癌症患者的姑息护理

肿瘤患者的姑息护理 赵姝姝 呼唤新的医学模式 对生物医学的挑战 医学正陷入一个怪圈 应该刷新医学模式 从生物医学模式转向 生物 心理 社会 医学模式 20世纪的医学 在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力 但是社会与公众非但不感激反而抱怨 责难声越来强烈 科学 乔治 C 恩格尔1977 4 医学不仅仅是装在瓶子里的药 癌症人性的一面 JimmieHolland 2000 医乃人术 医乃仁术 病人应该是一个现实存在的 活生生的人 而非一个病灶 一个瘤子 哪怕他的瘤子已经全身转移医生应该首先关注的是这个 人 这个人对自己所患疾病的心理感受 他的 肉身 正在经受的的折磨 他与常人不同的精神需求 而不能把他看成是一个 瘤子的载体 肿瘤治疗呼唤姑息治疗 肿瘤治疗令人鼓舞的成绩发达国家可治愈的肿瘤在50 以上 近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降我国大约有20 30 左右的肿瘤可以彻底治愈 这一比例仍然在提高 肿瘤治疗呼唤姑息治疗 医生已经习惯将病人分成 有治疗价值 和 无治疗价值 两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的 目前用于姑息性治疗的资源分配 抗癌治疗疼痛缓解姑息治疗 发达国家资源分配建议为 诊断时临终时 抗癌治疗疼痛缓解及姑息治疗 发展中国家资源分配建议为 诊断时临终时 抗癌治疗疼痛缓解及姑息治疗 姑息性治疗定义是对于不能根治恶性肿瘤患者的一种积极的 全面的治疗 其中症状 尤其是疼痛 控制 心理障碍 社会及精神问题的处理至关重要 一 何谓姑息护理 姑息护理 Palliativecare 是随着临终关怀运动 Hospicemovement 而产生 发展起来的姑息护理的理念姑息 Palliative 来源于拉丁字 Pallium 大披肩 意味着一个斗篷或一种掩饰物 伦敦圣克里斯多弗安宁院的 教授首次提出了术语 姑息护理运动 1989年 TheRoyalCollegeofNursing 护理专家组 姑息护理小组正式采用了 姑息护理 这一术语 1990年 提出 姑息护理是对患病后无法治愈者的一种积极的 功能整体性的护理 主要是控制疼痛和其它症状 处理心理 社会 精神等方面的问题 达到姑息护理的目标 提高患者及其家属的生活质量 1993年牛津大学在教科书 姑息医疗 中定义姑息护理为 研究和处理处于活动期的迁延性的或晚期病患者 对其可采取的治疗措施有限 照顾的焦点是生命的质量 在姑息护理中症状被采用的照护方法 掩饰 起来 它的根本的或主要目的是促使病人感到舒服 无痛苦 姑息护理的发展远远超出了躯体症状缓解的范围 它追求躯体 精神 心理 社会等要素的整体护理 以便病人能够尽可能充分地 积极有益地适应死亡的逼近 1990年 明确阐述了姑息护理的内涵 1 肯定生命 同时认为死亡是一个正常过程 2 既不加速 也不延缓死亡 3 减轻或解除疼痛和其它不适症状 二 姑息护理的内涵 4 治疗和护理应包括心理和精神等方面 5 提供支持系统 帮助患者尽可能积极的生活 一直到死亡 6 在患者生病或家属丧失亲人期间 提供支持系统帮助家属 三 姑息护理的目标 1 实现患者及其家属的最佳生活质量 2 有效地控制症状 3 帮助患者及其家属调整 应对进展性 终末疾病的悲哀和失落感 4 帮助和指导患者实现未完成的心愿 5 遵照患者的意愿选择死亡的地点 并尽量减少不适和痛苦 让患者尊严的死亡 6 预防丧失亲人的悲哀反应 四 姑息护理的内容 以病人为中心的关怀 而不是以疾病为焦点 接受死亡 但也要提升生存的质量 病人和护士是合作关系 关心缓解症状和舒服的治疗 而不是根治 对居丧的支持 姑息护理内容图示 五 姑息护理适用范围 姑息关怀适用于所有威胁生命或潜在威胁生命的慢性疾病 HIV AIDS 癌症 慢性阻塞性肺部疾病 糖尿病充血性心力衰竭及运动神经疾患等 在上述疾病诊断明确时便可提供照护 就癌症而言 所需提供姑息关怀的程度与癌症的阶期相仿 正是与濒死 极度疼痛和痛苦相关的那些症状才真正让人恐惧 亨利 费尔丁 一名英国作家1751年写到 人们经常说 不是死亡 而是濒死更加让人可怕 当其许多癌症病人不断遭受不必要的与癌症相关的疼痛和症状折磨时 他们便如同被扣为人质 七 社区护士在姑息护理中的义务所在 当我们进行姑息护理时 我们应该记住 等待我们的将是不可避免的生命终点线 我们不得不面对死亡的归宿 然而 在生命最终的旅途 我们被授权为人类提供缓解痛苦和让其舒服 作为人类的我们被赋予使死亡相对舒适的权利 或许这是最后的人权 如果要否定这种基本的人类的权利 那么健康职业人员和社会便成为让人感受痛苦的摧残者 据统计 癌症患者在生命晚期至少75 的时光是在社区中渡过的 这群人喜欢尽量呆在家里 而且许多人宁愿死在家里 1 以家庭为中心的社区姑息护理 1990年 强调以家庭作为姑息护理的基本单位 医疗机构在姑息护理中的作用是提供支持 发达工业国家的医疗费用显示 对由受过培训的专业人员提供的家庭姑息护理的需求急剧增加 而越来越多的社区都开始成立了姑息护理之家 护理之家在姑息性的护理服务中已发挥着越来越重要的作用 临终前病人的多数要求都可以在护理之家中得到满足 将与姑息性护理有关的五项原则融入到护理之家的日常工作中 2 社区姑息护理之家 1 生活质量 2 对病人全方位的照顾 3 社会和家庭关系 4 自主权和选择权 5 开放性的联系和协作 3 姑息性护理五原则 1 全球趋势 21世纪全世界癌症 AIDS等疾病的发生率呈普遍上升趋势 1997年全世界有1000万余人患恶性疾病 预计2010年增长到1500万 1990年 呼吁各国政府应当把姑息护理列入国家的医疗卫生政策中 八 姑息护理的紧迫性 在西欧 北美 澳大利亚 日本等发达国家 姑息护理得到了迅速 良好的发展 形成了较为完善的体系 当疾病无法治愈时 获得姑息护理在西方国家已逐渐被视为一项基本人权 任何人都有减轻疼痛的权利 2 发达国家情况 第三世界和发展中国家 只拥有全世界5 治疗癌症的资源 却要处理全世界2 3的癌症患者 医疗资源十分贫乏 加之经济落后 人口老龄化严重 成千上万的人仍然遭受着面临死亡的痛苦 因此迫切需要发展姑息护理 3 发展中国家亟待提高 我国1999年末已进入人口老龄化社会 慢性疾病 恶性肿瘤和 的发生率呈明显上升趋势 4 发展适合中国国情的姑息护理 恶性肿瘤的姑息性手术 放疗 化疗在我国已有几十年的历史 但姑息护理在理论体系 实践 教育等领域仍然是片空白 学习国外的成功经验 发展符合我国国情的姑息护理 将有利于合理使用有限的医疗卫生资源 减少国家和家庭的经济负担 同时也能提高患者余生的生活质量 姑息治疗的内容 Potter疼痛 64 厌食 34 便秘 32 疲倦 32 呼吸困难 31 疼痛控制世界 30 50 我国 51 61 6 疼痛以外其他症状的处理虚弱 乏力 厌食 恶心 呕吐 咳嗽 口干 腹泻 便秘 呼吸困难 吞咽困难 焦虑 抑郁等 把病人的疼痛当回事 把病人的疼痛当回事 关注病人的 总疼痛 FounderofStChristopher sHospice London 1967 Diedofcancerattheageof87in07 2005 atthehospicesheherselfhadfounded TotalPain 一生与癌症和疼痛结缘勤勉工作 执着追求 成就卓越 DrCicelySaunders 总疼痛的概念 总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素 如躯体的 心理的 精神的 社会的及经济的诸多因素 所引起的疼痛的总称 总疼痛 的概念包含了更多的人文内涵 强调了病人情绪上的感受 它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事 以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解 这就需要有比一般医生更多的人文情怀 疼痛列入第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识 疼痛被列入五大生命指征 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 消除疼痛是患者的基本人权 第二届亚太地区疼痛控制会议 2001年2月 肿瘤治疗呼唤人文关怀 治愈 偶然的缓解 经常的舒服 永远的 无名氏 十六世纪 其它症状及其处理 呼吸困难是指患者一种难以呼吸 或呼吸费力 的不愉快感觉 50 的终末期恶性肿瘤患者70 的肺癌患者 一般来说 引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的 此时应强调改变患者的生活方式 如采取正确的卧床姿势 吸氧 可应用镇静剂以减轻患者憋气感 吗啡是目前常用的主要呼吸镇静剂 此外 还有镇痛作用 特别适合于合并疼痛的患者 吗啡有多种给药途径 初起剂量为20 40mg d口服 紧急情况下 最好选用静脉或经皮途径 如患者已经选用吗啡止痛 则剂量增加幅度为前次的50 如果患者呼吸困难表现为急性发作形式 则可试用吗啡雾化吸入法 便秘临终关怀机构的患者便秘发生率约40 90 接受吗啡治疗的患者主诉便秘 预防就是最好的处理措施 有关预防的措施包括 饮食措施 在现实生活中 给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施 应尽量进流质饮食 尽量鼓励患者适量活动按摩腹部中医治疗 各种护理措施也十分重要 如使用马桶 提高马桶的高度 为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等定期使用通便剂 尤其针对吗啡治疗患者 若必要 可使用栓剂 灌肠剂 甚至人工灌肠等方法 通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂 番泻叶等 谵妄定义为急性 广泛性大脑功能的器质性损害 典型发作一般在数小时至几天内 其发作过程反复 症状通常为日轻夜重 患者可出现幻觉 此时常发生定向力障碍及烦躁不安 晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20 70 临终前几日发生率超过90 患者年纪大 住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素 晚期恶性肿瘤患者出现谵妄 在进行特异性治疗时应先排除一些常见的诱发因素 如高钙血症 严重贫血 脓毒血症 脑脊膜炎及脑转移等 大多数患者的治疗时是经验式治疗 若可能 停药或尽可能少用药 特别是镇静剂及镇痛药 应注意 戒断综合征 如突然停用皮质激素可出现此现象 其次 要确保患者及其家属的安全 应把患者安置在安静的环境中 某些恢复性治疗措施可能对患者有利 如患者熟悉的物品 日历 闹钟 一定程度的躯体活动 医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属 晚期恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常常是患者突然失望死亡的前兆 恶心及呕吐约60 晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐 呕吐中枢位于脑干 接受来自化学感受器触发带 CTZ 各种传入信息 CTZ对以下各种化学性刺激十分敏感 化学治疗药物 细胞毒性药物 代谢产物 如铵 尿毒症 酸中毒或肝肾功能衰竭时 放射治疗其它治疗 如洋地黄 此外 详细的体格检查及评估也显得很重要 以下是一些要点 确定恶心呕吐类型 是否与食物摄入有关系 有无神经病学症状 排除颅内高压 检查药物治疗方案 必要的体格检查 直肠检查 必要的实验室检查 肌酐 血钙 白蛋白 血药浓度 如果出现胃肠梗阻 可请外科会诊 在药物治疗上 预防性给药 通常采用PO 如正在发生 则最好采取胃肠外给药途径 常用IV或ivdrip方式 对于临终患者应注意以下几点 常首选胃复安 10 20毫克 次 6 8小时一次若效果不满意且出现脑转移 可加用地塞米松16 36毫克 天 若恶心 呕吐患者不能口服者