医院管理 白血病及出血性疾病PPT课件.ppt

白血病,南方医院血液科叶洁瑜,1,概要,概述急性白血病慢性粒细胞性白血病,2,3,4,第一节：概述,白血病（leukemia）是一类起源于造血干细胞恶性克隆性疾病。白血病细胞分化障碍、增殖失控及凋亡受阻，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,5,白血病的病理生理学Pathophysiologyofleukemia,6,正常造血Normalhematopoiesis,造血干细胞,造血祖细胞,原始细胞,成熟细胞,各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞,7,白血病性造血（Happenningofleukemia）,白血病祖细胞,正常血细胞,起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造血祖细胞-即白血病祖细胞,8,Happenningofleukemia,白血病祖细胞,白血病细胞,正常血细胞,白血病细胞以2n的速度扩增，并大量积聚在骨髓,9,leukemiccellsgroup,normalcellsgroup,(正常血细胞群体),(白血病细胞群体),白血病细胞的数量远远超过正常血细胞，正常血细胞受到抑制。,10,Hematopoiesisinleukemianormalhematopoiesisinfiltratingorgansandfailure(正常造血衰竭)tissue(浸润组织和器官),11,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非淋巴细胞白血病（急非淋，acutenonlymphoblasticleukemia,ANLL）两大类。慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒，CML）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋,CLL）及少见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞白血病等）,12,发病情况,发病率2.76/10万人口,恶性肿瘤死亡率占男6位、女8位，0-35岁人群的恶性肿瘤占第一位。急性:慢性=5.5:1男:女=1.8:1ANLL1.62/10万ALL0.69/10万(成人)(儿童)CML0.36/10万CLL0.05/10万(中老人)(老人),13,病因和发病机制pathogenyandpathogenesyofleukemia病因尚不完全清楚一、病毒：T淋巴细胞病毒-I二、电离辐射：三、化学因素：四、遗传因素：五、其他血液病：,14,第二节急性白血病,分类一、FAB分类：从治疗方法和预后的估计出发，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）及急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）两大类。1976年法英美三国协作组（FAB协作组）制订了急性白血病分型诊断标准，已为世界各国采用。,15,急性淋巴细胞白血病共分3型：L1：以小细胞为主，大小较一致，核仁小而不清L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显,16,急性非淋巴细胞白血病分为八型：（一）急性髓细胞白血病微分化型(M0)（二）急性粒细胞白血病未分化型（M1）（三）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）（四）急性早幼粒细胞白血病（M3）（五）急性粒-单核细胞白血病（M4）（六）急性单核细胞白血病（M5）（七）红白血病（M6）（八）急性巨核细胞白血病（M7）,17,二、MICM分型：综合细胞形态学（morphology）、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学（molecularbiology)的结果对白血病进行分型。三、WHO2001分型和2008分型,18,临床表现一、贫血：二、发热：三、出血：急性早幼粒白血病易并发播散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛出血。,19,四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾肿大（二）骨骼和关节疼痛（三）绿色瘤（四）口腔和皮肤（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）（六）睾丸,20,急性白血病的临床表现:四大临床特点：,急性白血病,贫血,21,急性白血病的临床表现:四大临床特点：,急性白血病,出血,22,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,淋巴结和肝脾肿大,23,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,口腔和皮肤浸润,24,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,牙龈浸润,25,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,中枢神经系统白血病,26,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,睾丸白血病,27,实验室检查一、血象大多数病人白细胞数增多，分类检查可见相当数量的原始和早幼细胞，一般占30%-90%，白血病病人有不同程度的贫血，约50%的病人血小板低于60109/L。,28,二、骨髓象：有核细胞显著增多，白血病性的原始细胞，一般占非红系细胞的30%-90%。“裂孔现象”。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。三、细胞化学：过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系非特异脂酶（NAE）：鉴别粒系和单核系,29,四、免疫学检查：免疫分型五、染色体和基因的改变：M3:t(15;17)PML/RAR融合基因六、血液生化改变：出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（0.01109/L）,蛋白质增多（450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。,30,治疗一、支持疗法（一）紧急处理高白细胞血症：单采化疗（二）防治感染（三）成分输血：改善贫血及控制出血（四）尿酸性肾病防治（五）维持营养,31,二、抗白血病治疗（一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.,32,诱导治疗,巩固强化治疗,维持治疗,CNSProphylaxis,VDLP方案为主的多药联合化疗,目的：尽快恢复正常造血,大剂量MTX联合大剂量阿糖胞苷造血干细胞移植,目的：巩固疗效、清除MRD,目的：维持治疗反应、延长DFS,6-MP+MTX口服VP方案,ALL治疗的一般原则(整体综合治疗),33,急淋白血病治疗,1.概况：儿童疗效好，治愈率达70左右，成人虽然CR率高，但长期生存低。2.诱导方案：VP方案（长春新硷+强的松）、VDP（VP+柔红霉素）和VDAP（VDP+门冬酰胺酶）。3.缓解后治疗：目前主张大剂量MTX、Ara-C和CTX巩固化疗后进行23年维持治疗。,34,复发：髓内和髓外（中枢神经系统和睾丸等）复发中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。,35,急非淋白血病治疗,1.概况：M3疗效好，治愈率达70左右，目前CR率80左右，长期生存3050。2.诱导方案：DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案等。3.缓解后治疗：目前主张大剂量Ara-C巩固化疗。4.M3治疗：缓解分化（维甲酸、砷剂等）,36,造血干细胞移植,（一）自体造血干细胞移植（二）异基因造血干细胞移植1.同胞供者2.无关供者（三）脐血移植（四）非清髓造血干细胞移植,37,第三节慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病（慢粒，chronicgranulocyticleukemia）是一种起源于早期多能干细胞的恶性骨髓增生性疾病。存在PH1染色体和bcl/abl融合基因。自然病程35年，分慢性期、加速期和急变期,38,BCR-ABL,激酶结构域磷酸化后可激活下游蛋白如:PI3这些活化的蛋白可启动一系列的信号传导通路最终导致白血病细胞的增殖诱导细胞增殖抑制细胞调亡改变黏附通路,P,P,P,P,P,ATP,Bcr-Abl,39,临床表现慢性期：起病缓慢，早期常无自觉症状。脾肿大常最为突出体征。白细胞极度增高时（例如200109/L）可发生“白细胞淤滞症”。加速期和急变期：同急性白血病,40,慢粒肝、脾肿大,41,实验室检查一、血象：白细胞数明显增高，常超过20109/L，以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居；原始细胞不超过10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,42,二、骨髓：骨髓增生明显至极度活跃，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或或阴性反应。三、染色体检查：90%以上病人，Ph染色体阳性。,43,诊断慢性期：根据外周血白细胞数明显增多，脾大及骨髓检测Ph1染色体或bcr/abl融合基因即可诊断。急变期：骨髓中白血病细胞超过20，或外周血白血病细胞超过30，或出现髓外白血病细胞浸润即可诊断。,44,鉴别诊断,一、其他原因引起的脾肿大：血吸虫病肝病、慢性疟疾等。二、类白血病反应：三、骨髓纤维化：,45,治疗化疗不能改善慢粒患者中数存活期，虽可使大多数慢粒趋向稳定，异基因骨髓移植是目前使慢粒取得痊愈的唯一有希望的疗法,但随着酪氨酸酶抑制剂应用，其地位已经下降，目前为酪氨酸酶抑制剂无效的二线治疗。,46,一、酪氨酸酶抑制剂：伊马替尼（一代）、达沙替尼和尼洛替尼（二代）等。二、化学治