重大手术（包括急症情况下）报告审批管理的制度与流程.doc

重大手术（包括急症情况下）报告审批管理的制度与流程1.为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上类型（新开展的四类手术）、疑难手术、致残手术。（一） 依据手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容：分析病情、明确病情、制定治疗方案及手术方方案等。（二） 手术前讨论记载在“专科术前讨论”的病程记录，由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，由经治医师或住院医师记录，经上级医师审阅签字。讨论决定手术方案，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定具体的抢救措施。（三） 术前讨论后，必须填写，一式两份，科主任签字后报医务部审批。审批后一份存于病历，一份存医务部。（四） 遇抢救生命的重大手术时，手术医师上报科主任，经医务部批准后执行，术后及时补办相关手续。（五）2.重大手术审批流程：1.重大手术由手术科室填写重大手术审批单并科主任签字后上报医务处。 2.医务处审核同意后报分管院长审核。 3.分管院长审核同意后，医务处备案后手术科室才能实施手术。 4、医务处或分管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会和/或医学伦理委员会审核。 5.传染病患者的手术上报医务处，并依据传染病管理的法律、法规实行。 6、新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。 7、涉及二、三类医疗技术项目的手术上报医务处，由医务处依照有关规定上报卫生行政部门审核。3.有明确需要报告审批的手术目录：手术是治疗某些疾病的非常重要手段，也是直接关系着病人安危的重要因素。因此各级手术必须在各级医师职权范围审批与实施，凡四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定重大探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、科主任认为要审批的手术，均属审批范围。特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者知名社会人士等。2、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术。3、各种诊断不明的重大探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等。4、麻醉风险大的手术。5、可能导致毁容或致残的手术。6、高龄患者伴慢性疾病，需多学科支持的手术。7、手术操作复杂，预知预后不良或危险性很大的手术。8、器官移植手术。4、查看职能部门的检查记录、分析、评价材料，并对整改情况有所反馈：医务科检查记录：有一名叫REDON的患者，考虑到该患者为外籍留学生，医务科查看了该病人的审批记录，分析认为应该详细留下患者的术前资料，避免不必要的医患纠纷发生，认为要把这位患者的基本信息在医院外事办登记，并完善患者术前体查录像及患侧肢体肌电图，以为患者手术指征留下证据。根据医务科的意见，积极完善术前录像及患侧肢体肌电图，并手术后完善术后体查录像。5、查看职能部门的检查记录，参加科室重大讨论记录本2012年06月07日术前讨论 手术方式：双下肢截肢术 患者 常光辉 住院号 3298572012年02月10日术前讨论 手术方式：L4/5椎间盘突出开窗髓核摘除术 患者 吴平英 住院号337442 2013年01月05日术前讨论 手术方式：T12椎管内肿瘤病灶清除+椎管减压+