的研究成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文的研究成果不包 含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的作品的内容。对本论文所 涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 学位论文原创性声明的法律责任由本人承担。 学位论文作者签名：篚龙墨2 0 1 0 年5 月3 0 日 非公开学位论文标注说明 根据南开大学有关规定，非公开学位论文须经指导教师同意、作者本人申 请和相关部门批准方能标注。未经批准的均为公开学位论文，公开学位论文本 说明为空白。 论文题目 申请密级 口限制( 2 年)口秘密( 1 0 年)口机密( 2 0 年) 保密期限 2 0 年月 日至2 0 年月 日 审批表编号批准日期 2 0 年月日 限制2 年( 最长2 年，可少于2 年) 秘密1 0 年( 最长5 年，可少于5 年) 机密2 0 年( 最长1 0 年，可少于l o 年) 摘要 摘要 医疗体制改革关系到国计民生，关系到每个人的切身利益，是目前我国“以 人为本”执政理念的重要体现。建设民生社会，提高人口素质，扩大内需增长， 无不与一个健全、完善、高效的医疗卫生服务体系密切相关。然而在医疗卫生 改革过程中我们可以看到，部门利益冲突，权力关系重叠，“医患 之间的矛盾 无时无刻都在告诉我们医疗体制改革过程的复杂性和艰巨性。把“医改 纳入 到法制化轨道，通过把医疗市场上的各个主体尤其是政府的职能界定清晰，也 许不失为一种良策。 本文正是从卫生行政法的角度来思考我国的医疗体制改革，全文共分为引 言、正文、结尾三个部分。 引言部分主要说明我国医疗体制改革的背景以及面临的问题。 正文部分包括以下几部分： 第一章，给付理论与卫生行政法。卫生行政法是部门行政法的内容之一， 但目前关注、研究的人甚少。作为国家卫生体制建设的一个重要方面，它的地 位无疑是极其重要的。本章就是从卫生行政法的一般概念入手，探讨了卫生行 政法的概念、特征、理论基础以及研究的现实意义。最后分别考察了国外的医 疗模式，以期对我国目前的医疗卫生体制改革有借鉴意义。 第二章，我国医疗卫生体制的构建与改革。本段从医疗卫生体制改革的进 程入手，分析了我国近2 0 年来我国“医改 所取得的成就和面临的问题，从而 得到由于盲目相信市场对卫生资源的配置作用，忽略了政府对卫生产品的基本 保障职能是我国医疗卫生体制改革“不成功 的根本原因。因此，加强政府的 卫生行政职能，强化卫生行政法律保障，是解决“医改 诸多问题的应对良策。 第三章，从给付行政看政府的卫生职能。给付行政理论是政府提供公共卫 生服务的行政法基础。给付行政理论的发展转变了以往人们对国家职能的理解， 使向国民提供基本的“生存照顾 ，成为国家的一项基本义务。本段从各主要国 家的给付行政发展出发，对比目前我国的医疗救助制度，探讨了在给付行政理 论下政府的职能转变问题，这也是医疗体制改革的重要方面。 第四章，医疗卫生领域政府职能分析。强化政府职能，强调医疗卫生产品 的公益性，是此次“医改的最大亮点。本段从行政法的角度，探讨政府在此 摘要 次医疗卫生体制改革中应承担的角色转换，对政府从哪几方面强化职能作了简 要分析。 第五章，医疗卫生体制改革的卫生行政法保障。把“医改 纳入到法制化 轨道，把各项基本医疗制度通过立法固定下来，建立一部包括卫生行政法在内 的，规范整个医疗卫生系统方方面面的医事法，方能确保我国医疗卫生领域 走向法治化进程。 结尾部分是对文章的主旨进行概括，提出本文的主旨，以及对卫生体制改 革的建议。 关键词：卫生行政法医疗体制改革政府职能法律保障 i l a b s t r a c t a b s t r a c t t h er e f o r m a t i o no fh e a l t hc a r es y s t e mi si m p o r t a n tt ot h ew e l l - b e i n gt oe v e r y o n e a n di ti sa l s ot h em a n i f e s t a t i o no fp e o p l eo r i e n t e d ，w h i c hi so u rr u l i n gi d e a w h a t s m o r e ，t oe s t a b l i s ht h es o c i e t yo fi m p r o v i n gp e o p l e sl i v eh o o d ，t oe n l a r g et h e d o m e s t i cd e m a n da n dt oi m p r o v et h ep o p u l a t i o nq u a l i t i e sa r ec l o s e dt oas o u n d e f f i c i e n th e a l t hc a r es y s t e m h o w e v e r , w ea r ef l o o d e dw i t ht h ec o n f l i c t so f d e p a r t m e n t s ，t h eo v e r l a po fp o w e r sa n da l lt h o s er e m i n du so ft h ec o m p l e x i t i e sa n d d i f f i c u l t i e so fr e f o r m i n gt h es y s t e m t os t e e rt h er e f o r mt ot h el e g i s l a t i v em e a n sa n d m a k eac l e a rc u to ft h er e s p e c t i v er e s p o n s i b i l i t i e so fs u b j e c t i v ei n v o l v e di ni ti sa 9 0 0 d w a y t h i sp a p e ri n c l u d e st h r e ep a r t sw i t ht h ep e r s p e c t i v eo fl a wo fa d m i n i s t r a t i o no f h e a l t h t h ei n t r o d u c t i o ng i v e sar o u g hi d e ao f t h eb a c k g r o u n di n f o r m a t i o na n d p r o b l e m so f t h er e f o r mo fh e a l t hc a r es y s t e m t h eb o d yi n c l u d e st h ef o l l o w i n g s ： c h a p t e ro n e ：t h eh e a l t ha d m i n i s t r a t i v el a wb e l o n g st ot h eg e n e r a la d m i n i s t r a t i v e l a wb u ti n v i t e saf e wr e s e a r c h e s a si t sk n o w nt ou st h a ti tp l a y sa ni m p o r t a n tr o l ei n t h en a t i o nh e a l t hs y s t e m t h i sc h a p t e rb e g i n sw i t ht h ed e f m i t i o n ，f e a t u r e s ，t h e o r e t i c a l r e s e a r c h e sa n dc o n t r i b u t i o n si nr e a ll i f ea n de n d s 、7 i r i mt h ea n a l y s i so ff o r e i g nm o d e l s i no r d e rt ol e a r ns o m e t h i n gf r o mt h e m c h a p t e rt w o ：t h es t r u c t u r ea n dr e f o r mo fo u rc o u n t r y sh e a l t hc a r es y s t e m t h e a u t h o rt r i e st ou n r a v e lt h ec r u xo ft h ef a i l u r eo fr e f o r mb ya n a l y z i n gt h ep a s t2 0 y e a r s i i i a b s t r a c t d a t ao ft h ea c h i e v e m e n t sa n d p r o b l e m sw eh a v eg o th a df a c e d t h ec r u xl i e si nt h e b l i n dc o n f i d e n c ei nt h ea u t o m a t i cf u n c t i o no fm a r k e ta n dt h ei g n o r a n c eo ft h e a d m i n i s t r a t i v er e g u l a t i o n s t h e r e f o r e ，t oe n h a n c et h ea d m i n i s t r a t i v er e g u l a t i o na n d t h ei m p l e m e n to fl a wi st h eg o o dw a yt oa d d r e s st h ep r o b l e m s c h a p t e rt h r e e ：p a i da d m i n i s t r a t i v et h e o r yl a y st h ef o u n d a t i o nf o rt h ep u b l i ch e a l t h s e r v i c e a n di t sd e v e l o p m e n ta l t e r sp e o p l e su n d e r s t a n d i n go ft h ef u n c t i o no ft h es t a t e a n dt ot a k ec a r eo fi t sp e o p l ei st h eo b l i g a t i o no ft h es t a t e t h i sc h a p t e ri st od i s c u s s t h es h i f to fg o v e r n m e n tf u n c t i o nu n d e rt h ef r a m e w o r ko fp a i da d m i n i s t r a t i v et h e o r y b yc o m p a r i n g0 1 1 1 c o u n t r y sa i ds y s t e mw h i c hi sa l s oa ni m p o r t a n tp a r to ft h er e f o r m c h a p t e rf o u r ：t h ea n a l y s i so fg o v e r n m e n tf u n c t i o n so fh e a l t hc a r e t h ee y e - c a t c h i n g p o i n t si nt h er e f o r ma r et h ee m p h a s i so nt h eg o v e r n m e n tf u n c t i o na n dt h ep u b l i c b e n e f i t s t h i sc h a p t e ri st op r o b ei n t ot h er o l e s h i f t so fg o v e r n m e n tf u n c t i o na n dp u t f o r w a r dm e a s u r e st h a tt h eg o v e r n m e n ts h o u l dt a k et ot a c k l ep r o b l e m s c h a p t e rf i v e ：t h eg u a r a n t e eo ft h eh e a l t ha d m i n i s t r a t i v el a wo fh e a l t hs y s t e m r e f o r m t h eo n l yw a yt op u tt h eh e a l t hc a r eu n d e rt h ec o v e ro fl e g i s l a t i v ep r o c e s si st o e s t a b l i s ha n di m p l e m e n tac o m p r e h e n s i v el a w - m e d i c a l t h ee n do ft h ea r t i c l ei st os u m m a r i z ea n dp u tf o r w a r dt h et h e m eo ft h i sa r t i c l e ，a s w e l la sh e a l t hs y s t e mr e f o r mp r o p o s a l s k e yw o r d s ：h e a l t ha n da d m i n i s t r a t i v el a w h e a l t hc a r er e f o r mg o v e r n m e n t f u n c t i o n s l e g a lg u a r a n t e e i v 目录 目录 目录y 引言1 第一章给付理论与卫生行政法3 第一节卫生行政法概要3 1 1 1 卫生行政、卫生行政法的概念3 1 1 2 卫生行政法调整的范围3 第二节给付行政理论与卫生行政法4 第三节国外医疗卫生体制改革对中国的借鉴7 第二章我国医疗卫生体制的构建与改革1 0 第一节我国医疗卫生体制改革回顾1 0 第二节医疗卫生体制改革所取得成就1 2 第三节医疗卫生体制改革面临的问题1 2 2 3 1 市场化问题1 2 2 3 2 公平性问题1 4 第三章从给付行政的视角看政府的卫生职能1 5 第一节各国给付行政的发展1 5 第二节给付行政与政府卫生职能2 0 第四章医疗卫生领域中政府职能分析2 2 第一节保障基本医疗服务职能2 2 第二节卫生筹资市场的政府职能2 4 第三节强化医疗卫生领域的监管2 6 v 目录 4 3 1 建立一个完善的、运行良好的卫生要素市场2 6 4 3 2 加强监管，保障卫生市场的良性运转2 6 4 3 3 建立健全完善的卫生服务市场体系2 6 第五章医疗卫生体制改革的卫生行政法保障2 8 第一节目前我国医疗卫生领域的法制现状2 8 5 i 1 卫生行政法立法存在缺陷2 8 5 i 2 实施机制不健全，缺乏有效的监督2 9 5 i 3 政府在公共卫生服务领域的角色缺失2 9 第二节健全卫生法律法规，保障“医改 的顺利进行2 9 结论3 1 参考文献3 2 致谢3 4 个人简介4 3 v i 引言 引言 健康是人类社会孜孜以求的，也是人类社会永恒的命题。公民的健康保护 是一个国家的重要任务之一。许多国家在宪法中明确规定了国家负有保障人民 健康的义务。二战后，健康权作为一项基本人权日渐被世界各国所重视，纷纷 以立法的形式加以确定，并且随着经济的发展，人民赋予了健康更丰富的内涵。 在现代社会，健康不仅只是公民自己的事，而且也是国家层面所关注的，它涉 及到基本人权的实现、国民人口素质的提高、人力资本优势等。如果说一个国 家的核心竞争力是它的“人 ，那么这个“人”的核心竞争力就是他的健康水平 了。根据世界卫生组织给健康的定义：健康是身体、精神和社会福利的完善， 而不仅仅是没有疾病和虚弱，我们可以看到，健康是一个人的智力资本得以充 分表达的前提，而健康的实现需要靠健全和完善的医疗卫生体制予以保障。因 此，医疗卫生体制改革之所以引起人们的热切关注，均源于健康是人们的第一 需要。 我国的医疗卫生体制改革几乎是经济体制改革在医疗卫生领域内的翻版， 在这个期间内进行的医院改革，也几乎是复制国有企业改革的方法。然而，经 济领域改革的经验看来并不能适用于医疗卫生领域，近几年来人们对“看病难， 看病贵 问题的呼声似乎印证了这一点。2 0 0 3 年的s a r s 事件引起了人们对公共 卫生领域的关注，随后，2 0 0 5 年8 月9 日至1 1 日，据中国青年报社会新闻调查 中心所做的一项民意调查显示，9 0 9 6 的群众对当前医疗卫生领域的现状不满，人 们反映的主要问题就是“看病难，看病贵。1 然而真正引起人们对这场改革争论 的，源于2 0 0 5 年发改委发布的医疗卫生体制改革调研报告对中国医疗卫生体 制改革的评价与建议，该报告明确指出“中国的医疗卫生体制改革基本上是不 成功的。随后而来的就是全民关于医疗卫生体制改革的大讨论，经过各方观点 的激荡，医疗卫生领域的深层次问题也逐渐暴露，主要归因于以下几点：医疗 卫生过度市场化、医疗领域公平性的缺失、医疗卫生资源配置不合理、医疗保 障体制不完善等等，归根结底，其核心的一点就是，政府责任缺失。一旦缺乏 1 新华网：调查称九成公众不满近十年来医疗卫生体制变化， l 】t t p n c w s 】d n h u a n c t c o m n c w s c e n t e r 2 0 0 5 - o s 2 2 c o n t e n t 3 3 8 5 8 9 5 h a r t l 引言 有效的行政，政府职能就不能充分发挥，其行政目标就不能实现，人民的福利 就无法保障。因此，我们需要一部完善的卫生行政法，界定政府行为界限，督 促政府切实履行职能，以保障我们的医疗卫生体制改革能够顺利推进。 2 第一章给付理论与卫生行政法 第一章给付理论与卫生行政法 第一节卫生行政法概要 1 1 1 卫生行政、卫生行政法的概念 卫生，由于中西方文化的差异，对其理解也颇有不同。汉语中它指的是养 生护体，使有病的躯体的到恢复，使没病的躯体取得保健。英语中的卫生含有 卫生学、卫生术的意思，更倾向将卫生作为一门专业来对待。卫生行政是卫生 行政管理机构所实施的与卫生有关的活动的总和。卫生一般包括个人卫生和公 共卫生，卫生行政就是针对公共卫生的一种行政活动。卫生行政法则是规范卫 生行政的法律规范的总称。另外，各个国家根据本国实际都选择了不同的卫生 模式，比如市场为主导的模式，以美国为代表，社会福利模式，以德国为代表。 1 1 2 卫生行政法调整的范围 由于卫生事务涉及到与健康相关的方方面面，因此卫生行政法的调整范围 也是极其广泛的。从关注行政权研究的不同角度，我们可以将行政法分为一般 行政法和具体行政法。卫生行政法当然符合行政法研究的一般规律，因此笔者 将卫生行政法分为一般卫生行政法和具体卫生行政法。一般卫生行政法主要指 卫生行政法总论，是关于卫生行政主体、行为、程序、救济等不同阶段的论述， 它主要包括卫生行政组织法、卫生行政行为法、卫生行政程序法、卫生行政救 济法，其中卫生行政救济法又包括卫生行政复议法、卫生行政诉讼法和卫生行 政赔偿法等。具体卫生行政法主要指卫生行政法分论，主要包括食品卫生法、 药品卫生法、医师执业法、传染病防治法、突发公共卫生应急法等。下文将对 卫生行政法总论和分论进行具体内容进行论述。 卫生行政法总论主要包括( 1 ) 卫生行政组织法。主要是指卫生行政主体范 围及各类主体的相应职权，卫生行政机关的设置、变更、裁撤，卫生行政被授 权机关资格，卫生行政受托人资格，卫生行政权管辖范围，卫生行政公务员的 3 第一章给付理论与卫生行政法 考核任用及权利义务。( 2 ) 卫生行政行为法。主要指卫生行政行为的法律原则， 卫生行政行为的分类，卫生行政事实行为的种类及法律地位等等。( 3 ) 卫生行 政程序法。主要是卫生行政程序的形式及实施要件，卫生行政程序的流程等。( 4 ) 卫生行政救济法。主要指卫生行政复议法和卫生行政诉讼法。 根据法律规制对象的不同，可以将卫生行政法各论分为以下三个类别：( 1 ) 以特定人为规制对象的卫生行政法。主要包括与医师执业有关的法律规范，药 剂师执业法律规范，护理人员执业法律规范等。( 2 ) 以特定物为规制对象的卫 生行政法。主要有食品卫生法律规范，药品管理法律规范，医疗器械法律规范， 化妆品卫生管理制度，中医药管理法律制度，血液及血液制品管理法律制度， 医疗机构管理法律制度，等等。( 3 ) 以特定事为规制对象的法律制度。主要有 人口与计划生育法律制度，公共卫生场所管理法律制度，突发公共卫生事件管 理法律制度，传染病防治法律制度，医疗事故处理法律制度等。 卫生行政法总论和分论之间相互联系，相辅相成，是构成卫生行政法必不 可少的整体。健全的卫生行政法对我国医改的顺利推进是必不可少的，因为这 样可以从制度上可以给我们一个总揽全局的认识，从纷繁复杂的利益关系中超 脱出来，找到切入口，用法律的刚性，切实保障“医改的顺利推进。 第二节给付行政理论与卫生行政法 “给付行政 从广义上来理解就是国家通过受益性活动来积极的提高、增 进国民福利的公行政活动，主要指社会保障行政、供给行政和资助行政，它主 要是通过社会保险、社会救助、兴办公共事业、普及文化知识、提供职业培训 等方式提高国民素质和国民福利待遇。“给付行政”最早是由德国学者夫斯多 夫在作为给付主体的行政( 1 9 3 8 年) 中提出，一并提出的还有“生存照顾 概念。2 0 世纪3 0 年代后，伴随着“行政国家 的出现和国家职能的重大转变， 给付行政理论得到了很大的发展，对现代国家福利建设发挥着越来越重要的影 响力。 与给付行政相对应的是秩序行政，这是以行政所要达到的目的为着眼点所进 行的分类。2 通常我们所说的行政类型主要是指秩序行政，这类行政的目的主要 在于维护社会秩序、国家安全及排除公民对社会的危害。行政主体采取的行政 2 陈新民：中国行政法学原理，中国政法大学出版社2 0 0 2 年版，第2 7 页。 4 第一章给付理论与卫生行政法 方式主要是限制公民自由权利行使的手段，也就是通过高权行政，来限制、干 涉公民基本权利。在现实生活中表现为警察限制公民自由权利的裁决、税务机 关的课税涉及财产权利、财经机关对公民商业行为的限制等，故这种行政方式 在理论界也称之为干涉行政。秩序行政是古典行政法的核心，也是德国行政法 产生时的主要行政行为类型。学者一般认为，在奥托迈耶创立行政行为的法 律保留原则时，其行政行为的类型主要是针对干涉行政行为来讲的。3 德国行政 法产生于法治观点得到普遍承认的时代。秩序行政概念的出现同时反映了自由 法治国家时代的行政法概念。法治国家概念的兴起是人类法治文明高度发展的 表现。而在自由法治国家时代，人们基于专制国家历史的经验，通过严密的立 法技术，制订了宪法和法律，来规范国家权力、行政权力、司法权力的行使范 围，以保障公民权力不受非法干涉。此外，这种自由法治国家概念的形成还有 经济背景。1 9 世纪正是欧洲各国工业化大力发展的时代，科学迅猛发展，工商 业的发展给国家带来了充足的税收，工业的振兴又需要民间资本的投入，因此， 社会财富汇集于民间，国力藏于民间，国家在这一时期内实行自由放任的经济 政策。在此思潮的影响下，公民普遍的要求更少的干涉经济的运行，要求国家 最少的干涉，国家的任务除了税收和维持社会治安外没有其他。在这一时期， 国家的任务是有限的，此乃“夜警”国家的特色。公民在这一时期有最大的自 由，可以自由的支配自己的财产。 在奉行自由竞争、自由生存的自由法治国家时代，由于国家的自由放任政策， 社会呈现畸形发展。社会财富日益分配不均，社会的不公平，不正义现行日益 严重，各种社会问题层出不穷。自由法治国家的政策虽有利于工商业的迅猛发 展，却带来了社会阶级的对立。而面对此现实，国家还是奉行不干涉政策，行 政权没有积极的作为，官僚化极为严重，行政权的极度萎缩无力是当年倡导自 由法治国观念者没有想到的。自由法治主义随着1 9 1 8 年第一次世界大战爆发而 全面崩溃。战后重建时期，在工商业发展不济，自由法治国家理念出现种种弊 端的情况下，一个带有温和社会主义色彩，且旨在照顾中下阶层的思潮于是产 生。这种观念认为国家应该振兴经济，增加就业机会，国家的任务是服务于大 多数公民。这才符合平等的天赋人权，也符合人道主义精神。于是给付行政的 概念便应运而生了。给付行政在我国台湾地区也被称为“服务行政，4 给付行政 3 参见何意志在给奥托迈耶行政法中文版作序时所阐述的观点。 4 我国台湾学者陈新民认为应翻译成“服务行政”，参见陈新民：公法学札记，中国政法大学出版社2 0 0 1 5 第一章给付理论与卫生行政法 理论始于副斯托霍夫，他将现代行政作为关于维持秩序行政和形成性行政的二 元构造的概念来把握。其还将公行政分为侵害行政和给付行政两大类，认为给 付行政是服务于生活考虑的活动。这里的生活考虑，是指不得不过现代集团生 活的人，给付，提供其为维持日常生活所不可欠缺的生活物质或者生活服务的 活动。5 副斯托霍夫称之为“生存照顾 ，即使一个人掌握了相当程度的生活空间， 亦不免有取用于社会的必要性。根据我国台湾地区学者陈新民的观点，福氏提 出的服务行政的观点，标志着现代国家行政任务的重心已开始转移，同时开启 德国行政法学界重视“服务行政之门。福氏在论证为什么生存照顾乃现代行 政之任务时指出6 ，在自由法治国家时代，行政法学的出发点乃保障自由权利与 财产，而现代国家对公民之自由权利与财产的保护的重要性日益降低，而这又 成为现代行政法学者研究行政法的起点。他举例指出，随着人口的增长，城市 化进程的加快，人们与生活资料逐渐相隔离，进而人们于所掌握的生活空间内 获得生存之保障的概率逐渐降低。其认为，“劳工为了适当工资之抗争，来获得 一个取之可能性，由此发展历史可以看出，“个人生存负责 制度早已无法实 行，个人欲得到保障其生存之可能性，唯有靠社会团体之力量，也就是国家的 力量。魏玛宪法之社会宪章表明了福氏的理论。 另外，德国学者彼得巴杜拉教授也认为，国家认为由自由法治国家转向社 会法治国家的方向时，行政法的方法论及概念发生了变化。其认为在自由法治 国家，国家注重保护人民的自由，财产权利，主要行政方式是干涉行政，而此 时的行政法学成为只专注法律形式、内容空洞的高权行政研究。但同时，在社 会法治国家时代，国家关注的对象不再仅仅是个人财产，而是以个人劳动为着 眼的社会，随之行政法使行政与个人或团体之间产生了一种指导与服务性的法 律关系，来保障个人的福祉。同时他提出在社会法治国家，行政必须提供满足 个人生活所需的引导及服务行为。在这里，巴杜拉教授也提出了行政的发展趋 势，即为社会或个人提供积极的服务，而不仅仅是高权行政、干涉行政。 德国在第二次世界大战后的制定的基本法上确定了社会福利国家的国体。 这一特征起源于路德教派的新教伦理。他要求人民必须忠于国王，而国王必须 保证人民的基本福利。在1 9 世纪后期，德国首创了社会保障法，此后为疾病、 年版，第4 6 页。 5 杨建顺：日本行政法通论，中国法制出版社1 9 9 8 年版，第3 2 7 页。 6 陈新民：公法学札记，中国政法火学出版社2 0 0 1 年版，第4 8 页以下。 6 第一章给付理论与卫生行政法 事故、实业、退休等提供了多挣保障。与此一脉相承，德国基本法尝试为 社会福利与公正提供切实的保障。正是基于此，基本法在保护公民基本权利 的同时，也规定了财产权利行使的限制，即“财产权利的行使应有利于社会公 共利益 。另外，基本法给予了婚姻与家庭以特殊的地位，并规定了国家有 义务保护母亲和儿童的权利。当然，像这样强调国家对社会和个人所负的责任 的条款还有很多，特别是基本权利条款。从这些变化我们可以看到，从自由法 治国家时代向社会法治国家时代迈进，国家已不再是一个消极的守夜人角色， 行政也不再仅仅是干涉行政而已，行政方式的多样化取代了单一化。在建设社 会法治国家的进程中，国家与人民的关系得到了从新定位。 给付行政即是造福于人民为目的、具有形成性的授权行为，故原则上可以 以公权力行使的方式进行，也可以以国库行政的方式进行。总之对于给付行政 的实施方式，行政机关享有较大的选择自由，除了上述两种方式外，还有和当 事人签订契约，采用行政指导的方式进行。至于给付行政的种种方式是否也受 到法律保留原则的限制，学术界还存在不同的看法。 总之，给付行政的膨胀，“行政国家的兴起，都对政府提供公共服务提出 了更高的挑战。公共卫生作为公共服务的重要内容，理应引起卫生行政法学研 究的重视。 第三节国外医疗卫生体制改革对中国的借鉴 医疗体制改革很显然是一项世界难题，无论是中国目前正在推进的“新医改 方案，还是美国试图修正以前的医疗体制模式，准备向福利国家过渡，均说明 医疗体制改革问题的棘手性。另外，由于各个国家的经济、文化、传统等都有 很大的差距，为医疗体制改革的相互借鉴设置了不少障碍。因此我们对此应该 有理性的分析和看待。但有一点各国的发展经验都表明，在教育和医疗领域， 市场化导向是不可行的。在这两个领域，市场的资源配置作用并不能充分表达 出来，或者说，表达的结果往往和人们的期望相去甚远。正是基于这两个领域 的特殊性，尤其要强调政府的作用。因此，强化政府在这两个领域的职能作用， 以为世界各国达成共识。进入2 0 世纪以来，人们的权利意识高涨，已经不再满 足于政府仅仅提供一些力所能及的基本医疗服务，人们要求更广泛的权利救济、 更全面的医疗保障、更人性化的政府关怀，随着民众对政府要求的不断提高， 7 第一章给付理论与卫生行政法 政府自身也在不断地改进。政府也逐渐意识到国与国的竞争，综合国力的竞争， 归根结底是人才的竞争，人口素质的竞争。因此，各国都在不遗余力的改进自 身的医疗体制。并且把这种高素质的国民看成是一种国家责任。中国也在经历 着这个过程，以前中国的行政权是万能的，现在也在逐渐向多元化方向发展。 2 0 世纪末的以市场化为导向的医疗体制改革，被实践证明是错误的，因此，在 这次新的“医改 方案中，再次强化了国家责任。 另外，虽然医疗体制改革，各国情况差异很大，但也积累了很多有益的经验， 值得借鉴。首先，国外医疗卫生体制改革的起始时间较长，也经历了很多曲折 的发展，其中有很多有益的经验值得借鉴，也有很多失败的教训。其次，在全 球一体化背景下，各国的经济、文化、政治等各方面都不可能独善其身，都会 逐渐融入到一体化进程中。中国的改革过程也要融入世界，目前，医疗卫生体 制改革正在引起世界的关注，此时的中国如果能够放眼看世界，也是具有积极 意义的。 目前世界上的医疗卫生模式，根据侧重点不同，可以分为以美国为代表的， 以市场为主导的模式，和以西欧为代表的福利国家模式。美国的医疗卫生模式 是典型的市场化为导向的，美国政府只负责没有能力购买基本医疗服务的人群， 比如一些老、弱、病、残者。这种模式最典型的特征就是，高效，而且能最大 程度上满足不同层次的人们对卫生服务的需求。但这种模式也有一个致命的弱 点，那就是医疗费用越来越高，以至于很多人难以承受，近年来，自从奥巴马 上台执政以后，又有转向社会福利型医疗体制的方向。 以政府为主导模式的国家主要以英国和加拿大为代表。英国实行的是全民免 费医疗保障制度，这种医疗模式被广泛称道，不仅在于它以较低的成本实现了 全民医保，而且它将政府的宏观调控和市场灵活性结合起来。满足了不同层次 的人群的医疗服务需求。 合理借鉴这两种医疗卫生模式，结合中国的实际，我们发现中国应采取政 府为主导的医疗模式。经济体制改革的最终目标就是要实现人的全面发展，社 会的医疗卫生事业的进步情况也反映了一个国家的综合文明程度。从目前的情 况来看，我国的医疗卫生费用占据g d p 的5 4 ，但只覆盖了不到2 0 的人口， 相对于我国香港、台湾地区5 的g d p ，却承担起了全民医保的费用而言，很明 显，我国的医疗卫生保障体系是低效的。另外我国医院就诊患者中自费的比例 相当高，还有很多人没有任何医疗保障，这无疑对我国的医疗卫生领域改革提 8 第一章给付理论与卫生行政法 出了一个巨大的挑战。除了市场化问题导致的结果外，医疗公平性问题在我国 也极为突出。正是由于没有完善的医疗保障体系，很多人看病完全根据自己的 经济能力，而不是疾病本身是否严重。这种状况压抑了很多经济能力有限的人 的卫生服务需求。没有提供一个最基本的医疗服务保障，这也是政府的职能缺 位。 9 第二章我国医疗卫生体制的构建与改革 第二章我国医疗卫生体制的构建与改革 关于我国医疗卫生体制改革的历史变迁，基本上是按照政府计划主导 市场主导再政府主导这个历史变迁进行的。按照唯物辩证法的一般规律， 最后的这个“再政府主导 实质上是对前两次认识的深化，是对政府计划和市 场主导的扬弃。在了解我国医疗卫生体制的构建与改革之前，需要对历次“医 改 的具体变迁过程已做过较为系统的阐述。 第一节我国医疗卫生体制改革回顾 卫生行政法的发展离不开中国目前的现实环境，尤其是当前众说纷纭的医 疗体制改革。 从某种程度上说我国的卫生体制改革之所以没有取得人民满意的效果，一 个很重要的原因就是卫生行政法律制度不够健全，已建立起来的法律也没有得 到很好的执行。卫生领域单靠政策的调整，而政策又在不断地变化，导致整个 医疗卫生事业在朝令夕改，无所适从的探索中前行。下文就对我国医疗卫生体 制改革的进程做一个简要的回顾，以期发现问题的根源。 中国的医疗卫生体制改革是和经济体制改革同步的。从1 9 7 9 年到现在，已 经经过了3 0 多年。这三十多年来，我国经济面貌发生了巨大变化，人民生活水 平有了质的提升，但近年来，教育和医疗问题人民反应一直很强烈。对这两个 领域的问题我们无法用深刻的道理去回答我们的改革是否成功，但它再一次提 醒我们一定要认清根源，慎重对待。从卫生部的一位司长表态，市场化并非“医 改方向，到国务院发展研究报告“医改 基本不成功，再到2 0 0 9 年底新的“医 改 方案的出台，“医改 方案的快速多变，一时间成为舆论的焦点。经过近几 年的全民大讨论，人们对现行的医疗卫生体制的病因看的越来越清楚，那就是， 政府行政给付责任缺失，导致医疗卫生领域过度市场化。 中国的医疗卫生体制改革主要分三个阶段，第一个阶段是从1 9 8 5 年到2 0 0 3 年的“非典 事件，第二个阶段是从2 0 0 3 年到2 0 0 9 年的全民大讨论阶段，这 也是对我国现行的医疗卫生体制进行反思的阶段，第三个阶段是以新的“医改 l o 第二章我国医疗卫生体制的构建与改革 方案出台为标志的，也可以说是第二阶段反思的结果。早在十一届三中全会后， 在全国改革开放的大背景下，中国的医疗卫生领域也不可避免的卷入这场经济 体制改革。这不单是因为要配合整个经济体制改革的需要，而确实在长期的计 划经济体制下，我国的医疗卫生体制已经显现了种种弊端。启动中国医改的第 一句话发表于1 9 7 9 年元旦，时任卫生部长钱新忠在接受新华记者采访时提出， “卫生部门也要按规律办事，要“用经济手段管理卫生事业。随后，卫生部 等三部委联合发布了关于加强医院经济管理试点工作的通知。1 9 8 4 年8 月， 卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告，其中提出，“必须进 行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔卫生事业发展的路子，把卫生 工作搞好”。这时的医疗卫生体制改革，正如一位老干部所言：“正式启动的医 改，核心是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。1 9 9 2 年国务院下发了关于深化卫生改革的几点意见，其核心内容就是市场化的改 革方向。这个时期的体制改革有如下几个特征：在供给层面，公立医疗机构乃 至公共卫生机构在内的所有医疗机构，都已经成为独立经济核算，具有独立经 营意识的利益主体。对进入医疗领域的各种资本不再加以限制，基本上取决于 市场的需求情况。医疗机构的管理也完全按照企业的竞争激励机制，医疗服务 价格也完全通过竞争来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越演变成私 人消费品。医疗服务开始向大中城市集中，向沿海发达地区集中，计划经济时 期建立的基层卫生服务网基本瘫痪。乡镇卫生院由于缺乏资金，卫生人力资源 短缺，已经不能承担起农村的基本卫生服务，广大农村地区再一次回到缺医少 药的时代。这个时期的医疗卫生服务需求能否被满足，以及满足的程度，基本 上取决于个人和家庭的经济力量。 2 0 0 3 年“非典”席卷中国，在整个应对过程中，曝露出中国公共卫生防控 体系的漏洞。中国政府在这种情况下，开始重新反思中国的公共卫生体制，重 新检讨中国的整个公共卫生事业。随后国务院发展研究中心对医疗体制改革的 一份研究报告称中国的“医改 基本不成功，基本否定了“市场化 “商品化 的“医改 方向，同时这份报告也引起了全国人民关于医疗体制改革方向的大 讨论。 2 0 0 6 年9 月，我国成立了有1 1 个有关部委组成的“医改”协调小组，经过 两年多的运作，2 0 0 8 年1 0 月，以“四梁八柱 为主体的关于深化医疗卫生体 制改革的意见( 征求意见稿) 开始在网络上征求意见。该方案于2 0 0 9 年1 月 第二章我国医疗卫生体制的构建与改革 2 1 日，在温家宝主持的国务院常务会议上获得通过。该方案最大的特点就在于 将医疗卫生事业定性为公益性事业，强化了政府职责，很明显，该方案是对改 革开放以来，我国医疗卫生事业市场化走向深刻反思的结果。 第二节医疗卫生体制改革所取得成就 虽然国务院发改委的报告从总体上否定了改革开放以来我国的医疗体制改 革，但不可否认的是，市场化为导向的“医改 ，确实也为我国的医疗服务体系 带来了积极的变化。表现在以下几方面：市场机制的引入，使得大量社会资本 投入到医疗服务领域，医疗服务的整体规模和质量都有明显的提高。医院的硬 件设施改善明显，现代化的医疗设备得以普遍应用，有助