急性胰腺炎ppt课件ppt课件.ppt

山西中医学院中医临床学院中内教研室王健 急性胰腺炎 现代医学认识和研究进展 第一部分 一 概述 急性胰腺炎 AP 是指由多种病因引起胰酶激活 而发生胰腺自身消化的一种化学性炎症为主的疾病 是临床上常见的急腹症之一 轻症急性胰腺炎 MAP 病程呈自限性 预后良好 重症急性胰腺炎 SAP 占10 20 常继发感染 休克 多器官功能衰竭等多种并发症 病死率高达10 30 一 病因 胆道疾病饮酒高脂血症壶腹乳头括约肌功能不良ERCP术后胰腺癌外伤药物及毒物高钙血症感染自身免疫疾病 二 病理机制 1 共同通道 学说共同通道学说认为 在有结石阻塞于胆总管和胰管的共同通道的远端时 胆汁返流入胰管 使胰酶原激活成为胰酶 从而引发AP 但目前也有实验证实胰液的排放受胰管开口括约肌的控制 且胰管内的压力高于胆管内压 故胆汁可能不会返流入胰管 尽管存在不同意见 但该学说还是被普遍接受 二 病理机制 2 十二指肠反流学说 Seidel和Pfeffer等提出 十二指肠内容物因十二指肠高压经oddis括约肌反流入胆总管和胰管而引起急性胰腺炎 二 病理机制 3 胰胆管梗阻学说 Senning提出 实验研究发现 单纯胰管梗阻并不足以诱发急性胰腺炎 必须有外分泌刺激同时存在 否则只引起胰腺萎缩 胆汁反流也不是急性胰腺炎发生所必需的条件 只有胰管梗阻合并有胆管梗阻的情况下才能触发急性胰腺炎 二 病理机制 4 循环障碍学说认为胰腺梗死和胰缺血 再灌注损害是急性胰腺炎的始动因素 而胰微循环障碍是急性胰腺炎的加重因素 且胰微循环障碍持续存在于急性胰腺炎发展过程中 是引起急性胰腺炎从轻型向重型转变的促进因素 二 病理机制 5 白细胞过度激活 炎性因子级联瀑布效应胆汁逆流 胰管梗阻 酒精等刺激引起的胰腺炎 会使得中性粒细胞过度激活 产生大量炎症介质如肿瘤坏死因子 白细胞介素等 可以使胰腺微循环障碍和血管通透性增高 导致胰腺炎症坏死 产生大量内毒素 内毒素再次反馈性激活大量炎症介质的释放等一系列连锁和放大反应 这种不可逆的促炎症递质刺激物大量释放以及效应细胞的活化即为白细胞过度激活 炎性因子级联瀑布效应 此过程最终导致重症患者发生多器官功能障碍综合征和全身炎症反应综合征 二 病理机制 6 肠道细菌易位学说近年来研究表明肠道细菌易位AP感染的主要原因 急性胰腺炎发生时细菌从肠道移位到胰腺及其他脏器 是胰腺炎脓性炎症及多器官功能衰竭的重要原因 肠道屏障的破坏是细菌易位的前提 一旦肠道微循环得不到改善 会发生肠黏膜的缺血 再灌注 氧自由基和蛋白酶类的释放会增加血管的通透性 造成组织水肿 屏障功能减弱 但目前肠道细菌易位的发生途径尚未完全清楚 有待进一步研究 二 病理机制 7 胰腺腺泡内钙超载学说细胞内钙是细胞内信号转导物质 具有介导细胞活动和调控胰酶活性的作用 正常时细胞质内处于低游离钙状态 当AP发生时 直接或间接使胞质内游离钙增多 使胰腺细胞受损 这种损伤不仅会干扰细胞正常的信号转导 还会激活胰蛋白酶原 从而导致胰腺自身消化 近年来 对于细胞内Ca2 超负荷在AP的发病机制中的作用也是受到普遍重视 二 诊断提要 一 临床表现1 症状 1 腹痛 2 恶心 呕吐 3 发热 4 黄疸 5 腹胀 休克2 体征 1 腹部体征 2 全身体征 二 诊断提要 二 理化检查1 血常规2 酶学检查3 血钙4 血糖5 CRP6 X线检7 B超检查 二 诊断提要 二 理化检查8 CT MRI 三 急性胰腺炎分级 1 CT严重指数 CTSI 2 Ranson评分标准 四 鉴别诊断 1 急性胆道感染2 消化性溃疡急性穿孔3 肠梗阻4 心肌梗死 五 西医处理要点 一 一般治疗 二 内科治疗1 监护2 禁食减压3 防治休克 改善微循环4 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用5 解痉止痛6 抗生素7 血管活性物质的应用8 营养支持9 预防和治疗肠道衰竭10 腹腔灌洗11 持续型血液滤过 三 外科治疗 祖国医学认识和研究进展 第二部分 一 中医病名 根据本病的发病部位及临床特点 属中医 腹痛 范畴 据 黄帝内经 厥病篇 载 腹胀胸满 心尤痛甚 胃心痛也 痛如锥针刺其心 心痛甚者 脾心痛也 症状的描述与AP的临床表现比较符合 AP归属于中医 腹痛 脾心痛 胰瘅 范畴 二 病因病机 一 病因1 饮食不节过食辛辣肥甘 暴饮暴食 饮酒过度 导致肝胆疏泄失司 胃肠熟腐传导失司 实热内积 湿热邪毒壅积 腑气不通 二 病因病机 一 病因2 虫石内积蛔虫上扰或肝胆湿热 胆汁郁结煎熬成石 肝胆失于疏泄 通降受阻 阻塞胆腑气机 不通则痛 二 病因病机 一 病因3 术后外部创伤 ERCP所致 致胰脏受损 腑气不通 血瘀气滞 二 病因病机 一 病因4 情志不舒情志不畅 或暴怒伤肝 或忧思多虑 致肝气郁结或脾失健运 不通则痛 二 病因病机 一 病因5 感受外邪外感六淫之邪 传里化热 热郁中焦 里热积滞 因热致瘀 热毒血瘀互结 二 病因病机 二 病位在脾 胃 肝 胆 涉及心 肺 肾 脑 肠 二 病因病机 三 病性 本虚标实本虚脾胃运化失常标实气滞 湿热 实热 血瘀 毒蕴 二 病因病机 四 基本病机腑气不通 不通则痛 三 辨证要点 一 辨病程阶段可分为 初期 进展期 恢复期 二 辨病情顺逆 三 辨证要点 三 辨证候虚实初期 正盛邪轻 多为气滞邪壅 进展期 正盛邪实 多为湿热内蕴 瘀毒互结 邪热内陷 上迫于肺 热伤血络 成气血逆乱之危症 瘀毒互结是疾病加重及变证的病理基础 重症急性胰腺炎存在着邪从热化 热从燥化的病机特点 恢复期 正虚邪恋 多伴气血阴阳不足 四 治疗原则 六腑以通为顺 故通腑是治疗的关键 佐以清热解毒 通里攻下 活血化瘀 理气疏肝四大治疗原则 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期1 1肝郁气滞证主症 中上腹阵痛或窜痛 或向左季肋部 左背部窜痛 腹胀 矢气则舒 可无发热 次症 情志抑郁 急躁易怒 善太息 恶心或呕吐 嗳气呃逆 舌淡红 苔薄白或薄黄 脉弦紧或弦数 主症2项加次症2项即可诊断 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 1 2肝胆湿热证主症 上腹胀痛拒按或腹满胁痛 舌质红 苔黄腻或薄黄 次症 发热口渴 口干口苦 身目发黄 黄色鲜明 呃逆恶心 心中懊侬 大便秘结或呈灰白色 小便短黄 倦怠乏力 脉弦数 主症2项加次症2项即可诊断 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 1 3腑实热结证主症 腹痛剧烈 甚至从心下至少腹痛满不可近 有痞满燥实坚征象 1次症 恶心呕吐 日晡潮热 口干口渴 小便短赤 舌质红 苔黄厚腻或燥 脉洪大或滑数 主症2项加次症2项即可诊断 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 1 4瘀热 毒 互结证主症 腹部刺痛拒按 痛处不移 或可扪及包块 或见出血 皮肤青紫有瘀斑 次症 发热夜甚 口干不渴 小便短赤 大便燥结 舌质红或有瘀斑 脉弦数或涩 主症2项加次症2项即可诊断 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 1 5内闭外脱证主症 脐周剧痛 呼吸喘促 面色苍白 肢冷抽搦 次症 恶心呕吐 身热烦渴多汗 皮肤可见花斑 神志不清 大便不通 小便量少甚或无尿 舌质干绛 苔灰黑而燥 脉沉细而弱 主症2项加次症2项即可诊断 五 辨证分型 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 2 恢复期主要有瘀留伤正 肝脾不和 肝胃不和 热灼津伤 胃阴不足之轻重不同 表现症舌脉侧重不同 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 肝郁气滞证治法 疏肝理气通腑 主方 柴胡疏肝散合清胰汤加减 药物 柴胡 香附 炒枳壳 白芍 陈皮 川芎 生大黄 后下 法半夏 黄芩 延胡索 郁金 丹参 檀香 砂仁 后下 甘草 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 肝胆湿热证治法 清肝利胆湿热 主方 茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤 医方集解 或清胰汤加减 药物 茵陈 龙胆草 大黄 后下 栀子 柴胡 枳实 木香 后下 黄连 延胡索 黄芩 车前子 通草 生地黄 当归 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 腑实热结证治法 清热通腑攻下 主方 大柴胡汤合大承气汤加减 药物 柴胡 枳实 半夏 黄芩 生大黄 后下 芒硝 冲 白芍 栀子 连翘 桃仁 红花 厚朴 黄连 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 瘀热 毒 互结证治法 清热泻火 祛瘀通腑 主方 泻心汤或大黄牡丹皮汤合膈下逐瘀汤加减 药物 大黄 黄连 黄芩 当归 川芎 桃仁 红花 赤芍 延胡索 生地黄 丹参 厚朴 炒五灵脂 牡丹皮 水牛角 先煎 芒硝 冲 毒热重者酌情加用黄连解毒汤 犀角地黄汤 清胰解毒汤 安宫牛黄丸 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 急性期 内闭外脱证治法 通腑逐瘀 回阳救逆 主方 小承气汤合四逆汤加减 药物 生大黄 后下 厚朴 枳实 熟附子 干姜 甘草 葛根 赤芍 红花 生晒参 另炖 代赭石 先煎 生牡蛎 先煎 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 2 恢复期根据正虚邪恋 主要表现为瘀留伤正 或见肝脾不和 肝胃不和 热灼津伤 胃阴不足 之证 宜以调理脾胃 疏肝化湿为则 方用平胃散 柴胡疏肝散 桃仁六君子汤 养胃汤等 临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治 六 分型论治 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 3 随证加减用药黄疸重者加茵陈 热重者加蒲公英 败酱草 紫花地丁 金银花 栀子 连翘 食积者加焦三仙 莱菔子 大便不通者加芒硝 口渴明显者加生地黄 玄参 腹胀明显者加莱菔子 瓜蒌 痛甚加延胡索 瘀重者加三棱 莪术 呕吐重者加法半夏 紫苏梗 竹茹 便血或呕血者加三七粉 茜草根 汗多亡阳者加龙骨 牡蛎 因胆道蛔虫病引起者加乌梅 苦楝皮根 使君子 表现为结胸里实证者 加甘遂 芒硝 七 中成药应用 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 中药静点制剂 酌情使用 仅供参考 血必净注射液功能 活血化瘀 疏通经络 溃散毒邪 主治 1 腹腔内感染2 因感染 创伤 烧伤等引起的多器官功能障碍综合征 瘀毒互结 邪毒内陷证 的器官功能受损期及衰竭早期 丹参注射液功能 活血化瘀 通脉舒络 主治 适用于伴有瘀血阻滞者 如伴有高血脂 高血粘度 高凝血症 血稠 急性弥漫性血管内凝血等 八 其它疗法 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 1 中药灌胃 肠生大黄15g 胃管内灌注或直肠内滴注 每日2次 可有效防止肠功能衰竭及细菌移位 提高临床疗效 减少并发症 降低死亡率 其他常用药物 芒硝 甘遂 丹参 牡丹皮 赤芍 栀子 柴胡 黄芩等 八 其它疗法 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 2 针灸治疗常用穴 足三里 下巨虚 内关 胆俞 脾俞 胃俞 中脘等 一般采用强刺激 也可电刺激 临床尚可酌情选取公孙 神阙 天枢 合谷 章门 气海 内庭 阳陵泉 期门 血海 膈腧 太冲 膻中等穴 以增强疗效 八 其它疗法 依据 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013年中华中医药学会脾胃病分会 3 外敷治疗腹部外敷 芒硝 金黄散 金黄膏 每天2次 必要时增加次数 以保护胰腺 减少渗出 九 名中医经验荟萃 朱培庭认为急性胰腺炎的发病过程存在 邪从热化 热从燥化 的病机特点 其病邪易从热化而损伤阴液 同时患者由于体液的大量丢失 随之出现阴液亏虚之相 在疾病的中后期 阴液亏虚的矛盾表现得更为突出 治疗上遵守王孟英 温热经纬 中 留得一分津液 便有一分生机 的古训 在坚持临床普遍应用的通里攻下 清热解毒 活血化瘀等治疗原则基础上 强调在疾病全程中须注重顾护阴液 尤其在早期就应采用相应的护养阴液的治疗措施 常在传统的清热解毒 通里攻下的验方锦红汤 红藤60克 蒲公英30克 生大黄9克 川朴6克 的基础上 加一味生地黄 形成了治疗急性胰腺炎的主方加味锦红汤 九 名中医经验荟萃 田玉美认为急性胰腺炎的发病机制是气机郁滞 故应以疏肝理气 通降和胃为基本治疗原则 方用柴胡疏肝散加味 此病阳旺热盛之人多发 热变最速 容易形成气机郁滞 实热 湿热 中阻的腑实证 通腑泻热之品亦常佐用之 如大黄 连翘 蒲公英 丹皮 气滞血瘀 腑实热结常并发气阴两伤 此时病机特点是正虚邪实 相互交错 急症必须急救 补正祛邪必须同治 即疏肝理气 通腑泻热与益气养阴 扶正固本同用 益气养阴用生脉散 若阳气大伤时 可加用人参 制附片煎汤内服 回阳固脱 九 名中医经验荟萃 张琪认为六腑的生理特点是气机运行 泻而不藏 满而不实 动而不静 以通为顺 以通为用 故 不通则痛 为急腹症主要病机 所谓 不通 一是气血瘀滞 经络阻塞 二是胃肠被有形实邪所阻滞 两者相互影响 故其主要病理特点为实热壅滞 气血瘀滞 胃肠阻塞 通里攻下为其最主要的治疗原则 张琪认为治疗急腹症用药攻下力宜猛 药量宜足 使之达到 一泻而解 之功 九 名中医经验荟萃 裴正学认为本病病机常为虚实兼杂 但应有所侧重 偏实者属肝气郁结 横逆犯胃 法当疏肝理气 健脾益气 清热除湿 偏虚者 中气虚损 气血瘀滞 治宜扶脾柔肝 益气祛瘀 十 研究进展 一 理论研究 急性胰腺炎属于中医 脾心痛 胃脘痛 黄疽 结胸 厥心痛 范畴 中医理论认为该病的发生通常与六淫之邪 情志郁怒 饮食不节 蛔虫窜扰 胆胰石积 外伤等所致的肝胆脾功能障碍有关 邪阻气滞 肝胆不利 湿郁热结 蕴于中焦 气血运行不利 壅滞失通 引发痛 呕 胀 闭 发热等症 湿热互结蕴毒 中焦闭阻不通 则肌肤发黄 结胸膈痛 热结阳明而致痞 满 燥 实等证 故最早出现 最常见的证候或为肝郁气滞证 或为肝胆湿热证 或为胃肠热结证 十 研究进展 一 理论研究 近10年来 越来越多的学者认为气 湿 热结聚不散则酿生热毒 湿阻气机 气滞血瘀 热毒壅滞 血行不畅 热毒耗液 津亏血滞 热毒动血 离经成瘀 终致血瘀 血瘀的形成又可导致 留瘀化热 络瘀化毒 的恶性循环 最终导致气血逆乱 气血耗伤而变生它证 治疗上以疏肝利胆 清热利湿 通腑攻下 活血化瘀为原则 十 研究进展 一 理论研究 符为民提出从毒瘀论治急性胰腺炎学术思想 指出 血瘀 的形成是急性胰腺炎发展的必然和本质 而气滞 湿热 热结等证候仅是其外候 血瘀 是决定病情轻与重预后好与坏的关键 急性胰腺炎 瘀重则病重 瘀轻则病轻 毒瘀互结 的特点 以化瘀为主的治疔应贯穿治疗的始终 根据其瘀的特点解毒通瘀 在此基础上或理气解郁 或清化湿热 或泻下结热 后期瘀留正伤 则又须扶正化瘀 十 研究进展 一 理论研究 蒋俊明认为在该病的整个病程中 热邪贯穿始终 治疗热邪及其引起的一系列变化 是治疗重症胰腺炎的关键 并独创益活清下法 强调临证重在变通 同时非常注重重症急性胰腺炎好转后的饮食调养 强调恢复期间必须注意忌口 饮食应该清淡有营养 根据患者恢复阶段和情况循序渐进 辨证施食 尤其是恢复期严格控制油腻食物的摄入 防止疾病复发 十 研究进展 二 临床研究 1 治法研究理气开郁法能减少胃酸分泌及游离酸度 使胰腺分泌减少 有利于胰腺功能恢复 理气开郁药尚有利胆作用 可使胆总管口括约肌松弛 也有利于消除胰管的梗阻 减低其压力 通腑攻下法 活血化瘀法均可改善腹腔器官血供 改善胰腺微循环 保护组织器官 改善胰腺细胞功能 抑制全身炎症反应 消除氧自由基 减少内毒素和胰酶吸收 通腑攻下法尚可促进胃肠运动 保护肠黏膜屏障 杀灭肠道细菌 抑制细菌感染 抑制细胞因子 从而阻断其级联反应 十 研究进展 二 临床研究 2 分型治疗综合文献分析 临床上大多将急性胰腺炎辨证分为肝郁气滞化热型 阳明腑实型 肝胆湿热证 结胸证型 中虚湿阻型 肝郁气滞横逆犯胃型 肝郁化热实热内阻中焦型 气滞食积热郁型 脾胃实热型 肝胃实热型 热入营血型 蛔虫上扰型等进行辨证论治 十 研究进展 二 临床研究 3 经方研究临床上用西医常规综合对症治疗结合中医经方口服治疗急性胰腺炎 可有效降低病死率 提高临床疗效 缩短住院时间 常用经方包括 大承气汤 大柴胡汤 茵陈蒿汤 小陷胸汤 柴芍承气汤 十 研究进展 二 临床研究 4 现代中药研究 现代药理研究显示 丹参可改善胰腺微循环 提高胰腺灌注 清除氧自由基 抗脂质过氧化损伤 抑制炎症介质 减少免疫损伤 抗病原微生物和免疫调节 防治细菌易位 抑制胰腺星状细胞活化 抗胰腺纤维化等 大黄可促使肠功能恢复 减少炎症介质 清除自由基 其所含活性单体对胰蛋白酶等多种胰酶有明显的抑制作用 保护胰腺细胞 保护胃肠道以及减少或治疗并发其他器官功能障碍 参附注射液 血必净注射液 川芎嗪等中成药 对重症急性胰腺炎治疗有效率 饮食恢复正常时间 血尿淀粉酶恢复正常时间和住院时间均优于单纯西医治疗 十 研究进展 二 临床研究 5 外治法研究急性胰腺炎患者常用的外治法包括 灌肠 鼻饲 耳针 电针 温针灸 穴位针刺 穴位注射 穴位敷贴 中药封包外敷 王新宇研究证实电针可以显著降低急性胰腺炎患者肠黏膜通透性 减少内生性炎性介质 如ET TNF a 和血管活性物质 如NO 在肠黏膜的积聚 从而减轻肠上皮细胞的坏死 保护胃肠黏膜屏障 十 研究进展 三 实验研究 1 降低炎性介质邸瑶等通过研究银杏苦内酯B对重症急性胰腺炎大鼠血浆细胞因子的影响 发现其能降低血浆促炎因子含量 提高IL 12和细胞因子拮抗剂sTNFR含量 王林等通过研究海风藤酮治疗大鼠实验性急性胰腺炎显著降低血清PAF TNF a IL 6的水平 海风藤酮可抑制炎症介质 明显减轻胰腺 肺组织病理损害 十 研究进展 三 实验研究 2 血液流变学改变张莹等通过丹参对重症急性胰腺炎器官损伤与内皮素 ImRNA表达的影响 发现丹参能抑制胰腺的ET 1mRNA的过度表达 减轻血管内液体丢失 改善血流动力学 从而对胰腺及肺 肾组织起保护作用 陈炫等通过研究益活清胰I号对重症急性胰腺炎大鼠胰腺组织缺血的影响 发现益活清胰I号具有抑制二十碳烯酸类异常代谢 保护血管内皮细胞 抑制血小板活化和改善微循环的作用 十 研究进展 三 实验研究 3 保护器官张宇等研究黄芪叶对损伤胰腺的保护作用 黄芪叶对大鼠胰腺损伤有保护作用 可明显降低血清淀粉酶含量和大鼠死亡率 张桂信等通过研究清胰汤对大鼠急性坏死性胰腺炎时胰腺腺泡细胞凋亡的影响 发现清胰汤可能通过上调Bax基因的表达促进胰腺腺泡细胞凋亡 减轻胰腺组织病理损害 刘岩等通过研究丹参对大鼠急性坏死性胰腺炎时RAS系统过