儿科护理学最新考试重点.doc

第1章 ：绪论儿科护理学：研究小儿生长发育及影响因素、儿童保健、疾病预防和护理，以促进小儿身心健康的科学。一、小儿年龄分期（7个）：1，胎儿期：从卵子和精子结合，新生命开始到小儿出生。（约40周分3个阶段，妊娠早期为期12周；妊娠中期，13周至28周；妊娠晚期29周至40周。特点：营养完全依赖母体。2，新生儿期：自出生后脐带结扎起之出生后28天止。围生期：胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天。特点：脱离母体，开始独立生活，适应能力差，发病率和死亡率高，尤其是围生期）3，婴儿期：出生后到满1周岁之前。（特点：生长发育最快阶段，免疫功能发育不成熟）4，幼儿期：1周岁后到满3周岁之前。（特点：生长发育速度较前减慢，智能发育较前突出自身免疫力低，乳牙出齐，识别能力差，容易发生自伤）5，学龄前期：3周岁后到67岁入小学前。（特点：发育速度进一步减慢，达到稳步增长，智能发育更趋完善，好奇，多问，好模仿，语言和思维能力进一步发展，自理能力增强。）6，学龄期：从入小学起到进入青春期前。7，青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期。女孩11-12岁到17-18岁，男孩13-14到18-20岁。二，儿科特点：解剖特点-头部相对较大，颈部肌肉和颈椎发育相对滞后，骨骼比较 柔软并富有弹性，不易折断，关节发育不完善；生理特点-生长发育快，代谢旺盛，对营养物质及能量的需求量相对成人多，但肠胃消化功能未趋成熟，容易发生营养缺乏和消化紊乱；免疫特点-体液免疫及细胞免疫功能均不健全，预防能力差，新生儿可从母体获得igg三，儿科护理一般原则：1以小儿及其家庭为中心2、实施身心整体护理3、减少创伤和疼痛4、遵守法律和道德伦理规范四，儿科护士的角色：护理活动执行者，护理计划者，健康教育者，健康协调者，健康咨询者，小儿及其家庭代言人，护理研究者。五，儿科护士的素质要求：思想道德素质，科学文化素质，专业素质，身体心理素质。六，小儿四病指：肺炎、肠炎、贫血、佝偻病。维生素d缺乏性佝偻病：简称佝偻病，由于维生素d缺乏导致钙、磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成以骨骺病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。第2章 ：生长发育 一，生长：一般是指小儿各器官、系统的长大和形态变化，可测出其量的改变。二，发育：指细胞、组织、器官的分化完善和功能上的成熟，为质的改变。三，生长发育规律：1，生长发育的连续性与阶段性（婴儿期和青春期发育最快）2,各器官系统的发育不平衡性（神经系统最快、生殖系统最慢）3，生长发育的顺序性（由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂）4，生长发育的个体差异四，影响生长发育的因素：遗传因素和环境因素；（营养、孕母情况、生活环境、疾病-追赶生长：疾病愈后，小儿升高、体重等短期内加快增长，以弥补患病期间造成的损失）五，体格生长发育常用指标：体重、身高（身长）、坐高（顶臀长）、头围胸围、上臂围、皮下脂肪厚度（一）体重：（反映小儿体格生长，尤其是营养状况的最易获得的敏感指标）出生1个月体重增长1-1.5kg，3个月时为出生时的2倍6kg，1岁时为出生时的3倍9kg，2岁为出生时的4倍-12kg。生理性体重下降：出生后第1周内由于摄入不足、水分丧失及排除胎粪，体重可暂时性下降3%-9%，约在生后34日达到最低点，以后逐渐回升，常于第7-10日逐渐恢复到出生时的水平的过程。 1-6月：体重（kg）=出生时体重(kg)月龄*0.7 7-12月：体重=6月龄*0.25 2岁至青春期：体重=年龄*27（或8）（二）身高（身长）：指头顶到足底的全身长度。新生儿出生时身长平均为50cm，1岁时约75cm，2岁时约85cm 2-12岁身长（高）的估算公式为：身高（cm）=年龄（岁）*770（三）坐高：头顶至坐骨结节的长度，也称顶臀长。（身体上下部比例的改变，反映了身材的匀称性）坐高占身高的百分比随年龄增长而下降。（四）头围：经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。 出生时32-34 ， 1岁时：46 ， 2岁时：48头围测量在2岁时最有价值，头围较小-脑发育不良，头围增长超常-脑积水。（五）胸围：沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。出生时胸围比头围小1-2cm，1岁时二者相等。（六）上臂围：沿肩峰到尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度，代表上臂骨骼，肌肉，皮下脂肪和皮肤的发育水平。六、头颅骨的发育前囟：顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙。出生时约为1.5-2.0，1-1.5岁时闭合 异常：前囟早闭合或太小：见于小头畸形前囟迟闭、过大：佝偻病、先天性甲状腺功能减低前囟饱满：表示颅内压增高，脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病 前囟凹陷：极度消瘦或脱水者后卥：顶骨与枕骨边缘形成的三角间隙。出生时已经很小或已闭合,最迟68周闭合；六， 脊柱的发育，脊柱的增长反映脊椎骨的发育，出生后第1年脊柱增长快于四肢，一岁后落后于四肢增长。三个生理性弯曲：3个月抬头颈椎前凸，6个月后会坐胸椎后凸，1岁左右开始行走腰椎前凸。七， 长骨的发育：长骨：腕部出生时无骨化中心，出现顺序：头状骨、钩骨、下桡骨骺、三角骨、月骨、大小多角骨、舟骨、下尺骨骺、豆状骨，10岁时长全，共10个,故19岁腕部骨化中心数目大于为其岁数加1。骨龄延迟：甲状腺功能低下症、生长激素缺乏、肾小管酸中毒；骨龄超前。八， 牙齿的发育：乳牙共20个和恒牙共32个。出生4-10个月乳牙开始萌出，2.5岁出齐。2岁以内的乳牙的数目约为月龄减4-6出牙迟缓、牙质发育差多见于： 严重营养不良、佝偻病、甲状腺功能低下、 21- 三体综合征 。九， 运动的发育，二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走，两岁会跳三岁会跑。 第三章 儿童保健儿童保健：研究小儿生长发育规律及其影响因素，采取有效措施预防小儿疾病、促进健康的一门学科。一，各年龄期儿童保健 （一）胎儿期保健 ：胎儿期是小儿生长发育的重要阶段，容易受内外因素的影响，尤其是胚胎期，母亲患感染性疾病可引起小儿先天畸形。所以要注意妊娠早期的保健。产前保健：1，预防先天畸形 （预防遗传性疾病 ；预防孕期感染 ；避免接触射线 ；避免化学物质的污染 ；及时治疗慢性病 ；慎用药物 ）2，保证充足营养；3，给予孕母良好的生活环境；产时保健；产后保健 （二）新生儿期保健：新生儿期指从胎儿出生后脐带结扎至出生后 28天。新生儿期是小儿生理功能进行调整已逐渐适应外界环境的阶段，促使其生理和适应能力不够成熟，易发生窒息、溶血、感染等疾病。因此，应特别加强护理。 。 新生儿期机体各系统的生理调节和适应能力差，容易发生如窒息、出血、溶血、感染等疾病，发病率和死亡率最高，尤其在围产期。 1，家庭访视：首次1-2天内； 5-7天周访，10-14天半月访，27-28满月访，1 月内每周 1 次；满月后两周 1 次；至 2 月为止。低体重儿应增加访视次数。访视的内容：了解新生儿情况、体格检查；进行宣教、保健指导（合理喂养、保暖、日常护理、预防疾病和意外、亲情心理，使其尽快适应外界环境等）；2，合理喂养，鼓励母乳，宣传优点，指导方法，技巧，评估母乳；3，保温 温度22-24，湿度55%-65%；早产儿温度24-26；4，日常护理 观察面色，呼吸，体温大小便；5，预防疾病和意外，开窗通风，室内空气清新，消毒，衣物被褥和尿布清洁干燥；6，早期教养。（三）婴儿期保健 ：婴儿期是指 出生后至满 1周岁之前。此时期小儿生长发育最快。（生长发育第一高峰期），营养素、热量需要量大。消化吸收、免疫功能较差，容易患消化系统疾病及感染性疾病。 1、合理喂养：提倡母乳喂养，指导辅食的添加和断奶；2、日常护理：清洁卫生；衣着；睡觉；护牙洁齿；户外活动；3、早期教育：大小便训练；视听能力训练；动作的发展；语言的培养；3、防止意外：窒息、异物吸入、中毒、损伤（烧、烫、摔伤）；4、预防疾病和促进健康：计划免疫；体格检查；健康指导。 （四）幼儿期保健：幼儿期是指小儿 1周岁后到满3周岁之前。 幼儿期小儿智力发育开始加快，免疫功能较差，容易患感染性疾病，活动能力增强，识别危险能力差，容易发生创伤和中毒。 1、合理安排膳食；2、日常护理：衣着；睡觉；口腔保健；3、早期教育：大小便训练；动作的发展；语言的发展；卫生习惯的培养；品德教育；4、预防疾病和意外损伤；5、防治常见心理行为问题（违拗、发脾气、破坏性行为）应采取有效措施。 （五）学龄前期保健 ：学龄前期是指 3周岁后到入小学前（67周岁）。学龄前期儿童生长发育进入稳定阶段，智力发育加快，活动范围扩大，免疫功能加强。 1、合理营养；2、日常护理：自理能力，睡眠；3、早期教育：品德教育，智力发展；4、预防疾病和意外损伤；5、防治常见心理行为问题。 （六）学龄期保健：1合理营养；2体格锻炼；3预防疾病4防止意外事故；5培养良好习惯；6防治心理行为问题。 （七）青春期保健；1供给充足的营养；2健康教育；3法制和品德教育；4预防疾病和意外；5防治对心理行为问题。二，儿童计划免疫：是根据小儿的免疫特点和传染病疫情的监测情况制定的免疫程序，是有计划、有目的地将生物制品种到婴儿体中，以确保小儿获得可靠的抵抗疾病能力，从而达到预防、控制乃至消灭相应传染病的目的。1，主动免疫：给易感者接种特异性抗原，刺激机体产生特异性抗体，从而产生相应的免疫能力。主动免疫的常用制剂有：菌苗、疫苗、类毒素。2，被动免疫：未接受主动免疫的易感者在接触传染源后，被给予相应的抗体，而立即获得免疫力。疫苗接种的时间口诀：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三月接种百白破，八月麻疹活疫苗。3，预防接种的异常反应及处理方法：（一）一般反应：局部反应-红肿热痛；全身反应-体温升高，呕吐，腹泻等（二）异常反应：超敏反映-过敏性休克于注射免疫制剂数秒或数分内出现烦躁不安、面色苍白、口周青紫、四肢湿冷、呼吸困难、脉细速、恶心呕吐、惊厥、大小便失禁以致昏迷。此时应使患儿平卧，头稍低，注意保暖，吸氧，并立即皮下注射1:1000肾上腺素0.51ml，必要时可重复注射，病情稍稳定后，应尽快转至医院抢救。过敏性皮疹：以荨麻疹最为多见，一般接种后几小时或几天后出现，经服用抗组胺药物后即可痊愈晕厥：在接种时或几分钟内出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、手足冰凉、心跳加快等症状，重者知觉丧失、呼吸减慢。此时应立即使患儿平卧，头稍低，饮少量热开水或糖水。必要时可针刺人中穴，合谷穴，也可皮下注射1:1000肾上腺素，每次0.010.03ml/kg全身感染：有严重原发性免疫缺陷或继发性免疫功能遭到破坏（如放射线）者，接种活疫苗后可扩散为全身感染 第四章 儿童营养一，小儿在5个方面需要能量的供应：1， 基础代谢所需：婴幼儿 占总能量的 50%-60% ；2， 生长发育所需：小儿特有婴儿 占总能量的 25%-30%。 3，食物的特殊动力作用（ sda ）：指用于摄入和消化吸收食物时所需要的能量（维持 6-8h ）4，活动所需：与小儿身体大小、活动强度、持续时间有关 5，排泄损失能量：腹泻时增加。二、 小儿每天所需能量：一周的新生儿60kcal/kg，2-3周100kcal/kg，一岁内110kcal/kg，以后每增加3岁减去10kcal/kg，15时为60kcal/kg。三、营养素的需要：产能营养素-蛋白质，脂类，碳水化合物=15:35:50。非产能营养素包括维生素、矿物质。水-婴儿每日需要150ml/kg。四，婴儿喂养的方式：母乳喂养、部分母乳喂养及人工喂养（一）乳汁的成分：蛋白质，脂肪，碳水化合物，矿物质，免疫因子；乳汁成分的变化：产后3-4天内初乳，6-10天过渡乳，11天-9个月成熟乳。（二）母乳喂养优点：满足营养需求增进身体健康喂哺方便易行促进情感交流利于母亲恢复。母乳喂养的护理：鼓励母乳喂养，维护乳母健康，指导哺乳技巧，掌握母乳禁忌。（三）人工喂养的注意事项：选用合适的奶嘴测试母乳的温度避免空气吸入加强食具卫生及时调整乳量。（四）辅食的添加目的：补充乳类营养的不足利于食物性状的转变促进小儿生长发育。添加原则：添加方式，辅食的质和量的改变均应循序渐进，从少到多，从稀到稠，从细到粗，逐步过渡到固体食物添加时机，小儿身体健康时进行，天气炎热或患病期间应减少或暂停，以免造成消化不良食物质量注意观察。第五章 住院患儿护理及其家庭支持一、 小儿门诊目的：减少交叉感染，赢得抢救患儿的时机。门诊在护理管理：保证就诊秩序有条不紊密切观察病情预防院内感染杜绝差错事故提供健康教育。急诊抢救的五要素：人、医疗技术、药品、仪器设备、时间。二、体格检查（一）小儿体格检查的原则：环境舒适态度和蔼顺序灵活技术熟练保护和尊重小儿。（二）不同年龄小儿血压正常值可用公式：收缩压（mmhg）=80+（年龄*2），舒张压为收缩压的2/3。小儿沟通特点：语言表达能力差缺乏知识，分析问题的能力模仿能力强，具有很强的可塑性。三、小儿用药特点：（一） 肝功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差；2、小儿血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢；3、年龄不同，对药物反应不同，药物的毒副作用有所差别；4、胎儿、乳儿可受母亲用药的影响小儿易发生电解质紊乱。（二） 小儿药物选用及护理：抗生素，常用一种抗生素 ，注意药物的毒副作用 镇静药，注意观察呼吸情况镇咳化痰平喘药，呼吸道感染一般不用镇咳药，平喘药注意观察精神和惊厥泻药和止泻药，一般不用药物，先调整饮食。退热药，一般用乙酰氨基酚，计量不可过大，用药时间不可过长，用药后观察体温和出汗，忌用apc肾上腺皮质激素不可滥用，不可随意减量和停药。（三）、药物剂量计算 ： 按体重计算是最常见、最基本的方法 按体表面积 按年龄计算 按成人剂量折算 （四）给药方法 ：综合患儿的年龄、疾病、病情决定给药方法。包括口服法、注射法（肌肉注射、静脉推注、静脉滴注）、外用法。四、小儿体液平衡特点： 1、总液量相对多（80%）,年龄越小比例越大,；2、主要是间质液比例较高（40%）电解质：血钾、氯、磷偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低 ；3、水代谢的特点：水的需要量相对较大，交换率高；体液平衡调节功能不成熟。五、常见水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：由于丢失体液过多和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液量减少。脱水性质分类：等渗性脱水，水和电解质成比例地丢失，血清钠130150mmol/l,脱水后体液仍呈等渗状态。低渗性脱水，血清钠130mmol/l，电解质的丢失多于水分的丢失。高渗性脱水，血清钠150mmol/l，水分的丢失多于电解质的丢失。(二) 酸碱平衡紊乱：ph：7.35-7.451、代谢性酸中毒：轻度酸中毒不明显，常被原发病所掩盖，仅有呼吸稍快，不作血气分析难于做出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、恶心、呕吐、昏睡、昏迷。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒是其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。2、代谢性碱中毒临表：呼吸慢而浅、头疼、烦躁、手足麻木、低钾血症，血清中游离钙降低而导致手足搐搦。3、呼吸性酸中毒临表：常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。4、呼吸性碱中毒临表：突发症状为呼吸深快，其他症状于代谢性酸中毒相似。（三）钾平衡紊乱：3.5-5.51、低钾血症临表：神经肌肉：表现为肌无力、键反射消失、肠麻痹等心血管：心音低钝、心动过速、心衰、猝死肾脏损害：口渴、多饮、多尿、夜尿治疗要点：治疗原发病每天补充氯化钾3mmol/kg，严重低钾可给46mmol/kg，每日补钾总量静滴时间不应短于8h，浓度一般不超过0.3%。2、高钾血症临表：神经、肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡、躯干和四肢肌肉无力，键反射减弱或消失，严重者呈迟缓性瘫痪，但闹神经支配的肌肉和呼吸肌一般不受累心血管系统：心脏收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律失常，早期血压偏高，晚期常降低，心电图呈t波高尖等消化系统：由于乙酰胆碱释放可引起恶心、呕吐、腹痛等。六、液体疗法 （一）常用液体：非电解质溶液、电解质溶液、混合溶液、口服补液盐溶液电解质溶液；1、0.9%氯化钠溶液和复方氯化钠溶液；2、碱性溶液-碳酸氢钠溶液；乳酸钠溶液；3、氯化钾溶液。口服补液盐溶液：氯化钠 3.5g 、枸橼酸2.5g、氯化钾 1.5g 、葡萄糖 20g 。（二）三定、三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）、两补（见尿补钾、惊跳补钙） (1)定量：总量包括3部分，即累积损失量、继续损失量及供给每日生理需要量。补充累积损失量应按脱水程度估计，轻度脱水应补30-50mlkg；中度脱水应补50100mlkg；重度脱水应补100120mlkg。补充继续损失量应根据临床症状，按实际损失(如腹泻、呕吐、高热等)来估计。在禁食时，腹泻患儿大便量一般约为每日30mlkg。供给生理需要量，主要为基础代谢所需要的水分。可按每日6080mlkg计算。在禁食情况下，入院第1天应供给液体总量为：轻度脱水90120mlkg；中度脱水120150mlkg；重度脱水150180mlkg。上述补液量适用于婴幼儿，3岁以上小儿补液时，应酌减14或13。 (2)定性：根据脱水性质而定。低渗性脱水用等张或23张溶液；等渗性脱水用23或12张溶液；高渗性脱水用13或15张溶液。 (3)定速：重度脱水伴有周围循环衰竭时，应首先迅速滴人或直接静脉推注等张含钠液，以迅速扩充血容量、纠正休克，然后再继续输液。低渗性脱水时输液速度应快些，高渗性脱水时速度宜慢些，累计损失量应于812h补足。继续损失量、生理需要量则在补充累计损失量后的1216h内均匀滴入。第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理一、从脐带结扎至出生后满28天称为新生儿期，期间的小儿称为新生儿。1、根据胎龄分类足月儿，胎龄满37w至未满42w早产儿，胎龄37w过期产儿，胎龄42w；2、根据出生体重分类正常出生体重儿，出生体重为25004000g的新生儿低出生体重儿，出生体重2500g者，其中bw1500g称为极低出生体重儿，bw220.5moll，早产儿256.5moll)；黄疸持续时间长(足月儿2周，早产儿34周)或退而复现或进行性加重。新生儿病理性黄疸常见病 新生儿溶血症；新生儿败血症；新生儿肝炎；先天性胆道闭锁。二、新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成较多 ( 胎儿红细胞多、寿命短 ) 肝脏处理胆红素能力差（ y 、 z 蛋白少、酶少、排出少） 肝功能不完善。 肠肝循环增加 新生儿摄取、结合、排泄胆红素能力较低（为成人的 1%2% ），所以极易出现黄疸。三处理原则 生理性黄疽常不需要特殊治疗；病理性黄疽则需尽快祛除病因；降低血清胆红素，及时给予光照疗法、4.换血、输入白蛋白或血浆、应用酶诱导剂等治疗。5，保护肝脏，控制感染-保暖营养，缺氧。四、 新生儿黄疸的护理 （一）常见的护理诊断 活动无耐力 与贫血有关 潜在并发症 ,胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关 知识缺乏 与家长缺乏新生儿黄疸的认识有关。 （二）护理措施 1.密切观察病情，预防 胆红素脑病 观察黄疸出现的时间、颜色，程度，在自然光线下，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，血清胆红素可达307.8mol/l(18mg/dl)，当手足转为橘黄色时，血清胆红素可高达342mol/l (20mg/dl)以上。 观察 t、p、r、bp，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。 尽早喂养，刺激肠道蠕动，促进胎便排出。观察小便次数、量及性质。 光照疗法及护理 遵医嘱给予白蛋白、血浆及苯巴比妥等药物治疗。 2.合理补液，减轻心脏负担，防治心力衰竭 3.健康教育 四、 新生儿溶血 （一）新生儿溶血概念 是指母、婴血型不合，母血肿血型看题童工胎盘进入胎儿循环，发生的同族免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。 （二） 新生儿溶血分类 表6-5 abo 血型不合 rh 血型不合 多发生 第一胎 第二胎 血型配对 母 o 型，子 a 、 b 型 母 rh 阴性，子 rh 阳性 临床 特点 最常见 （ 85% ） 最严重 （三） 新生儿溶血临床表现 1、症状 黄疸胆红素脑病（核黄疸） 贫血 肝脾肿大 胆红素脑病 后遗症：听力障碍、眼球运动障碍、手足徐动、智力障碍 （四） 新生儿溶血治疗要点 产前监测和处理 产后新生儿治疗 (1)一般状况：拒乳、不哭、不动、反应低下、精神委靡、嗜睡、面色苍白、体温不稳定、呼吸改变、体重不增或下降。(2)其他状况：生理性黄疸消退延迟或退而复现、突然加重，体重极低早产儿易发生胆红素脑病；有皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向；出现皮肤花纹、脉搏细速、尿少或无尿、血压下降等休克征象，出现呕吐、腹泻、腹胀甚至中毒性肠麻痹征象；并发化脓性脑膜炎、肺炎最多见。三、治疗要点 选用合适的抗菌药物控制感染，早期、足量、敏感、联合、足疗程 支持治疗：保温、供养、纠正酸中毒及电解质紊乱 四、常见护理诊断 体温调节无效 与感染有关。 营养失调 与拒乳、吸吮无力，摄入量不足有关。 皮肤完整性受损 与脐炎有关。 潜在的并发症 化脓性脑膜炎、休克。 五、护理措施 (1)维持正常体温的护理：发热时，调节环境温度，松开包被，供给充足的水分，新生儿不宜用退热药、乙醇擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法；体温过低时，及时保暖或置入暖箱；体温波动大时，12h测体温1次。(2)营养不足的护理：应坚持母乳喂养，少量多次，耐心哺喂。体弱者，鼻胃管喂乳或静脉高营养液或输入血浆、白蛋白、鲜血等，以补充能量；每日测体重1次。(3)预防感染：化脓性脑膜炎(或肺炎)的护理：清除局部感染病灶，按医嘱静脉输入有效抗生素(疗程需1014d或更长)；按医嘱输入白细胞、免疫球蛋白、换血以提高患儿抗病能力；（4）密切观察病情：面色、体温、呼吸、心率（律）、记录出入液量 。观察有无化脓性脑膜炎的表现，如面色青灰、哭声低弱、突然尖叫、吸吮无力、呕吐频繁、前囟饱满、两眼凝视、眼睑或面肌小抽动等；注意有无肺炎的表现如气促或憋气、口唇发绀、口吐白沫等。同时还应注意有无黄疽、休克、中毒性肠麻痹的征象。（5） 健康教育 ，心理安慰 第十四节 新生儿寒冷损伤综合症 一、新生儿寒冷损伤综合症 的概念 新生儿寒冷损伤综合症 是指新生儿期内由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，常伴低体温及多功能损伤的一种疾病。早产儿发病率最高。 新生儿黄疸：生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，约50%60%的足月儿和80%的早产儿于生后23天内出现黄疸，45天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到34w病理性黄疸：黄疸在出生后24h内出现黄疸程度重，血清胆红素205.2256.5mol/l(1215mg/dl),或每日上升超过85mol/l（5mg/dl）黄疸持续时间长（足2w，早4w）黄疸退而复现血清结合胆红素26mol/l（1.5mg/dl）引起病理性黄疸的主要病因：感染性新生儿肝炎新生儿败血症及其他感染非感染性新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病药物性黄疸新生儿黄疸的护理措施：观察病情，做好相关护理密切观察病情喂养针对病因的护理，预防核黄疸的发生实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂合理安排补液计划健康教育寒冷、早产、感染和窒息是新生儿寒冷损伤综合症的主要病因，临表：低体温硬肿，发生顺序：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身多器官功能损害病情分度。护理措施：复温合理喂养保证液体供给预防感染观察病情健康教育蛋白质-能量营养不良临床常见类型：以能量供应不足为主的消瘦型以蛋白质供应不足为主的浮肿型介于两者之间的消瘦-浮肿型，其病因：长期摄入不足消化吸收障碍需要量增多消耗量过大十，新生儿黄疸：因胆红素在体内积聚而引起的皮肤或其他器官黄染。若新生儿血中胆红素超过57mg/dl(成人超过2mg/dl)，即可出现肉眼可见的黄疸。(1)新生儿胆红素代谢特点：胆红素生成过多：约80%来源血红蛋白，新生儿每日胆红素生成明显高于成人（新生儿8.8mg/kg成人3.8mg/kg）原因：血氧分压低，大量红细胞被破坏；红细胞寿命短，且血红蛋白分解速度是成人的二倍；肝脏和其他组织中的红细胞及骨髓红细胞前体较多）血浆白蛋白联合胆红素的能力差；肝细胞处理胆红素的能力差：未结合的胆红素进入肝脏在udpgt的催化下，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素。新生儿的udpgt含量很低，且活性不足，故生成的结合胆红素量较少。出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时降低，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积；肠肝循环增加。(2)、新生儿黄疸的分类：生理性黄疸：a一般情况良好；b足月儿生后23天出现黄疸，45天高峰，57天消退，最迟不超过两周；早产儿生后35天出现黄疸，57天到高峰，79天消退，最迟34周；c每日血清血红素升高12.9mg/dl,早产儿15mg/dl，或每日上升5mg/dl；c黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周；d黄疸退而复现；e,血清结合胆红素2mg/dl。若具备上述任何症状均可诊断为病理性黄疸。十一：新生儿溶血病（hdn）：指母、子血型不合而引起的同族免疫性疾病。以abo血型不合最常见，其次rh血型不合。(1)病因：abo溶血：主要发生在母亲o型而胎儿a或b型。一般为第一胎；rh溶血：一般不是第一胎。(2)临床表现：症状轻重与溶血程度有关。黄疸：多数rh溶血患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数abo溶血病在生后23天内出现；贫血；肝脾大。(3)并发症：胆红素脑病为新生儿溶血病最重要的并发症。多于出生后47天出现症状，分为四期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良）（4）辅助检查：检查母子血型；确定有无溶血；致敏红细胞和血型抗体测定：改良直接抗人球蛋白实验；抗体释放实验；游离抗体实验。（5）治疗：光照疗法：降低血清未结合胆红素；药物治疗：供给白蛋白、纠正代谢性酸中毒、肝酶诱导剂、静脉用免疫球蛋白；换血疗法十二：新生儿败血症：指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应综合征。 常见为细菌（葡萄球菌）。（1）临床表现：根据发病时间分：a早发型：生后七天内起病，感染发生在出生前或出生后，由母体垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌为主，常成爆发性多器官受累，呼吸系统症状最明显，病死率高。b晚发型：出生七天后发病，感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌为葡萄球菌、机会致病菌为主，有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低。早期症状、体征不典型：反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、不睡、体重不增等症状。若出现以下表现应高度怀疑败血症：黄疸、肝脾大、出血倾向、休克、其他如呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫，可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎。十三：21三体综合症：也称先天愚型，母亲年龄越高，发病率高 。1，临床表现：智能落后；生长发育迟缓；特殊面容：出生时即有明显的特殊面容，表情呆滞。眼列小，眼距宽，双眼外眦上斜，可有内眦赘皮；鼻梁低平，外耳小；硬腭窄小，常张口伸舌，流涎多；头小而圆，前卥大且关闭延迟；颈短而宽。皮纹特点：可有贯通手和特殊皮纹；伴发畸形。2鉴别诊断：先天性甲状腺功能减低症颜面粘液性水肿、头发干燥、皮肤粗糙、喂养困难、便秘、腹胀等。3产前筛查：羊水细胞或绒毛细胞染色体检查进行产前诊断；b超测量胎儿颈项皮肤厚度也是诊断21三体综合症的重要指标。遗传代谢病：治疗基因突变，引起蛋白质分子在结构和功能上发生变导致酶受体载体等的缺陷，使机体的生化反应和代谢出现异常，反应底物或中间那些产物在机体内大量蓄积，引起一系列临床表现。十四：苯丙酮尿症(pku):1,病因：患儿肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶活性。2临床表现：出生时正常，通常在36个月出现症状，1岁时症状明显。神经系统：智能发育落后最为突出，智商低于正常。有兴奋异常，如兴奋不安、忧郁、多动、孤僻等；皮肤：患儿出生数月后因黑色素合成不足，头发由黑变黄，皮肤白皙。皮肤湿疹较多。体味：由于排出较多的苯乙酸，可有明显的鼠尿臭味。3实验室检查：新生儿疾病筛查：哺乳3天后针刺足部采集外周血，进行苯丙氨酸浓度测定；苯丙氨酸浓度测定：正常浓度小于120umol/l(2mg/dl);经典型pku1200umol/l。4诊断：根据智能落后、头发由黑变黄，特殊体味和血苯丙氨酸升高可确诊。5治疗：开始治疗的年龄越小，预后越好；患儿主要采用低苯丙氨酸奶治疗，首选母乳，较大的婴儿及儿童应以低蛋白、低苯丙氨酸食物为原则。 第七章 营养障碍疾病患儿的护理一，蛋白质能量营养不良：因喂养不当或疾病引起能量和（或）蛋白质摄人不足或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。由于体内营养缺乏引起糖、脂肪、蛋白质、水、盐代谢失常及全身各组织器官功能低下，多见于3岁以下的婴儿。（一）主要表现：体重减轻，皮下脂肪减少，皮下水肿。临床表现3种类型：能量不足的消瘦型，蛋白质供应不足的浮肿型，介于两者之间的是消瘦-浮肿型。（二）病因：长期摄入不足，消化吸收障碍，需要量增多，消耗量过大。（三）临床表现：最早症状是体重不增，随后体重下降，皮下脂肪减少至消失，首先是腹部其次是躯干，臀部，四肢，面颊。营养不良患儿易出现各种并发症，最常见的并发症为营养性贫血，主要与铁、叶酸、维生素b12、蛋白质等造血原谅缺乏有关，易感染，并发自发性低血糖。营养不良的分型和分度：体重低下型，生长迟缓型，消瘦型。（四）护理诊断：1，营养失调 ,低于机体需要量 与热量和（或）蛋白质摄入不足或消耗过多有关,；2，有感染的危险 与免疫功能下降有关；3，生长发育改变 与营养物质缺乏，不能满足生长发育需要有关；4，知识缺乏 与家长缺乏营养和合理喂养知识有关。 （五）治疗要点：尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。（六）护理措施：1、饮食管理- 调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，避免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱； 选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。 2、促进消化、改善食欲 - 给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成； 病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液； 在输液时速度宜慢，补液量不宜多。 3、预防感染 - 预防呼道感染，室内保持适宜的温、湿度； 注意防寒保暖，少去公共场所； 加强口腔、皮肤护理； 对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或白蛋白，以增强机体抵抗力。 4、密切观察病情 - 测体重 1次/周； 测身高 1次/月； 预防自发性低血糖。 5、提供舒适环境，促进生长发育 ；6、健康教育 - 向家长介绍营养不良的常见原因及预防方法。特别强调对营养不良患儿饮食调整要从小量开始，循序渐进，同时指导全面补充营养； 向家长讲述婴儿营养需要的知识，示范配乳方法。指导辅食的添加； 避免偏食，更要注意避免强迫小儿进食，以防产生畏食心理； 加强小儿体格锻炼，预防感染性疾病。 二，维生素d缺乏性佝偻病：由于维生素d缺乏导致钙、磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病，主要见于2岁以下的婴幼儿。（一）病因：围生期维生素d不足，日光照射不足，维生素d摄入不足，生长过速，疾病与药物的影响。（二）临床表现：好发于3个月至2岁得小儿，骨骼改变，肌肉松弛，非特异性神经精神症状。1，初期，多见于3个月内小婴儿，主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。多汗，尤其是头部多汗刺激头皮，婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。2，激期，a骨骼改变-头部，36月患儿可见颅骨软化，重者出现乒乓球样感，7-8月可有方颅，前囟增宽及闭合延迟，重者可延迟2-3岁，出牙迟；胸部，胸廓畸形，1岁左右,肋骨与肋软骨交界处骨骺端因骨样组织堆积而膨大呈钝圆形隆起，上下排列如珠串状，可触及或可见，称佝偻病串珠，以两侧第7-10肋最明显。膈肌附着部位的肋骨长期受膈肌牵拉而内陷，形成一条沿肋骨走向的横沟，称为郝氏沟。第7，8,9肋骨与胸骨相连出软化内陷，致胸骨柄前突，形成鸡胸。胸骨剑突部向内凹陷，形成漏斗胸；四肢，6月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯。下肢弯曲，形成严重膝内翻（“o”型腿）或膝外翻（“x”型腿）畸形。长久坐位者有脊柱后突或侧弯畸形；b，运动功能发育迟缓，肌肉发育不良，肌张力低下，腹肌张力下降时腹部膨隆如蛙腹；c神经、精神发育迟缓3，恢复期，临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。4，后遗症期，多见于2岁以后小儿，临床症状消失，仅遗留不能程度的骨骺畸形。(三)辅助检查：x线检查（四）治疗要点：治疗目的在于控制病情活动，防止骨骺畸形。治疗以口服维生素d为主，对于无法口服者，一次肌注维生素d20万30万iu,2-3个月后口服预防的量，治疗一个月后复查效果，痊愈后改量为400iu,还应注意加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动，膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。严重骨骺畸形者需外科手术矫治。（五）护理诊断：营养失调，有感染的危险，知识缺乏，潜在并发症，成长发展的改变。（六）护理措施：1，户外活动，出生2-3周后即可带婴儿户外运动；2，补充维生素d-提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素d、钙、p和蛋白质的食物；遵医嘱供给维生素d制剂，注意维生素d过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素d；3，预防骨骺畸形和骨折，避免早站，久站，早行走，以防下肢弯曲形成o型或x型腿；4，加强体格锻炼5，预防感染6，健康教育。三，维生素 d缺乏性手足搐搦症：又称佝偻症性低钙惊厥。主要是由于维生素d缺乏，血钙低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。见于6个月以内小儿。 （一）临床表现 ：1， 惊厥：突然发生四肢及面肌抽动，两眼上翻，神志不清。发作时间可数秒种至数分钟不等，发作时间长者可因缺氧而发绀，发作停止后，意识恢复，醒后活泼如常。发作次数可数日 1次或1日数10次，不发热； 2， 手足搐搦：突发手足痉挛呈弓状，双手腕部屈曲，手指伸直，拇指内收朝向掌心，强直痉挛，呈“助产干手”。足部踝关节伸直，足趾向下弯曲呈“芭蕾舞足”； 3，喉痉挛：表现为喉部肌肉，声门突发痉挛，出现呼吸困难、吸气是喉鸣，有时可突然发生窒息导致死亡。 隐性体征：无发作时可查出神经肌肉兴奋性增高的体征：如面神经征、腓反射、陶瑟征。（三）治疗要点 ：1，急救处理：吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛。10水合氯醛溶液保留灌肠，地西泮静脉或肌内注射，但静脉注射地西泮时宜慢，注射速度lmgmin，以免注射过快抑制呼吸；2, 钙剂治疗：10%葡萄糖酸钙5-10ml，以10%-25%葡萄糖液稀释1-3倍后缓慢推注；3， 维生素 d治疗。（四）常见护理诊断：1，潜在并发症 惊厥发作；2，有窒息的危险 与喉痉挛有关；3， 营养失调 低于集机体需要量：与维生素d缺乏有关。 （五）护理措施 ：1，预防窒息的护理：密切观察，做好气管插管或切开准备。一旦出现症状吸氧，当出现喉痉挛时，应立即舌头轻轻拉出口外，头转向侧位，清除分泌物，保持呼吸道畅通，以免造成窒息。放牙垫，避免舌头咬伤。2，控制惊厥，喉痉挛：按医嘱及时补充钙剂，镇静剂；静脉注射钙剂时药缓慢推注10分钟以上或滴注，并检测心率，以免因血钙骤升，发生呕吐或心跳骤停；避免药液外渗，以免局部坏死。3，定期户外活动，补充维生素d；4，健康教育：教会家长惊厥时的正确处置方法。指导家长出院后遵医嘱给小儿补充维生素d和钙剂。第八章消化系统疾病患儿的护理一，小儿消化系统解剖生理特点：（一）口腔：口底浅不能及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流涎。（二）食管，胃：食管呈漏斗状，胃呈水平位，新生儿容量为30-60ml。（三）肠：相对成人较长，为身长的五至七倍。（四）肝：年龄越小，肝相对越大，婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪的消化，吸收功能较差。（五）胰腺：分泌胰岛素和胰液，婴儿出生时胰液分泌较少，3-4个月增多，胰液及其内含的消化酶分泌受天气和疾病的影响而受抑制，导致发生消化不良。（六）肠道细菌：单纯母乳喂养-双歧杆菌；人工喂养和混合喂养-大肠杆菌，嗜酸杆菌，双歧杆菌，肠球菌。（七）健康小儿粪便：二，口炎-鹅口疮，疱疹性口炎