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颅脑损伤,北京急救某某分中心相见时难,1,概述,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战时都是一类极为常见的损伤性疾病。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,2,颅脑损伤的原因,颅脑损伤最常见的原因是车祸，约占一半左右。其它：各种事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。,3,发生机理,4,加速性损伤,加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,5,减速性损伤,减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,6,挤压性损伤,挤压性损伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤，如婴儿的产伤引起颅内出血。,7,挥鞭样损伤,挥鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,8,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。,9,胸部挤压伤,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,10,颅脑损伤的分类（一）,(1)按解剖部位层次：头皮、颅骨、脑、各类血肿。(2)是否与外界相通：闭合性和开放性(3)损伤的先后因果：原发性包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤；继发性包括血肿、水肿。(4)按累及范围分类：局灶性包括脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性包括弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤,11,原发伤和继发伤,12,颅脑损伤的分类（二）按伤情,轻型：（脑震荡伴有或无颅骨骨折）昏迷0-30分钟；头昏、头痛等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）昏迷12小时；可能神经系统阳性体征；T、P、R、BP轻度改变。重型：（颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,13,Glasgow昏迷计分法,14,颅脑损伤的分类（三）按昏迷,Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30min内；中型：9-12分，伤后昏迷在30min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷；特重型：3-5分。,15,第一节：头皮损伤头皮解剖,表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层,16,头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,17,皮下血肿示意图,18,一、头皮血肿,19,头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺或抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,20,二、头皮裂伤,按形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤,21,头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。,22,三、头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,23,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,24,第二节：颅骨骨折,按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折；按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。,25,颅骨骨折图示,26,颅骨骨折分类（图示）,27,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,28,颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,29,颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。,30,颅中窝骨折示意图,31,颅中窝骨折,骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,32,颅后窝骨折,33,颅底骨折的诊断,主要依靠脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性。CT扫描对诊断有帮助。,34,颅底骨折的处理,治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。,35,凹陷性骨折,36,凹陷性骨折图示,37,凹陷性骨折诊断,（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，并了解有无脑损伤。,38,第三节：脑损伤机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,39,颅脑损伤的分类,40,表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,脑震荡临床表现和治疗,41,弥漫性轴索损伤（DAI分级）,Adams等据此将DAI分为三级：级:有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；级:除有级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变；级:除有级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。,42,DAI临床表现,为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。,43,影像标准,(1)确诊标准（符合任一条即可）：大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径2cm）；第三脑室周围小出血灶（直径2cm）；胼胝体出血；脑干出血；脑室内出血；(2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀,44,脑挫裂伤治疗,(1)非手术治疗：一般处理包括观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,45,原发性脑干伤,临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,46,治疗和预后,治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,47,下丘脑损伤,(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。,48,颅内血肿,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,49,硬膜外血肿,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,50,硬膜下血肿,CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,51,慢性硬脑膜下血肿,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗：首选方法为钻孔冲洗引流术。,52,脑内血肿处理,处理：手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,53,特殊部位的血肿,(1)创伤性脑室内出血；(2)多发性血肿；(3)后颅窝血肿；(4)迟发性创伤性颅内血肿。,54,创伤性脑室内出血,CT示：脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗：量大时可行脑室穿刺引流。,55,多发性血肿,同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。,56,后颅窝血肿,包括：硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。,57,迟发性创伤性颅内血肿,定义：首次CT检查未发现，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。,58,开放性颅脑损伤,头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。以产生失血性休克，颅内感染。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,59,颅脑损伤诊治要点,(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,60,昏迷病人的处理七点注意事项,(A)保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。(B)保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。(C)维持循环稳定(Circulatorycondition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(D)迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。(G)医疗文件的书写和其它必需的辅助检查（Graph）：客观的记录和其它检查。,61,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）,62,（二）急诊室处理要求,1.轻型（级）留院动态观察病情。2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,63,（三）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。,64,（四）脑水肿治疗,脱水。2.激素治疗。3.过度换气。,65,（五）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,66,手术方式,1.开颅血肿清除术。2.去骨瓣减压术。3.钻孔探查术。4.脑室外引流