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事故案例 汽机专业事故案例 锅炉专业事故案例 电气专业事故案例 电力系统事故案例介绍 汽机专业事故案例 1 事故经过 2011年4月2日某发电公司 3机组 1000MW 临检后启动 4 59汽机转1360rpm时 DCS发 发电机密封油膨胀箱液位高 报警 运行于是对密封油膨胀箱采取放油处理 5 26报警消失 07 53DCS再发 发电机密封油膨胀箱液位高 报警 因机组启动操作多 主值只对报警进行了确认 未检查确认油位高的原因 也未安排巡检检查发电机消泡箱油位 主机油箱油位等情况 一 某电厂1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故 16 12机组负荷618MW 汽轮机跳闸 首出原因 汽轮机润滑油压低 转速到零后 因主机油箱油位低使交 直流油泵不能打油 润滑油压低而盘车投不上 事后检查各轴瓦 乌金均有较大程度损伤 一 某电厂1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故 2 事故原因 运行人员对机组运行状态和异常情况不敏感 在多次发 电机密封油膨胀箱液位高 报警时 未引起重视 未检查相关参数 未对油位高的原因和危害进行分析 只是简单的排油降低油位了事 未消除隐患 交接班制度执行不严格 巡回检查制度执行不严格 不认真 不到位 运行人员责任心不足 异常分析能力差 事故和应急处置能力差 一 某电厂1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故 1 事故经过 2007年1月29日某电厂A级检修项目全部结束 设备部汽机专业提交B真空泵试运申请单 1月30日14 00主值安排巡检恢复B真空泵系统 14 30分系统检查完毕 启动B真空泵试运 启动后DCS发 汽水分离器液位低 信号 运行监盘人员对此信号进行了确认 未安排检查 1月30日18 30左右 中班副值发现8B真空泵的分离器液位一直存在低报警 怀疑是信号问题 联系热控人员检查 热控告等待白天再处理 副值也就未安排巡检人员就地检查 二 某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故 1月30日 21 18B真空泵跳闸 副值令巡检去就地检查开关 发现长延时保护动作 就地检查真空泵泵体温度高 分离器液位8厘米左右 正常28CM左右 联系机务手动盘车 盘不动 事后解体检查发现泵内叶轮等部件变形 二 某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故 2 事故原因 未按系统检查卡恢复系统 致使气水分离器补水电磁阀前手动门未开 运行人员责任心不足 异常分析能力差 事故和应急处置能力差 二 某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故 运行人员在检查出汽水分离器水位低时 未严格执行集控运行规程规定 真空泵分离器水位低报警时 应立即就地检查 并应立即开电磁阀旁路补水至正常水位 否则手动启动备用真空泵 停用原运行泵气水分离器补水手动门未开 试运后补水中断造成水泵长时间在缺水情况下运行产生汽蚀现象 同时泵体内水温升高造成内叶轮等部件变形产生磨察导致设备损坏 二 某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故 1 事故经过 2006年3月26日10 00某电厂 8机组C级检修后 按试运计划要求 主值准备启动循环水系统 进行循环水泵带负荷试转 2006年3月26日10 50 8机组A B循环泵电机测绝缘合格后送电 循环水系统准备恢复运行 系统管道注水完毕 2006年3月26日11 41主值将凝汽器循环水入口门开至50 出口门开至30 11时43分启顺启A循环水泵 三 循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故 11时44分 巡检汇报循环水入口门处漏水严重 立即停A循环水泵 并关闭凝汽器循环水入 出口门 就地检查发现B流道入口门后法兰呲开 事后检查 该流道入口门后法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏 三 循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故 2 事故原因 当值主值未严格执行操作票 导致在循环水泵启动过程中 低压凝汽器B流道空气积聚 主值见循环水母管压力高 两次开大凝汽器循环水A B流道入口门 出口门维持原开度 使门后压力迅速升高 凝汽器内空气瞬间压缩 引起气水冲击 使凝汽器循环水B流道入口门后法兰及其膨胀节严重损坏 三 循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故 以上事件暴露的问题 人员技能水平不足 知识掌握不扎实 异常情况的敏感性差 缺乏分析 三票三制 执行不严格 三 循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故 锅炉专业事故案例 1 事故经过 16 18停运 1炉F磨煤机交检修处理加载油管漏油缺陷 16 21 1炉E磨煤机跳闸 首出润滑油压低 派人就地检查未发现异常 在启动E给煤机时发现启动不了 立即通知检修人员处理 在此期间锅炉给煤量由210t h瞬时降到147t h后回升到177t h 1机组负荷在下降 锅炉汽温 汽压 给水流量等运行参数在缓慢下降 但仍在正常范围内 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 16 24AGC控制方式因 1机主汽压力偏差大跳为基本控制方式 协调自动退出 16 26解给水自动为手动调整 机组负荷稳定在400MW 过热汽温降至522 启动分离器出口过热度控制在19 过热器一 二级减温水调整门自动关闭 并由自动跳为手动 16 32 1炉F磨煤机加载油管漏油缺陷处理完毕 启动 1炉F磨煤机 给煤量加到207t h 过热器温542 启动分离器出口过热度19 开启过热器一 二级减温水调门调整汽温 并且上升趋势快 立即全开减温水调阀 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 16 36 1炉过热器A侧出口汽温600 锅炉MFT动作 5012 5013开关跳闸 1发电机灭磁开关联跳 1发电机解列 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 2 事故原因分析16 18 1炉F磨煤机因加载油管漏油停运交检修处理 16 21 1炉E磨煤机跳闸后因不能立即恢复运行 是此次MFT的起因 当时即将进入晚高峰 由于D E F磨煤机退出运行 机组当时实际负荷与计划值偏差较大 在启动F磨煤机加负荷过程中 炉内热负荷增加较快 导致汽温上升较快 监盘人员监视调准不及时 未控制好汽温是导致MFT动作的直接原因 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 机组协调控制自动调节特性不好 出现跳磨煤机等扰动后 需要退出协调方式切手动调节 参数调节不稳 当协调退出时给运行人员增加非常大的操作量 机组发生异常情况下 各监盘人员之间相互协调不够 在机组运行方式改变后 对可能发生的危险点预控认识不足 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 3 暴露的问题 运行人员技能不足 机组发生异常情况时的应变能力差 AGC CCS 减温水等自动装置调节特性不好 监盘人员之间的协调沟通不够 操作配合缺乏默契 一 某电厂 1机组主汽温度高跳闸事故 1 事故经过 11 15 2机A小机 3瓦X向振动开始跳变 最高波动到300um 就地测振无异常 联系设管部热工维护人员处理 并要求解除该点跳小机保护 11 59 2机A小机跳闸 首出 振动高 查2A汽泵组 3瓦X向振动波动到280um 电泵联启正常 因中间点温度很快上升到450 保护定置为457 12 00紧急停止 2炉E磨 投入 2炉A B层等离子助燃 并入电泵运行 手动调整给水流量 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 12 01调整总煤量在140T H 负荷为470MW 12 05给水流量1265T H 中间点392 过热度17 煤水比9 0 手动调整 2机B汽泵转速 4000rpm 3800rpm 3500rpm 降低给水量至1000T H 12 06发现给水流量下降过快 迅速增加2B汽泵出力 给水流量仍持续下降 检查发现2B小机低压调门全开 高压调门未开启 同时适当调低电泵勺管开度 12 08 2炉MFT动作 首出 给水流量低 给水流量低 540t h延时3秒 机组保护联锁动作正常 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 2 事故原因分析事故发生后 公司安全监察部按照 四不放过 的原则 当天下午组织发电运行部当班人员及专业主管 设备管理部专业主任及主管对 2机组跳闸原因进行了调查分析 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 1 2机A汽泵跳闸是本次事故的诱因 A汽泵跳闸后 分离器温度迅速大幅上涨 运行人员大量加水降温后 在给水流量回调的过程中 运行人员设定降低 2机B小机转速幅度过大 同时由于担心电泵 抢水 造成汽泵 憋泵 不出力 又错误地调低了电泵勺管开度 造成总给水流量下降过快 是给水流量低MFT保护动作的直接原因 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 2 2机A小机误发振动信号 A小机跳机是本次事件的诱发原因 鉴于振动探头经常误发信号 而专业上未采取有效措施 A小机跳机定为责任二类障碍 3 2机B小机高压调门闭锁 影响了2B汽泵的调节能力 给事故处理操作带来了一定影响 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 应吸取的教训 1 加强运行人员的技术培训 提高运行人员的实际操作技术水平 2 做好各类典型事故的事故预想和危险点的分析 认真组织开展事故演练 提高运行人员的事故处理能力 3 进一步优化CCS调节性能 二 某电厂 2炉 给水流量低 MFT动作 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 1 事故经过 01 00 接班后本班为节省部分优质煤 逐步增加C D磨煤机烧本省劣质煤 减小B E磨煤优质煤 01 57开始发现D磨一次风流量逐步下降 磨煤机差压较高 立即将D磨煤机给煤量降低同时调整D磨冷热风门挡板着手吹通D磨 同时对所有磨煤机进行一次排渣 发现无异常 02 53发现C磨煤机一次风流量也逐步下降 磨煤机差压也较高 立即将C磨煤机给煤量降低也着手吹通C磨 同时再次对C D磨煤机进行一次排渣未发现异常 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 03 57将C磨停运 将B层等离子投入 03 59启动A磨煤机运行 维持负荷300MW 04 01发现 1炉分离器温度从389度开始快速上涨 立即将给水切至手动增加给水量 最高至1100T H 已达到汽泵的出力极限 为防止损坏汽泵 维持给水流量1100T H 同时将给煤量快速减小 减少送风量 降一次风压 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 04 05停运E磨 04 06停运B磨 04 06分离器温度最高至453 7度后回落 04 06 1B一次风机喘振跳闸 D磨煤机因一次风流量低跳闸 立即增加 1A一次风机出力 调整好锅炉工况 04 07分离器水位开始快速上升 立即减小主给水量 最小至543T H 已到低流量的保护定值 增加给水流量至590T H左右 准备启动B磨 04 12 1炉分离器水位13 2M 锅炉MFT动作 汽机跳闸 1发变组解列 厂用电快切成功 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 2 事故原因分析 由于 1炉分离器水位高造成 1炉MFT动作 1炉C D磨内煤质太差 杂质太多 导致磨排渣口堵住 1机电泵及 1A汽泵均在检修中 仅 1B汽泵运行 运行方式特殊 在事故处理时调节余量不够 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 事故原因分析 续 1机CCS调节不灵敏 在 1机CCS投入时 汽压和分离器温度超限 调节太慢 一次风机特性较差 难适应机组负荷及工况大幅变化 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 吸取的教训 提高检修质量 保证给水泵正常运行及备用 改善来煤质量 减少原煤中杂质 保证磨煤机正常运行 进一步优化CCS调节性能 提高运行人员操作水平 加强事故处理的培训 加强对特殊运行工况的事故预想及演练 三 某电厂 1炉 启动分离器水位高 MFT动作 电气专业事故案例 1 事故经过 1 1工作安排阶段 1 2操作票生成阶段 1 3操作票执行阶段 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 1 1工作安排阶段 1 4月29日 电厂运行部通过OA系统将 关于6kV61C段母线停电工作安排 下达各值 规定 5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 5月1日A 运行白班 乙值 完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作 剩余两项操作未进行 即 备用电源开关61C02停电 和 6kV61C段母线PT停电 B 运行专工口头通知 要求 a 运行中班 甲值 完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作 暂不挂接地线 b 5月2日 运行白班完成母线转检修的操作 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 3 5月1日16 00运行中班 甲值 接班后 值长按照运行专工的口头通知 安排吴某某 实习集控副值 伤者 担任监护人 李某某 巡检B岗 死者 担任操作人 执行 6kV61C段母线由运行转冷备用 的操作 同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 1 2操作票生成阶段 1 监护人在微机上填写了操作票 打印 手写编号 签名 2 操作人签名 3 19 00 值长询问监护人得知已经与运行专工确认了 母线转冷备用 的操作任务后 签字批准了操作票 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 1 3操作票执行阶段 1 19 05 操作人与监护人开始操作 在操作过程中 发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开 监护人未向值长报告 直接电话联系运行专工 运行专工答复找检修处理 2 监护人通知了检修人员 上海检修公司南京项目部电气班 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门 离开6kV开关室 3 19 26 操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头 带电 挂接地线 致使惨剧发生 造成监护人吴某某 实习集控副值 重伤 巡检B岗李某某死亡 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 暴露问题2 1工作安排阶段2 2操作票生成阶段2 3操作票执行阶段2 4整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 1工作安排阶段 1 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平 指派了没有操作权限 不是工作票许可人的李某某当操作人 违反了电厂 岗位工作标准 和运行部 电气防误操作措施 所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任 的规定 2 值长不熟悉电气系统 不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作 而是要求 遇到问题应及时向运行专工汇报 没有履行 运行部值长安全生产职责 规定的职责 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 3 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符 4 运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划 即将5月1日应由运行中班完成 母线转检修 的操作改为 母线转冷备用 却未作明确的书面要求 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 2操作票生成阶段 1 电厂没有同类型的典型操作票 操作票手写编号 2 监护人代替操作人填写操作票 失去了监护人的审核作用 3 监护人对 母线冷备用 的设备状态不清晰 未核对一次系统图 凭自己的想象填写了一张操作票 4 操作票中增加了挂接地线的操作项 与操作任务 母线转冷备用 严重不符 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 5 接地线操作项内容有重大错误 即接地线挂在 1机6kV61C段备用电源PT上端带电处 电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车 6 值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务 未对操作票进行复核就签字批准操作票 失去关键审核作用 由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 7 该操作票填写 审核和批准的流程 违反了集团公司 电力安全作业规程 第2 3 5条 倒闸操作由操作人填写操作票 操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目 操作票 经运行值班负责人审核 的规定 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 3操作票执行阶段1 操作人执行操作任务时 未携带验电器 未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品 2 监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告 3 电厂防误闭锁钥匙的管理混乱 致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙 4 操作人与监护人未认真执行操作程序 跳项操作 未经验电直接挂接地线 监护人在操作完成前已将 操作票 和 危险点分析与预控措施票 的全部项目打勾 填写了操作结束时间 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 4整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定 1 集团公司 防止电力生产事故重点要求 试行 中第2 1条 严格执行操作票 第2 2条 操作时不允许改变操作顺序 当操作发生疑问时 应立即停止操作 并报告调度部门 不允许随意修改操作票 不允许解除闭锁装置 第2 4条 建立完善的万能钥匙使用管理制度 短时间退出防误闭锁装置时 应经当值值长批准 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 2 集团公司 电力安全作业规程 第2 3 7条 操作中应认真执行监护复诵制 操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作 每操作完一项 应检查无误后做一个 记号 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 3 吸取的教训 3 1 5 1 恶性电气误操作事故 教训十分惨痛 该电厂及其职能管理 生产部门 对事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实 教育培训不扎实 人员素质不满足工作需求等问题监督不到位 有着不可推卸的责任 3 2深刻反思一些深层次原因 扎实做好安全生产工作 确保电力企业员工 零 死亡目标的实现 3 3严格执行规章制度 一 某电厂 5 1 电气误操作事故 1 事故经过 10月14日三值中班 值长陈 17 00接班时 沙店2K40线路检修工作已结束 等待调令恢复 接班后值长接省调预操作令 副值王 准备好沙店2K40线路恢复的操作票 经审查操作票无误后 在调令未下达正式操作令前 17 40值长令值班员王 副值 明 主值 监护人 按票去进行预操作检查 17 45调令正式下达给值长陈 沙店2K40线路由检修转冷备用 断开沙店2K404 3地刀 值长口头下令由值班员 王 明 执行断开沙店2K404 3地刀的操作 该项操作执行无效 操作中发现地刀拉不开 汇报值长 联系检修二次班处理 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 在等待检修人员到场期间 王 到升压站2K404 3地刀处复查操作电源正常 随后对沙店2K40开关状态进行检查 发现2K40开关有一相指示在合位 实际为沙店2K39的C相 此开关为分相操作开关 后明 王二人在升压站内检查该相开关确在合位 主值明 已将操作箱柜门打开 也未核对开关编号并将远方 就地方式旋钮打到就地 副值王 在就地按下分闸按钮 造成该相开关跳闸 沙店2K39开关单相重合闸启动 但是由于沙店2K39开关运行方式打在就地方式 沙店2K39开关未能重合 开关非全相保护延时0 8秒跳线路两侧三相开关 造成电厂与对侧解列 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 18 24集控室值班人员听到外面有较大的异音 集控监视DCS画面上AGC退出 负荷骤减 主汽压力迅速上升 立即手动停E D磨 过热器安全门动作 B C磨跳闸 炉MFT 1机组跳闸 厂用电失去 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 2 原因分析此次运行操作人员走错间隔 误分带电运行设备事故 原因是事故当事人违反了一系列规章制度 在倒闸操作过程中 未唱票 复诵 没有核对开关 刀闸名称 位置和编号就盲目操作 违反了 安规 操作前应核对设备名称 编号和位置 操作中还应认真执行监护复诵制 的规定 导致走错间隔 操作中为减少操作行程 监护人和操作人在操作进行中违反 安规 不准擅自更改操作票 不准随意解除闭锁装置 和 操作票票面应清楚 不得任意涂改 的规定 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 操作中随意解除防误闭锁装置进行操作 违反了 安规 操作中发生疑问时 应立即停止操作并向值班员 单元长 或值班负责人 值长 报告 弄清楚问题后 再进行操作 不准擅自更改操作票 不准随意解除闭锁装置 并违反了电厂防误装置管理制度 操作中监护人帮助操作人操作 没有严格履行监护职责 致使操作完全失去监护 且客观上还误导了操作人 违反了 安规 关于 特别重要和复杂的倒闸操作 由熟练的值班员操作 值班单元长或值长监护 的规定 担任监护的是一名正值班员 不是值班负责人或值长 值班人员随意许可解锁钥匙的使用 没有到现场认真核对设备情况和位置 违反了电厂防误锁万能钥匙管理规定 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 现场把关人员对重大操作的现场把关不到位 运行部管理人员没有到现场把关 没有履行把关人员的职责 缺陷管理不到位 母线接地刀闸的防误装置存在缺陷 需解锁操作 虽向检修部门做了专门汇报和要求 但未进一步跟踪督促 致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作 人员思想麻痹 危险点分析与预控措施不到位 重点部位 关键环节失控 对主要危险点防止走错间隔 防止带电合地刀等关键危险点未进行分析 没有提出针对性控制措施 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 3 暴露的问题 1 责任心不强 违章 违纪现象严重 这次误操作就是一系列违章所造成 暴露了运行人员责任心不强 不吸取别人的 过去的误操作事故经验教训 现场把关失职 操作马虎了事 违章操作 2 危险点分析与预控措施未到位 这次事故暴露了在运行操作中 对走错间隔 及母线接地刀长期解锁操作等关键危险点未进行分析 没有提出针对性控制措施 反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 3 操作人员执行 两票三制 不严格 流于形式 贯彻落实防止误操作事故措施不到位 安全意识淡薄 4 未严格执行操作监护制度 操作中未认真执行 三核对 操作人和监护人应同时核对设备名称 编号 位置 实际运行状态与操作票要求一致 5 重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 6 运行操作把关不严 现场管理不到位 本值生产工作中存在严重的随意性行为 在就地随意对升压站设备进行操作 7 操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容 注意力不集中 8 操作人员技能操作水平低 有待进一步提高 二 某电厂 10 14 电气误操作造成全厂停电事故 1 事故概述1999年6月1日 某发电厂由于电气检修人员违章 爬上运行中的110kV开关 三角机构箱 在作业中安全距离不够 造成开关对人体放电 构成人身重伤事故 同时由于110kV母联开关拒动 引起双母失压 运行人员在事故处理中判断失误 扩大成全厂失压的事故 三 某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸 2 事故经过1 事故前 1机组计划小修 2机组运行 负荷50MW 110kV南北双母线并列运行 1100为母联开关 0厂高变在北母运行供6kV C 其它厂用系统均为正常方式 2 6月1日11时 电气分场在 1主变 1厂高变系统检修中 工作负责人王某指挥人员进行 1101开关小修 王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向 1101开关上传递东西 后不知何故 王某又上至渭枣开关操作箱顶部 在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关 三角机构箱 处 开关放电 电弧严重烧伤王某胸部 腿部 随后王摔至地面 送往医院治疗 三 某电厂检修人员误上带电间隔
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