造血干细胞移植中医中药PPT课件.ppt

中南大学湘雅医院血液科 白血病 leukemia 舒毅刚 1 白血病 概述 白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤 瘤细胞特点 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 白血病细胞大量增生累积并浸润全身器官和组织 而正常造血受抑制 临床特点 患者可出现贫血 感染和出血 全血细胞减少 浸润组织器官 肝脾 淋巴结 睾丸肿大 牙龈增生 皮肤 骨骼 中枢神经系统病变 根据白血病细胞分化成熟程度白血病可分为急性和慢性两大类 2 发病情况我国发病率为2 76 10万 在恶性肿瘤中居第6位 男 或第8位 女 儿童及35岁以下成人中居第1位 以急非淋最多见 其次为急淋 慢淋少见 男 女 成人以急粒多见 儿童以急淋多见 慢粒随年龄增长而增加 慢淋多见于老年 欧美多见 白血病 概述 3 病因和发病机制 病毒 HTLV 1 EBV HIV等电离辐射 X 射线 射线 电离辐射 如核爆炸时以及某些疾病 真红 强脊炎 放疗时 多引起急淋 化学因素 苯及含苯的有机溶剂 抗肿瘤药如烷化剂等多引起急非淋 乙双吗啉 氯霉素 保泰松等可能致白血病 在白血病出现之前常表现为全血减少 遗传因素 单卵孪生子 21三体综合征 先天性再障 慢粒ph染色体断裂等 其它血液病 MDS MM PNH MPD Lymphoma等 白血病 概述 4 急性白血病 临床表现 白血病 起病急缓不一 大多起病急骤 多以发热 多部位出血 可有严重出血倾向 或骨关节疼痛为首发症状 起病慢者多以苍白 乏力 虚弱等开始 进行性加重 5 急性白血病 临床表现 正常细胞减少症群贫血 半数就诊时已有重度贫血 常为首发表现 进行性加重 发热 半数以发热为早期表现 可出现在病程的任何时期 热型不规则 高热多为感染 出血 出血部位以颅内出血最严重 皮肤 黏膜 阴道流血最常见 M3型易致DIC 引起广泛严重出血 6 感染原因 粒细胞缺乏 感染部位 多为口腔 咽峡部 呼吸道和皮肤 其次为肛周和泌尿道 感染细菌类型 多为G阴性杆菌 近年阳性球菌及真菌亦多见 急性白血病 7 急性白血病 临床表现 白血病细胞增多症群肝脾淋巴结肿大 所有类型白血病均可导致 不同类型导致肿大的程度不同 骨关节疼痛 如胸骨压痛 骨关节疼痛以儿童多见 骨髓坏死时剧痛 ANLL可导致绿色瘤 口腔及皮肤 M4或M5时可致牙龈增生肿胀 呈海绵状 有出血及明显牙痛 亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡 8 急性白血病 临床表现 白血病细胞增多症群CNS白血病 因为化疗药物难以透过血脑屏障 可发生于各期 缓解期多见 以ALL最常见 儿童尤甚 可有头痛 呕吐 颈抗 抽搐及昏迷 脑脊液检查可确诊 睾丸 仅仅次于CNSL的髓外复发根源 可出现无痛性肿大 多为一侧 男性小儿急淋多见 其它 消化道 呼吸道 心血管 泌尿生殖道系统浸润及电解质异常 9 急性白血病 实验室检查 血象大多数白细胞升高 晚期更显著 可达100 10e9 L以上 为高危白血病 少数可正常或减少 可达1 10e9 L以下 为非白血性 前者外周血中可找到原始幼稚细胞 可有不同程度的正常细胞正色素性贫血 可有幼红细胞 大多血小板减少 晚期极度减少 10 急性白血病 实验室检查 骨髓像增生极度活跃 主要为白血病细胞 有裂孔现象 较成熟中间阶段细胞缺如 并残留少量成熟粒细胞 细胞形态有异常 原始细胞占骨髓有核细胞 30 可确诊 低增生性AL 增生低下 但原始细胞 30 Auer小体仅见于ANLL 常见于M3 11 急性白血病 实验室检查 细胞化学染色 染色方法急淋急粒急单过氧化酶染色 POX 一 非特异性酯酶染色 NSE 一 糖元染色 PAS 能被NaF抑制 12 过氧化物酶 POX 染色正常细胞染色反应 主要存在于髓系细胞胞质中 原粒细胞常呈阴性反应 从早幼粒细胞阶段起呈阳性反应 细胞愈成熟POX反应愈强烈 N常 98 积分值350 400 E强阳性 B呈阴性 原单阴性 幼单弱阳性 淋巴 巨核及红系阴性 临床意义 AML M2 细胞分化较好时阳性率可 20 粗颗粒型 棒状小体 M0 M1有时呈 M3强阳性 M4阳性 原粒和原单应通过酯酶染色鉴别 M5弱阳性或阴性 颗粒细小 急性巨核细胞白血病阴性 POX获得性缺陷症呈阴性 实验室检查 13 酯酶染色 特异性酯酶 SE 和非特异性酯酶 NSE 临床意义 SE是粒系细胞所特有 即萘酚AS D氯乙酸酯酶 称为粒细胞酯酶 原单 幼单及单核细胞的SE和NSE都呈阳性或强阳性 但其阳性反应能被NaF抑制 实验室检查 14 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中 正常NAP阳性率10 40 积分值7 51 临床意义 一 鉴别感染性疾病的类型 细菌感染特别是化脓性感染显著增高 病毒感染一般不增高 二 某些血液病的鉴别诊断 1 CML和类白血病反应 前者显著减低或阴性 病情缓解可恢复正常 急变后可增高 后者阳性率明显增高 2 AA和PNH 前者增高 后者降低活性减低 3 真红和继发性红细胞增多 前者活性明显增高 后者无明显变化 实验室检查 15 实验室检查 糖原染色 PAS 正常细胞染色反应 原粒 早幼粒阴性 成熟阶段粒系呈阳性 巨核系和血小板呈强阳性 淋巴单核细胞呈弱阳性 幼红细胞和红细胞均呈阴性 临床意义 急淋 淋巴瘤白血病 白血病细胞均呈强阳性 急性原粒细胞白血病细胞呈阴性 急单白血病细胞呈弱阳性 慢性淋巴增殖性疾病 传单 传淋及其他病毒感染都呈阴性或弱阳性 慢淋白血病都呈阳性 幼红细胞增殖性疾病 急性红血病 红白血病等幼红细胞显著阳性 MDS幼红细胞反应可增强 巨幼贫和溶贫幼红细胞呈阴性 16 急性白血病 实验室检查 免疫学检查 可区别急淋和急非淋白血病 而且可将各亚型的白血病细胞加区别 表6 9 2 染色体和基因改变 M3t 15 17 q22 q21 形成PML RARa融合基因 是维A酸治疗有效的分子基础 粒 单系祖细胞半固体培养 血液生化改变 尿酸升高 凝血功能异常等 17 急性白血病 诊断 急淋 L1型 以小细胞为主L2型 以大细胞为主L3型 细胞大小均匀急非淋 共分8型 M0 M7 诊断依据 临床表现 BR BM MICM分型 根据FAB分型诊断标准急性白血病分为 18 急性白血病 诊断 M0 急性髓细胞白血病微分化型M1 急粒未分化型 原粒 90 M2 急粒部分分化型 原粒占30 89 M3 急性早幼粒细胞白血病 早幼粒 30 M4 急粒 单 原始非红系 30 单核 20 M5 急单 原幼及成熟单核 80 M6 急性红白血病 幼红 50 非红原始 30 M7 急性巨核细胞白血病 原巨核 30 ANLL 19 急性白血病 M1 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 20 急性白血病 M2 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 21 急性白血病 M3 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 22 急性白血病 M4 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 23 急性白血病 M5 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 24 急性白血病 M6 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 25 急性白血病 M7 Bonemarrowsmear May Giemsastainx1000 26 急性白血病 诊断 WHO关于AML分类AML伴重现性遗传学异常AML伴多系增生异常AML治疗相关性AML非特指 无法归类 27 急性白血病 诊断 AML伴重现性遗传学异常AML伴t 8 21 q22 q22 AML1 ETO AML伴骨髓异常嗜酸性粒细胞inv 16 p13q22 或t 16 16 p13 q22 等M3 AML伴t 15 17 q22 q12 PML RARa及变型 AML伴11q23 MLL 异常 28 急性白血病 诊断 AML伴多系增生异常此前有MDS或骨髓增生异常 骨髓增生性疾病此前无MDSAML和MDS 治疗相关性烷化剂相关拓扑异构酶 抑制剂相关 有些可能是淋系的 其他 29 急性白血病 诊断 AML 非特殊型 沿用FAB分类 M0 AML 微分化型M1 AML 未成熟型M2 AML 伴成熟型M4 急粒 单M5 M5a和M5bM6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化髓系肉瘤 30 急性白血病 鉴别诊断 MDS 原始细胞小于30 某些感染 传单 传淋 百日咳 风疹等 细胞形态不同于白血病 巨幼贫 原始细胞不增多 再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期 31 急性白血病 治疗 一般治疗 1 高白血病细胞紧急处理 2 防治感染 3 纠正贫血 4 控制出血 M3患者需防治DIC 5 防止高尿酸血症 6 维持水电解质平衡 7 对症处理 32 急性白血病 治疗 一般治疗 紧急处理高WBC血症 单采 化疗 水化等 防治感染 强力抗菌素 刺激因子等 成分输血 预防严重出血 纠正贫血等 防治尿酸性肾病 水化 碱化尿液 别嘌呤醇 维持营养 对症支持 33 急性白血病 治疗 抗白血病治疗仍是目前主要措施目的 杀灭大量白血病细胞 解除受浸润组织症状 恢复造血功能 提高完全缓率 延长生存期 争取治愈 34 急性白血病 治疗 化疗原则早期 一旦确诊尽快化疗 联合 使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用 提高疗效 充分 使用最大耐受量 间歇 有利于机体造血恢复 同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续 CR后需巩固强化治疗 以防复发 延长生存期 35 CR 1 骨髓象 原粒细胞 型 型 原单 幼稚单核细胞或原淋 幼稚淋巴细胞 5 红细胞及巨核细胞系正常 M2b型 原粒 型 型 5 中性中幼粒细胞比例在正常范围 M3型 原粒 早幼粒 5 M4型 原粒 型 原单及幼稚单核细胞 5 M6型 原粒 型 5 原红 幼红以及红系细胞比例基本正常 M7型 粒 红二系比例正常 原巨 幼稚巨核细胞基本消失 2 血象 Hb 100g L 男 或 90g L 女及儿童 中性粒细胞绝对值 1 5 10 9 L 血小板 100 10 9 L 外周血分类中无白血病细胞 3 临床无白血病浸润所致的症状和体征 生活正常或接近正常 PR 部分缓解 骨髓原粒细胞 型 型 原单 幼单或原淋 幼淋 5 而 20 或临床 血象2项中有1项未达完全缓解标准者 NR 骨髓象 血象及临床3项均未达上述标准者 急性白血病 疗效标准 36 急性白血病 治疗策略 诱导缓解 以迅速达到CR 缓解后治疗 巩固强化 维持治疗目的 以争取长期无病生存和痊愈 原因 CR仅是幼稚细胞 5 不代表治愈 手段 主要为化疗和HSCT 37 急性白血病 ALL的治疗 诱导缓解VP VDP CR 儿童 80 90 成人 50 且易复发VDLP 成人CR可提高至72 78 鞘注防治CNSL 38 急性白血病 ALL的治疗 缓解后治疗巩固强化 1 4疗程以原诱导方案2 5疗程以EA方案3 6疗程以大剂量MTX 需CF4解救 间歇期 6 MP及MTX交替口服维持治疗 仍可选用巩固期方案 渐延长间歇期HSCT 对治愈成人白血病至关重要 39 急性白血病 AML的治疗 诱导缓解 DA CR85 或IDA HOAP或HA CR60 80 巩固强化 原诱导方案巩固4 6疗程 中 高剂量Ara c为基础的化疗方案 单用或加用D M 换用新的方案维持治疗 巩固后1 2年可延长时间间歇化疗 不须长期维持 40 急性白血病 其它情况化疗 老年 耐受性差 化疗剂量应偏小 个体化治疗 过度虚弱者 不宜联合化疗 可小剂量Ara 或HHT CAG治疗 此方案亦可用于MDS 低增生性白血病和继发性白血病 41 急性白血病 其它情况化疗 高白血性白血病 先行WBC清除术 单采 羟基脲 DXM 然后再化疗 难治性白血病 中高剂量Ara c 也可加用蒽环类药物 APL的治疗 维A酸 砷剂和联合化疗 42 急性白血病 髓外白血病的治疗 中枢白血病的治疗 原用于急淋预防治疗 目前已用于急非淋预防处理 CNSL常为复发根源 常用MTX DXM鞘内注射预防 治疗CNSL时亦可加用Ara c 睾丸白血病的治疗 急淋多见 药物疗效差 可放疗 双侧均照射 43 急性白血病 免疫及生物治疗可用干扰素 单抗 基因治疗 疗效难肯定 BMT HSCT最有效方法之一 有望治愈AL 异基因移植 自体移植 脐血干细胞移植主要用于儿童 44 不治疗则生存3 月 经现代方法治疗不少患者可CR以致长期存活 1 9岁ALL且WBC 50 109 L Pt 30 109 L及APL预后最好 老年及继发性白血病预后较差 急性白血病 预后 45 临床表现 白血病 约占白血病的15 25 发病年龄以30 40岁居多 20岁以下少见 男性略多于女性 可分为三期 慢性期 稳定期 加速期 活动期 和急变期 慢性粒细胞白血病 chronicmyelogenousleukemiaCML 46 临床表现 经过缓慢大部分病例 约70 最后导致急变 早期可没有任何症状 一般早期出现的症状 往往是乏力 低热 出汗 体重 等代谢 的表现 脾大是突出的体征 一般病人就诊时常已达脐上下有的甚至达盆腔 慢性粒细胞白血病 47 临床表现 白细胞极度增高可出现 白细胞淤滞症 进入加速期病人常有发热虚弱 脾进行性增大 胸骨和骨骼疼痛 贫血和出血 原有药物失效 维持几个月到数年 急性期表现同急性白血病 慢性粒细胞白血病 48 慢性粒细胞白血病 实验室检查 Hb 早期Hb轻度或中度 随着疾病发展逐渐加重WBC 大多20 40万 mm3 200 400 109 L 最高达100万 粒系占90 以上 血片中可见各阶段粒系细胞 以中 晚 杆为主 E B 是慢粒特征之一 原 早幼 10 血小板 早期 晚期 中性粒细胞硷性磷酸酶 或消失 血象 49 HereisaviewofaperipheralbloodsmearinapatientwithCML Often thenumbersofbasophilsandeosinophils aswellasbandsandmoreimmaturemyeloidcells metamyelocytesandmyelocytes areincreased UnlikeAML therearenotmanyblastswithCML 50 慢性粒细胞白血病 实验室检查 增生明显至极度活跃 以粒系增生为主 中 晚 杆 原 早 10 B E 巨核细胞 或正常 骨髓检查 51 慢性粒细胞白血病 实验室检查 90 以上的病人血细胞中出现Ph染色体即t 9 22 q34 q11 为9号染色体长臂上C ab1原癌基因易位至22号长臂的断裂点集中区形成bcr abl融合基因 Ph染色体可见于粒 红 单核及巨核细胞 细胞遗传学及分子生物学改变 52 MyeloidcellsofCMLarealsocharacterizedbythePhiladelphiachromosome Ph onkaryotyping Thisisatranslocationofaportionoftheqarmofchromosome22totheqarmofchromosome9 designatedt 9 22 53 慢性粒细胞白血病 实验室检查 血液生化 vitB12浓度及vitB12结合力均显著 是本病特点之一 增高的原因 是由于白血病性粒细胞产生过多的转运蛋白有关 血清尿酸 尤其在治疗后更为明显 54 慢性粒细胞白血病 诊断 凡发现时间较短的巨脾 并有贫血 乏力 多汗等症状的病人 均应考虑慢粒的可能 慢粒诊断标准 贫血或脾大 血WBC 中 晚杆 原 早 10 E B BM增生 原 早 15 B E AKP Ph 或分子生物学改变 外周血淋巴细胞 10 以上6项中具备4项以上诊断可成立 55 慢性粒细胞白血病 鉴别诊断 Ph染色体阳性的其他白血病其他原因引起的脾大类白血病反应骨髓纤维化 56 慢性粒细胞白血病 分期诊断 慢性期加速期急变期 确诊后还需做分期诊断 57 慢性粒细胞白血病 分期诊断 慢性期 临床症状 无或有低热 乏力 多汗 体重减轻和脾大等 血象 WBC 主要为中性中幼 晚幼和杆状粒细胞 原始细胞 10 嗜酸和嗜碱粒细胞增多 可有少量幼红细胞 骨髓象 增生活跃 以粒系为主 中晚粒细胞和杆状核粒细胞增多 原始细胞 10 CRU GM 培养集落和集簇较正常明显增加 58 慢性粒细胞白血病 分期诊断 加速期 不明原因发热 贫血和出血加重 可伴有骨骼疼痛 脾进行性增大 非药物引起的血小板减少或增加 原始细胞在血或骨髓中占10 20 嗜碱粒细胞在外周血中 20 骨髓中有明显的胶原纤维增生 出现Ph染色体以外的染色体畸变 抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效 CFU GM培养集簇增多 集簇和集落的比值增高 具有下列之二者 可考虑本期 59 慢性粒细胞白血病 分期诊断 急变期 原始细胞或原淋巴细胞 幼淋巴细胞 或原单 幼单在血或骨髓中 20 外周血中原始细胞 早幼粒细胞 30 骨髓中原始细胞 早幼粒细胞 50 有髓外原始细胞浸润的临床表现和病理证据 加速期的临床症状进一步恶化 如有下列之一即可诊断本期 60 慢性粒细胞白血病 治疗 慢性期的治疗 羟基脲白消安小剂量Ara c联合化疗 化疗 传统治疗 分子靶向治疗 酪氨酸激酶抑制剂 甲磺酸伊马替尼 达沙替尼 61 慢性粒细胞白血病 治疗 慢性期的治疗 干扰素 对慢粒有效 能抑制ph 细胞转为 脾切除和脾放疗 脾切除经观察并无延长生存 白细胞单采 主要用于白细胞淤滞症 造血干细胞移植 中医中药 62 慢性粒细胞白血病 治疗 急变期的治疗 同急性白血病 但病人耐受性差 缓解率低且缓解期短 63 慢性粒细胞白血病 预后 化疗后中位生存期约39 47个月 5年生存率25 50 个别可生存10 20年 64 临床表现 白血病 90 的病人在50岁以上发病 男性略多于女性 早期可无症状或乏力疲倦 后期出现食欲减退 消瘦 低热 盗汗及贫血等 浅表淋巴结肿大 肝 脾肿大 慢性淋巴细胞白血病 chroniclymphocyticleukemiaCLL 65 临床表现