尘肺课件

03 54 1 尘肺病概述及X线胸片阅读王晨刚 03 54 2 概念 1 职业病定义 职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时 人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变 出现相应的临床征象 并影响劳动能力 这类疾病通称为职业病 03 54 3 职业病目录 1 尘肺13种2 职业性放射性疾病11种3 职业中毒56种4 物理因素所致职业病5种5 生物因素所致职业病3种6 职业性皮肤病8种7 职业性眼病3种8 职业性耳鼻喉口腔病3种9 职业性肿瘤8种10 其他职业病5种共十大类115种 03 54 4 pneumoconiosis 2 尘肺定义 是长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病 生产性粉尘是指在生产活动中产生的能够长时间漂浮于生产环境中的固体微粒 其粒径多在0 1 10 m 它是污染作业环境 损害劳动者健康的重要职业性有害因素 03 54 5 尘粒的空气动力学直径 直径10 m 15 m大多数在上呼吸道被阻留 直径 5 m 称呼吸性粉尘 致病因素 03 54 6 人体对粉尘的防御与清除 人体对粉尘的防御与清除 鼻腔 喉 气管支气管树的阻留作用 呼吸道上皮黏液纤毛系统的纤毛运动 肺泡巨噬细胞的吞噬作用 03 54 7 尘肺病分类 13种 1 矽肺2 煤工尘肺3 石墨尘肺4 碳黑尘肺5 石棉肺6 滑石尘肺7 水泥尘肺 10类115种 8 云母尘肺9 陶工尘肺10 铝尘肺11 电焊工尘肺12 铸工尘肺13 根据诊断标准可以诊断的其他尘肺 03 54 8 一 尘肺的诊断 尘肺病的临床表现尘肺病的病程及临床表现决定于生产环境粉尘的浓度 暴露的时间及累计暴露剂量 以及有无合并症和个体特征 一般来说尘肺病是一种慢性疾病 病程均较长 但短期大量的暴露于高浓度粉尘和 或游离二氧化矽含量很高的粉尘 肺组织纤维化进展很快 易发生并发症 病人可在较短时间内出现病情恶化 03 54 9 尘肺病的临床表现 症状 1 咳嗽常见症状 合并感染时加重喀痰常见症状 咳嗽很少的情况下也会有咳痰 是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的 感染时加重胸痛以矽肺和石棉肺病人较多见纤维化病变的牵扯作用 特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚 藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等呼吸困难固有症状 与纤维化病变程度相关有效呼吸面积减少通气 血流比例失调肺心病 03 54 10 尘肺病的临床表现 症状 2 咯血少见机械刺激致粘膜损伤大团块融解 血管损伤合并肺结核其它可有程度不同的全身症状 常见的有消化功能减弱 胃纳差 腹胀 大便秘结等 03 54 11 尘肺病的临床表现 体征 早期尘肺病人一般无体征 晚期则可有不同的体征听诊呼吸音增粗 干性罗音或湿性罗音 有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音 阳性体征主要是并发症所致 肺气肿体征 桶状胸 肋间隙变宽 叩诊胸部呈鼓音 呼吸音变低 语音减弱肺心病体征 广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常见原因 合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现 缺氧 粘膜发绀 颈静脉充盈怒胀 下肢水肿 肝脏肿大等 03 54 12 尘肺病的临床表现 实验室检查 常规检查 血常规痰菌培养痰结核菌 肺功能检查 有重要意义评定病情劳动能力评定关键是质量控制 生化 免疫学指标 研究很多 实用很少血铜蓝蛋白 一种糖蛋白 具有氧化酶功能 在矽肺病人的血清中可见到铜蓝蛋白增高 也见到在抗纤维化治疗后有降低 但其正常值仍不能确定 临床的确切意义也不清楚 03 54 13 基本病理改变 矽结节形成和弥漫性纤维化 矽结节是矽肺的特征性改变 典型的矽结节是多层排列的胶原纤维构成 内含闭塞小血管或小支气管 断面似洋葱头状 03 54 14 尘肺病的X射线表现 病理过程包括 巨噬细胞性肺泡炎 尘细胞性肉芽肿 粉尘性肺组织纤维化在胸片上形成类圆形和不规则形小阴影以及大阴影和胸膜斑 03 54 15 小阴影 定义 在X线胸片上 直径或宽度 10mm的阴影分类 类圆形小阴影 不规则形小阴影出现部位 首先出现于两肺中下肺区病理基础 病理改变在X线胸片上的反映意义 尘肺X线诊断的重要依据 03 54 16 类圆形小阴影 定义 在X胸片上形态呈圆形或近似圆形 边缘整齐或不整齐 直径3mm 03 54 17 圆形小阴影 图例 03 54 18 不规则形小阴影 定义 在X胸片上出现的粗细 长短 形态不一 直径3mm 03 54 19 不规则形小阴影 图例 03 54 20 大阴影图例 大阴影 03 54 21 03 54 22 胸膜斑 指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚 或局限性钙化胸膜斑块 03 54 23 03 54 24 记录方法 阅读胸片时应记录小阴影的形态和密集度 胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时 将其字母符号分别写在斜线的上面和下面 例如 p p s s等 胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时 将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面 次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面 例如 p q s p q t等 03 54 25 小阴影密集度 1 定义 指一定范围内小阴影的数量 小阴影密集度的判定应以标准片为准 文字部分只起说明作用分级 采用四大级和十二小级 0级 无小阴影或甚少 不足1级的下限 1级 有一定量的小阴影 2级 有多量的小阴影 3级 有很多量的小阴影 03 54 26 密集度分级 0级 一级 二级 三级 0 0 00 11 01 11 22 12 22 33 23 33 小阴影密集度 2 小阴影密集度是一个连续的渐变的过程 为客观地反映这种改变 在四大级的基础上再把每级划分为三小级 即0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 2 3 3 3 目的在于提供更多的信息 更细致地反映病变情况 进行流行病学研究和医学监控 03 54 27 诊断注意 3 判定肺区是否有小阴影 要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二 4 小阴影分布范围是 1级密集度 含1级 小阴影的肺区数 5 总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度 03 54 28 03 54 29 03 54 30 03 54 31 03 54 32 03 54 33 03 54 34 03 54 35 X线胸片尘肺分期GBZ70 2009 观察对象不能肯定的尘肺样影像学改变 其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者 03 54 36 03 54 37 03 54 38 我国尘肺病诊断标准的回顾 1963标准1986标准GB5906 862002标准GBZ70 20022009标准GBZ70 2009201X标准GBZ70 201X 03 54 39 2009标准VS2002标准 增加观察对象 在X射线胸片表现分期中删除 无尘肺 包括删除 无尘肺0 和 无尘肺0 在X射线胸片表现分期中删除I II III 将原标准II 中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为 有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区 并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺 03 54 40 201X标准修订 为什么要修订 1 数字化摄影设备和技术的进展2 疑似职业病的困扰DR的应用势在必行放射技术 设备的进展和普及DR的优势 程序控制 易操作 缩短检查时间 胸片质量稳定 DR技术可以拍出和高千伏完全可比的胸片 高千伏胸片仍是金标准 03 54 41 201X标准修订的目的和内容 目的 1 DR胸片用于尘肺病的诊断2 解决观察对象问题 修订内容 1 增加 术语和定义 2 删除 观察对象 3 增加接触石棉粉尘出现胸膜病变分期 03 54 42 201X标准修订的目的和内容 4 增加DR胸片膈下光密度要求5 增加 数字X线摄影 DR 的技术要求6 补充DR标准片或替换原不太理想的标准片 03 54 43 诊断原则 03 54 44 诊断原则 根据 根据 可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料 病因学诊断 根据是推理或论断的前提 没有根据的诊断当然是错误的 接触史 接尘的时间长短 工厂或工种变化情况 现场劳动卫生学调查资料 接触粉尘的性质 浓度 分散度 场所的通风防尘及个体防护情况 劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质 是否具有致病性 致肺纤维化 个体累计暴露剂量 接触粉尘时间 粉尘浓度 评价发生尘肺病的可能性 03 54 45 诊断原则 主要依据 主要依据 以技术质量合格的X射线后前位胸片表现 技术质量合格 标准附录C 规范性附录 胸片质量与质量评定 胸片质量分四级 初诊胸片质量必须达到二级或一级 三级胸片在初诊病例中则是不合格的 复诊病例胸片质量必须达到三级或以上 四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据 无论初诊或复诊 必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片 必须是高千伏的胸片 必须是后前位胸片 其它任何形式的胸部摄影都不能作为尘肺病诊断的依据 03 54 46 诊断原则 参考 参考 动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 连续性的健康监护资料和胸片资料 可以提供病变发生和发展的过程 对于病变性质的认识和确定有很大的帮助 附录F中规定 只有一张胸片不宜作出确诊 流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况 可作为估计疾病发生概率的参考 附录A规定 在特殊情况下 如确有把握能够排除其它疾病 或有病理检查结果 亦可考虑作出尘肺病的诊断 特殊情况 各种原因 没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料 只有一张胸片可提供 也无法要求病人再做进一步的检查 这种情况下 如果是一张质量合格的胸片 可考虑作为尘肺病诊断的资料 03 54 47 诊断原则 排除 排除 结合临床表现和实验室检出 排除其它肺部类似疾病 排除即鉴别诊断 是任何疾病诊断的必由思路 尘肺