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临床路径管理与实施 大冶市人民医院三级办 1 什么是临床路径 临床路径的定义 由医疗 护理剂相关专业人员在疾病诊断明确以后 针对某种疾病或手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划 核心是将某种疾病 手术 所涉及的关键性检查 治疗 护理等活动标准化 确保患者在正确的时间 地点 得到正确的诊疗服务 以期达到最佳治疗效果 什么是临床路径管理 临床路径是针对某一单病种的诊断 治疗 康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式 是持续改进医疗质量的新的管理模式 以缩短平均住院日 合理支付医疗费用为特征 按病种设计最佳的医疗和护理方案 依据病情合理安排住院时间和费用 可以规范诊疗过程 减少不必要 不合理的诊疗行为 还可以规范诊疗行为完成的时间 增强诊疗活动的计划性 保障医疗护理措施在既定时间内实现并达到预期效果 促使医疗资源的有效利用 临床路径 传统诊疗模式 传统诊疗模式和临床路径管理的差异规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务 医生甲 医生乙 医生丙 病人 医院质控 诊疗服务全程的控制 临床路径实施 临床路径方案 2 为什么要实施临床路径 临床路径实施的意义 医疗管理模式发展的必然趋势深化医药卫生体制改革的重要内容持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措控制不合理医疗费用 合理利用医疗资源的有益尝试 实施临床路径的重要性 1 深入到病种进行管理医疗行为有所遵循随意诊疗有所约束2 防止或限制过度检查 治疗和用药医疗过程更加清楚 透明医疗服务成本测算更加精细科学3 为下一步医疗服务付费方式的改革和医保费用支付奠定基础 实施临床路径的好处 加强学科之间 医护之间 部门之间的交流 保证治疗项目精细化 标准化 程序化 减少治疗过程的随意化 提高医院资源的管理和利用 加强临床治疗的风险控制 缩短住院周期 减低费用 为无相关经验人员提供教育学习机会 改善病人教育 提高病人及家属参与治疗过程的主动性 临床路径的作用和意义 1 降低医疗风险 保障医疗安全卫生部先后出台了112个病种的临床路径文本 2010 2011增补版118种 这些文本的制定按照循证医学的方法 卫生部组织相关领域的权威专家 对病种的临床路径文本进行制定和修改 并通过官方网站公布 在充分征求全国相关专家意见后 对路径进行修改完善 形成正式稿 其制定过程科学合理 为全国各家医院临床路径的制定提供了依据 各医院在卫生部的文本的基础上 结合本医院的实际 组织专家对临床路径文本进行微调和细化 使其既具有可操作性又具有技术适宜性 同时 卫生部还公布了与临床路径文本相配套的 临床路径管理指导原则 等相关配套的管理方案 对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范 同时注重对检查 用药等关键环节的控制 是减少医疗风险 保障医疗安全有益措施 3 降低平均住院日 提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化 明确规定了病人检查与治疗的时间安排 避免了各种原因造成的时间浪费 有效降低住院病人的平均住院日临床路径通过明确医疗职责 减少医疗环节间的瓶颈 顺畅医疗过程 减少医务工作者不必要的劳动 提高工作效率 同时 通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息 帮助改善资源利用 4 促进沟通 增加合作与交流临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式 增加了医患之间 医护之间 医医之间以及护护之间的沟通与交流 强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通 促进医疗团队内成员的合作无间 通过临床路径 加强了医务人员与患者的沟通 使患者自己预先知道住院时间 诊疗内容 费用和出院后康复计划等详细情况 促进患者自我管理 调动了患者积极性和与主动性 总的说来 临床的路径实施可以使多方受益对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理 可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症 促进自身业务水平的提高 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 更快的掌握诊疗流程和规范 对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后 使护理活动更具规范性 对患者而言可得到高品质的医疗照护 缩短住院日 减轻医疗费用负担 降低并发症 2 保证医疗服务的系统性和完整性 提高医疗护理质量临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的 它使医务人员工作有章可寻 提醒医务人员什么时间应该做什么 怎样做 使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性 避免了制定治疗方案的随机性 这有利于提高医疗护理质量 减少医疗差错的发生 临床路径实施流程 1 经治医师完成患者的检诊工作 会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估 2 符合准入标准的 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗 根据医师版临床路径表开具诊疗项目 向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划 并将评估结果和实施方案通知相关护理组 3 相关护理组在为患者作入院介绍时 向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划 含术前注意事项 以及需要给予配合的内容 4 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化 对当日的变异情况进行分析 处理 并做好记录 5 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后 执行 负责 人应当在相应的签名栏签名 临床路径实施流程图 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划 护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划 并协助做好变异监测 变异变异分析与记录 临床路径退出标准 部分退出临床路径 依据出院标准及时出院 分析变异原因 提出改进建议 完成路径 病人出院 无变异 变异 路径病例选择 1 常见病 多发病 2 治疗方案相对明确 技术相对成熟 诊疗费用相对稳定 诊疗过程中变异相对较少 3 结合实际情况优先考虑卫生行政部门已经制定的临床路径参考文本的病种 进入路径的条件 诊断明确 没有严重合并症 预计能够按路径设计流程及时间完成诊疗项目的 开展要求 1 我院开展临床路径病种80个 2 临床路径患者入组率 50 入组后完成率 70 3 若半年内任一病种开展不超过5例 各科需更改临床路径病种 4 临床路径管理工作系三级医院建设达标及县级公立医院改革的重要内容 凡临床路径工作开展不力 年度总例数后3位科室取消年度评先资格 科主任取消个人评先资格 什么情况下可以退出路径 1 出现严重并发症 需要转入其他科室继续治疗的 2 患者要求出院 转院或改变治疗方式而需退出路径的 3 因诊断有误进入路径的 4 出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成路径的 临床路径的变异处理 1 变异的定义 变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离 与任何预期的决定相比有所变化的称为变异 临床路径的变异处理 2 变异的分类变异即任何不同于临床路径的偏差 有正负之分 1 负变异是指计划好的活动没有进行 或结果没有产生 或推迟完成 如延迟出院 CT检查延迟 2 正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成 如提前出院 CT检查提前等 变异可分为病人 家庭的变异 医院 系统的变异 临床工作者 服务提供者的变异 临床路径的变异处理 3 应对变异的措施包括收集 记录变异 在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异 其他变异记录在科室的变异记录本上 分析变异 确定是不是变异 引起变异的原因 变异分析 变异有两种分类 1 一种按照变异发生的性质分类 变异有正负之分 正变异是指对诊疗的活动或结果提前进行或完成 负变异是指计划好的活动或结果推迟进行或完成 2 一种按照造成变异的原因分析 疾病转归造成的变异 医务人员造成的变异 医院系统造成的变异 患者需求所造成的变异 变异分析内容设定时首先要参照变异内容两种分类 其次将这些变异内容归入术前待手术日变异 住院日变异 医嘱变异范围 变异的分类 临床路径变异的分析 正 负变异 图临床路径管理变异因果分析 变异 临床路径变异处理流程 报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施 并与科室相关人员交换意见 并提出解决或修正变异的方法 对于较普通的变异 可以组织科内讨论 找出变异的原因 提出处理意见 也可以通过讨论 查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异 应当组织相关的专家进行重点讨论 反馈 修正及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员 并对路径进行必要的修正 促使路径实现持续的改进与完善 如此循环 临床路径将得到不断的完善 临床路径的评估与反馈 临床路径实施效果的评估基于 1 是否有利于目标的实现 2 是否符合成本效益的原则 3 实施需要的条件及这些条件是否具备等 1 手术病人的评价应包括以下内容 预防性抗菌药物应用的类型 预防性抗菌药物应用的天数 非计划重返手术室次数 手术后并发症 住院天数 手术前住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 病人转归情况 健康教育知晓情况评价 患者满意度等 2 非手术病人评价应包括以下内容 实施病情严重程度评估 主要药物选择 并发症发生情况 住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 病人转归情况 健康教育知晓情况评价 患者满意度等 3 医院将加强临床路径管理与医院信息系统开发的衔接 医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据 并上报医院临床路径领导小组 领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价 分析并提出质量改进建议 临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案 存在的问题 1 医护人员对开展临床路径积极性不高 对临床路径重视度不够 2 医务人员不熟悉临床路径的操作规程 3 路径实施流于形式 医嘱单与路径完全脱节 4 家属不理解不配合 要求多用药或延长住院日 医保合医限价导致不能按照临床路径办理 5 电子病历系统可操作性不强 6 表单执行内容与医嘱不匹配 7 表单填写不完全 有的医师勾划了 护士没有勾划 8 如有变异或退出 应在表单注明有变异或退出并注明原因 超过标准住院日或未到标准住院日也因注明退出或变异原因 表单上余下的天数医嘱不执行 空缺即可 9 临床路径表单要按时完成执行 出院后未将表单统一打印出来和病历一起归档 建议及整改措施 1 各科室重新审视目前已经制定的临床路径 结合疾病诊疗指南修改路径表单 应依据我院实际情况 适当调整路径内容 2 加强临床路径相关知识培训 3 各科室临床路径管理员每月8号前对科室上月