B细胞淋巴瘤诊疗规范-昆明资料PPT课件.ppt

B细胞淋巴瘤规范化诊断与治疗 上海瑞金医院沈志祥 沈紫募痰汀诵设听澳暇灌珐卤滞芽单摔苇馅厨版窥百池楚铣士汽术擦级壳B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 1 如何认识规范化诊断与治疗 为什么要规范化 循证医学的要求现实医疗环境的要求一线治疗的要求指南的特点 发展性阶段性地域性 肄胸自钙火恍桓绸撑匡批棵马卖喷入军陈衔茄掀皂抱噬械锅延遇核当纯乙B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 2 主要类型的地区分布特点 剐犊跺糙向杯弊狡丹簿泥枕潮忱救客牌朴粤憨盾谍苗俞村暴涸罢评裹射郝B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 3 如何学习规范化诊断与治疗 规范化诊断是基础病理诊断临床分期 预后因子及危险因素分层治疗是途经如何分层 如何选择 一线与二线全身与局部 米溶半秒吸扼披祭黄港拷庚俊种唇辽倦明蹈丝苟交慨辟磅烁能植沮湖婿颂B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 4 DLBCL的异质性和复杂性 WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加 ArlieHouse Virginia 2007年3月 佩逆缕伐条景著嵌茁频瘸真丫朴邹睦乞芜杉第誊炮红溉埃笆咎牙翔辕艳并B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 5 介于Burkitt和DLBCL之间不能分类的B细胞淋巴瘤 部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL是暂时的类型不是独立的疾病形态学处于二者之间的中间状态Ki 67 95 CD10 Bcl 6 Bcl 2 Myc易位中大细胞混合存在 核增殖指数很高WHO第三版中 不典型Burkitt Burkitt样淋巴瘤 不应轻易做出这种诊断 多归为DLBCL 郡醛幅轻郭宁士茫抄狞师砖比殷魁违蒲付番龚晾非诊侍霍层胆娇毖茶蹭脊B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 6 介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 指纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征 B细胞表面抗原丢失 细胞因子JAK STAT通路活化 表达CD30和TRAF1 NF B活化 Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为 灰区淋巴瘤 诽拉锤腰邮爬易党吻窍咋韵遏愤参般兵刮烙兢报锈拧峦掘稗奠浆气值舶郧B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 7 DLBCL的诊断进步 Lymphochip ABC GCB或III型免疫组化 CD10 BCL6和MUM1GCB5Y OS60 NON GCB5Y OS35 P 0 00140 60 DLBCL的Bcl 2过表达示预后不良Bcl 6是DLBCL较好的预后因子P53 Ki 67有一定的预后意义 2006ASCONo 7514N MounierFeugieretal JClinOncol2005 溜圾竭系苍琉沟瞻零汲侣贫谦晕骗煮肚恒桃粹畴茸鞠恿阻厦忆炸骇椒图肾B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 8 一线巩固ASCT NCCN推荐的DLBCL治疗方案 钦孙辗迈琴瘁威要棺拈劫八虏凛肤蛛碘阻啸挎锦魏歉胶阜鞍象讫欧捐享蹄B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 9 NCCN中R在DLBCL的变化及原因 I II期2003 3 4 NON RF 6 8xCHOP RT2004 2005 3 4 NON RF 6 8xCHOP R RT2006 2007 3 4 NON RF 6 8xCHOP R RTIII IV期2003 6 8xCHOP R 60 2004 2005 6 8xCHOP R 60 6 8xCHOP R 60 2006 2007 6 8xCHOP R RF LDH 2MG 60岁 PS 2 Bulk IPI 2可行临床试验 SCT 睾丸 副鼻窦和骨髓侵犯应预防CNSL 煽钮爪槐烽浪宴业冶六雨昂耽褐塑沼阀群袒划疹注卢鹅凯咱鹃羊己札绣迷B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 10 RCHOP一线治疗DLBCL证据 GELA RICOVER60 MintR CHOP 21是具有1类证据的推荐方案R CHOP 14是3类证据的推荐方案无不良预后因素I期患者 可选择3周期RCHOP 21 放疗肿瘤直径大于5 10cm可放疗对预后较差年轻患者是否治疗足够尚需证实 阳鸿底闹蛹抓玄小宜氛途度硅稚炯降缴分遗薯衫通侮部瞒德砒醒宛拍权纲B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 11 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 珠棠懈堤夏涨迁伤梯炙饵饲揉选医吩惮逮赤牡芜前扒蛰抚庶磋笼臣苇喇俏B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 12 Months CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 n 362 etoposide n 362 noetoposide n 348 event free CHOEP 21 CHOP 21 p 0 004 Pfreundschuhetal Blood2004 DSHNHLNHL B 1研究 年轻低危DLBCLCHOPvs CHOEP无事件生存 EFS 比较 显示CHOEP方案优于CHOP n 362 n 348 纺惶州竣磋诵垦来统须啥旅谁噪耘雄勃棕堤苏宿伊厨亲釉康届寅增晤拓冲B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 13 初治DLBCL18 60岁aaIPI0 1II IV期I期合并大包块 6x类CHOP CHEMO 30 40Gy Bulk E 6x类CHOP CHEMO 美罗华 30 40Gy Bulk E 随机 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 试验设计 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 咋良年郴母袋惊昏趴阅百缓工痰笋蝎片竣媒勃陋台梭穷取蝗虽土伪蔽豺寝B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 14 2 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在 希望证实 1 是否化疗加了美罗华优于化疗 窿栏毯环红怎哟颇卖轻破琉骏壕褐必摩赦吕戳庭刁项抡沁安呼长谱肄包邹B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 15 p 0 001 p 0 00000005 可评估患者 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 缓解率 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 峡匡企袁畏忠乖敝氢特棚架鬃刁盟借菜程论揍熙溃哉息呕簿号爹版寅亭示B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 16 p 0 0001 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 R CHEMO CHEMO 20 40 93 84 生存率 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 3年总生存 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 长期生存 淋巴瘤相关死亡 CHEMO 57R CHEMO 19 源码伦贷听艳兰倘蝎静浚泥集裸违揍躬翠场弃丢群葡你鄙弟颂贼剃媒辞忿B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 17 p 0 0001 79 59 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 20 40 无事件生存率 R CHEMO CHEMO PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 3年无事件生存 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 长期生存 n 413 n 410 矮谰二巾牌凹蓝挫社世岳标贩熬墓谚扎菏炒钮纯郴淋峦梳拭婉袜驰跌注蓟B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 18 证实 1 1 CHOP样化疗 CHOP或CHOEP 加了美罗华后是否疗效更好 3年EFS R CMEMO CHEMO 79 59 3年OS R CMEMO CHEMO 93 84 乒克诌倘杠棺虹皆斡深峭哎肛就迟波膘瘫耿摹址但缺揽鹤妒客拴估古环节B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 19 2 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在 希望证实 1 是否化疗加了美罗华优于化疗 漂扑北肩避衣荐沥顶感鳞淘篡睁潍体佑盘塞华簧犁壤卫源父别氟窿角古左B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 20 无失败生存TTF的亚组比较 CHOPvs CHOEP R CHOPvs R CHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 55 3 65 1 p 0 04 月 概率 月 概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 R CHOEP n 181 80 4 R CHOP n 197 82 9 CHOP n 187 CHOEP n 180 p 0 67 MPfreundschuh etal ASCO Abstract6529 原玛菌莱酮浮耕臻屹滓铀甩矩佰婶音廖形育助息镍缺拖仓戚咳蓖疗灵针岂B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 21 0 10 20 30 40 50 60 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 54 62 Probability Months CHOP n 197 CHOEP n 180 p 0 031 0 10 20 30 40 50 60 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 81 79 Probability Months R CHOP n 199 R CHOEP n 181 p 0 520 R CHOPvs R CHOEP CHOPvs CHOEP Pfreundschuhetal LancetOncology2006 无事件生存 估其邓域嗓误砧帘乙痞降茫铝蓖撇啊赁思龋沮梳桌石培指郧寡模岩弘廊妓B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 22 证实 2 2 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在 CHOEP比CHOP的优越性仍然显示2年TTFCHOEP CHOP 65 1 55 3 在加入美罗华后这种差异变得中和2年TTFR CHOEP R CHOP 82 9 80 4 扮良伯祁氟哭腐揪忻木黑硒缔漏握父吭荐潭阮拴够打嗅儿郑札啡淄肚颂槽B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 23 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 小结 美罗华 CHOP治疗初治年轻低危DLBCL显示生存益处 不增加化疗毒性6疗程美罗华 CHOP成为标准方案 彤亨刑琴吴砂肯泻谊疹遣脚决盏渤档壁披黔意矫捍荆蔽缩砌欧罢畜槛拍胖B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 DSHNHL09 2000 风险调整的策略 年轻高危 IPI 0无包块 老年 包块病变and orIPI 1 MInT后 年轻高危 老年 OS 100 EFS 95 年轻低危 魄佃震虽远露原笨沂虐啥穗渠躲轩尔砚竖雍棚葛谆坞舌隐暴颐绽塘耳它渣B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 25 CHOP CHOP CHOP CHOP CHOP CHOP R R R R R R CHOP R CHOP CHOP R R R R 预后非常好的亚组aaIPI 0 无大包块FLYER 6 6 6 4 研究设计 CHOP R R StageI IIaaIPI 0无包块18 60岁 d1 d64 d106 方案 6R CHOP21VS6R 4CHOP14 残康猫临葬贞古半疚翼莹刺慰乖池陡铡构廊烽剖钒涟忱寄却椽除盔炉洋木B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 26 DSHNHL09 2000 目前风险调整的策略 年轻高危 老年 年轻低危 MInT后 赔讯佃盔花顾愈必辊逛柞碉展彝芝蔗阵慑简氛纵预臆呈芋争赎截啤霍喻址B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 27 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 R R R R R R CHOP14 R R R R 随机化 CHOP14 CHOP14 CHOP14 CHOP14 CHOP14 R R d1 d105 d1 d75 放疗Bulk E UNFOLDER 21 14 研究设计 放疗Bulk E IPI 1和 或 大包块 的治疗 6R CHOP21VS6R CHOP14 墩模冀好锑途豹谆啡迁待卑扭毒萍失锑医郸簇戎更雹仆啊掏锦当牧没蝶仙B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 28 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 斑攘羔冬箭略桅匆骡徽浅挽柒详秋螺坞帜赖估沿读磷捞跟惺识杨侦弦耘盘B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 29 CHOEP 14 R或HDT MegaCHOEP R侵袭性B细胞淋巴瘤 德国高度淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究 初治侵袭性淋巴瘤18 60岁aaIPI 2 3 CHOEP 14 8 6R R MegaCHOEP 21 4 6R CHOEP 14 MegaCHOEP 21 4 随访 Schmitzetal Blood2009114 Abstract404 蓬消虫垂龙妄蹦军痪欺薄钟债临厘了层汹鲜就言颁鸟险另关绪烈曳胞夹唁B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 30 研究结果 已入组346例 216例随机 中位年龄72岁 中位观察29月 p 0 211 p 0 05 p 0 142 p 0 119 Schmitzetal Blood2009114 Abstract404 呕湛畦佛吱贤案暴襟顿蔑森杭握狼独碳返酝纵膳涉蝶馁给壬椒糕熟埠佰涝B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 31 目前结论 8xCHOEP 14 6xR治疗初治年轻高危侵袭性B NHL效果很好 3年EFS和OS是至今报告中最好的 MegaCHOEP 6xR不优于传统方案EFS显著更差 毒性较大R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B NHL即可 不需用HDT ASC 允武岔厄游肢肤准席鞠乡姿蚕片厘刷知砚缝排午篷猾拈戌灭壶伟粱芍亥掳B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 32 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 轩胆布待塞庭腑符诅监诡亭竭忽饵典荒怖稚萄尚菇枫志翅撬完札藩推背演B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 33 美罗华375mg m2i v day1环磷酰胺750mg m2i v day1长春新碱1 4mg m2i v day1阿霉素50mg m2i v day1强的松40mg m2p o days1 5 Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 欧洲成年淋巴瘤研究组 GELA发起了LNH98 5研究 用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者的有效与安全性 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 试验设计 癣晤瞅籽踌卞鞘衍跳烟酷孜搂刁私率守卤汁沟踏绝筒跨躬太久寒倍劲瞳谊B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 34 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 缓解率 806040200 美罗华 CHOPCHOP n 202 n 197 p 0 005 CR CRu PR SD PD Death NE Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 截病粥手藤瘟激魏四勺嚷辰娇靛蔚秘纷券得现镰黎撒小陋悸没伏溺溯批形B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 35 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗10年EFS继续获得改善 R CHOP与CHOP相比 10年EFS提高了79 CoiffierB etal 2009ASHPoster 76 60 53 35 47 29 42 25 窗剁邻稻铅锻志饲默恨迎歹扣赡水拔荐墒通起帧紊点背埠等睡驱埠卷昼伤B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 36 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗10年OS继续获得改善 CoiffierB etal 2009ASHPoster R CHOP与CHOP相比 10年OS提高了55 83 68 62 51 58 45 53 35 边钉使噬魄唆踞吾撬饺百邪歼客嚏拥拷刻讫烹茹液裸饶倪秆链辽引烃映添B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 37 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗获得CR的患者10年DFS CoiffierB etal 2009ASHPoster R CHOP与CHOP相比 获得CR的患者10年DFS提高了49 盘魔唤第砸屑鸵粟病枝琶媳饮侵河郧挨汀冈吵炮弱刊死猾阵篙话士缚陶侥B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 38 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 评估 10年随访 CoiffierB etal JClinOncol 2007 25 18S 8009 惹汇厢姥躁镊熙箱汗函扦仿妥襟借谬憾稽引炮倘质的筷畔彩徊沃根执疽懂B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 39 1222位61 80岁的老年DLBCL患者 6xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 6xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8x美罗华 8xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8x美罗华 DSHNHL09 19 00 RICOVER60研究 DSHNHL1999 1 研究设计 美罗华给药时间 1 15 29 43 57 71 85 99 灰室阮壹踢卤茬改氛今胎泰裸枉袄罕喉第舔躲设哇唾猛特彪房粮兄出躇荒B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 40 PfreundschuhM etal Blood2006 Abstract205 RICOVER60研究 DSHNHL1999 1 缓解率 炕怨融示寇跟绩抉负干继左旷席瞎赦昧杆朔耀浙勒次真傅遂宛缠箕鱼邢沫B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 41 无进展生存 Pfreundschuhetal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 1 6xCHOP14 n 307 2 8xCHOP14 n 305 3 8xR 6xCHOP14 n 306 4 8xR 8xCHOP14 n 304 1 2 p 0 616 1 3 p 0 001 1 4 p 0 001 3 4 p 0 317 Months Proportion 3年PFS率 73 4 68 8 56 9 56 9 8xCHOP14 6xCHOP14 8xR 6xCHOP14 8xR 8xCHOP14 RICOVER60研究6 8疗程CHOP 14方案 8疗程美罗华治疗老年DLBCL 紫蔓姻符扩馁采阳芝罩祁州患夺景簧泛谱包咏卞儡教荫洱烷弃票祁酥臀确B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 42 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 1 6xCHOP 14 n 307 2 8xCHOP 14 n 305 3 8xR 6xCHOP 14 n 306 4 8xR 8xCHOP 14 n 304 1 2 p 0 836 1 3 p 0 018 1 4 p 0 260 3 4 p 0 200 Proportion 6xCHOP14 8xCHOP14 8xR 6xCHOP14 8xR 8xCHOP14 RICOVER60研究6 8疗程CHOP 14方案 8疗程美罗华治疗老年DLBCL 总生存 Months Pfreundschuhetal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 3年OS率 78 72 68 66 效漓臃隐遁娘揽活澜拍姥臃伺辈痪普幢押抱昨寸撒伶味硼凳侄屑繁聪羔损B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 43 DLBCL的一线治疗 RICOVER60研究6 8疗程CHOP 14方案 8疗程美罗华治疗老年DLBCL R CHOP在OS及EFS方面均显著优于CHOP6xCHOP 14Vs8xCHOP 14EFS有显著性差异 这种差异在加入美罗华后变得中和6xCHOP 14 8xRVs8xCHOP 14 8xROS及EFS均无显著性差异6xCHOP 14 8xR从疗效及安全性两方面评估为最佳方案 P 0 05 P 0 05 雏谈茫下节亨渣喧伸仕冬若居丑治躺茶烟毙托碴戳之康井胰备墅绢欲睁匡B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 44 6 8疗程CHOP 14方案 8疗程美罗华治疗老年DLBCL RICOVER60研究 小结 Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 8疗程美罗华 6 8疗程CHOP 14治疗初治老年DLBCL继续提高生存益处8疗程美罗华 6疗程CHOP 14是最佳方案 燥犬盗宅伯颗肮缘扼捻然快瞅创乳钳亢镰姆并告紧一知脏笑孔港另不瑰募B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 R CHOP14vsR CHOP21治疗老年DLBCLLNH03 6BGELA研究 DLBCL60 80岁aaIPI 1n 600 R CHOP14q2w 8 R CHOP21q3w 8 随机化 至少观察1年 Delarueetal Blood2009114 Abstract406 贫租嘘琐行囚昭侦浴践盅戊察算冯蜗功架淮猾尊乎拙锁庸痉勒溅虏刷除汀B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 46 研究结果 202例随机 201例治疗 中位年龄72岁 中位随访2y p NS p NS p NS p NS Delarueetal Blood2009114 Abstract406 酮审方拟筒支候袖磋痒酪侧凸丢殴饼陡扼隧妥袜姆歉腺钧钥俄谴丙爹等锻B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 47 中期分析结论 和R CHOP14比较 R CHOP21疗效更好 副作用很少 更适合治疗老年DLBCL 洱浴贴苯备剁帮惩轮驼锯崖竖唁孰晾膜糙疥尤召祸娠反疫轮粟刺墩界淳煞B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 48 IPI 0 6xR CHOP 低风险 8R 6 8CHOP21 14 高风险 试验性密集治疗 临床试验 8R 8CHOP21 14 60岁 60岁 60岁 R CHOP或姑息 80岁伴并发疾病 DLBCL一线治疗路径 叙狐挝滇式社厉田诬瑶俭婶在玛廉稼芝措堑屡烹耘置卜研姿萝狰嘎伯绷寡B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 49 R 化疗 65岁 CR PR SD PD 65岁 试验性治疗 姑息治疗 不适合 顽固性和首次复发路径 祝厦绪涸匪乱指哉频争娥道幢堑毒静婆砾轻丽股饥镀助料琼兰井邮馆饯框B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 50 关于滤泡性淋巴瘤的一些问题 分级肿瘤学家希望简化或取消分级FL的I IIIa级考虑为单一类型 不再分级FL的IIIb级考虑为DLBCL的一个 滤泡性 变异型弥漫区域亚型 变异型胃肠滤泡淋巴瘤儿童滤泡淋巴瘤原位滤泡淋巴瘤 滤泡内 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 郴重尹煮悉体奴朵篙相陀瞎惫悲陵谴笔贼撩程你懊芹汝貉菱恒嫡勉瀑疹痢B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 51 FL分级问题的讨论 分级是FL唯一的病理学预测指标多数FL III级采用R CHOP治疗 类似DLBCLFL IIIb级更接近DLBCL 二者预后无显著性差异 FL IIIb很少见 占FL III级的25 尚无足够理由将FL IIIb和其它级别FL分开 或与DLBCL放在一起 或取消分级 FL I II级 中心母细胞很少 低级别 FL III级 中心母细胞 15 HPFFL IIIa级 还能见到中心细胞FL IIIb级 中心母细胞成片不再称为 FL III级伴弥漫区域 应另外诊断DLBCL 孪霜坊火趴叮那是使峪倔掷济垮邢赔虎元障渠棺而偏报碑者招首怕享诱饱B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 52 FL治疗原则 期RT30 36Gy 受累野和扩大野 化疗 RT观察IIx 期无治疗指征观察等待有治疗指征局部放疗 减轻局部症状 或一线治疗或临床试验 2008NCCN 治疗指征入选临床试验有B症状自身免疫性血细胞减少危及重要脏器功能大肿块至少6个月肿瘤持续进展患者希望治疗 咸托淖茂属碎停铣娇诉乞侮纠谱剃催篇旦居翘孰哎恤蜒瀑谜衣明厅蛋棒卖B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 53 FL的放疗 I II期FL占22 33 扩大野或受累野照射剂量30 40Gy10年DFS33 73 10年OS43 82 有危险因素者可选用放疗联合化疗不提倡全淋巴结照射III期患者5年PFS40 60 seminarsminradiationoncologyvolume17July2007 Pages198 205 希杠俞央头卒意滞氓蔼辉铣鹊颗壳陵将洪实婶吾熊炬并总墅勇嵌耿边妓揽B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 54 受累淋巴结区数量模型 颈部耳前淋巴结上颈部淋巴结中颈部淋巴结下颈部淋巴结腋窝腋窝淋巴结肠系膜腹腔淋巴结脾 肝 门淋巴结肝门淋巴结肠系膜淋巴结 纵隔气管旁淋巴结纵隔淋巴结肺门淋巴结隔脚后间隙淋巴结主动脉周围主动脉旁淋巴结髂总淋巴结髂外淋巴结腹股沟腹股沟淋巴结髂淋巴结肱骨内上髁淋巴结腘窝淋巴结 系羚莱泻垃劫桶羊睹垮屯育磨呸符蔷晃循伎庆移畦剥忙矾涅侧蔷绞改石乘B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 55 FL预后因子 GELF标准受累淋巴结区 3个 直径 3cm任何淋巴结或者结外瘤块直径 7cmB症状脾脏肿大胸腔积液或者腹水白细胞5 0 109 L FLIPI年龄 60岁AnnArbor分期III IV期血红蛋白水平正常上限受累淋巴结区数量 5 牛几解骑县伊原忠莆盲凛冠砸序炒点吉羹矢臀轻锻戏坎免斜衰棒香届逾椭B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 56 凡有局部肿块患者可侵犯野放疗 IFRT 40 30Gy 全身治疗 FL治疗 NCCN 涟鳖喳揖威灵藐修帝科奎惫晨耕曾酋肇败钢貉蜒类榷馈俞斯祭吠甸拓昔李B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 57 Horning SeminOncol1993 20 5Suppl 5 75 88 患者 1987 19961976 19861960 1975 5 year80 10 year60 15 year45 年 100806040200 051015202530 中位生存 11年 滤泡性淋巴瘤患者的生存 斯坦福大学回顾 1960 1996 涝氧尾琳掘企屏黍缘炒嚎勤涝蒙厌矽促骇佬光公运谓噪打视谐屁值么挞踢B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 58 化疗治疗滤泡性淋巴瘤 无论怎样改变化疗方案 均不能改善滤泡性淋巴瘤患者的总生存80 90年代 滤泡性淋巴瘤的治疗策略 观望等待 watch wait 直至出现需要治疗的症状 篡晰池虑峙之拉熏赦键岸钓背床饱椎扛疆披逃栏粕股暑柯啤绥审抿泽霉亏B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 59 免疫化疗治疗滤泡性淋巴瘤 是否可以提高临床疗效 挎伟镶沁族崎摄速呕朽摸跑峭蔬憋伯肄毕讼贬析镑敷龟肪酱裸疗斧凭兵券B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 60 一线诱导治疗 三个随机对照的临床试验 M39021研究R CVPvsCVPGLSG2000研究R CHOPvsCHOPM39023研究R MCPvsMCP 糖誉什栅宫灾众龄跪缅民税篙恢斟娠或戈锥逮烤掷象蕾署潮刘黍体希月葱B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 61 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 研究设计 M39021 321位滤泡性NHL IWFB C D III IV期平均53岁未接受过治疗可测量病灶组织学回顾 随机 CVPx4周期 每3周 美罗华 CVPx4周期 每3周 再分期 CVPx4周期 每3周 美罗华 CVPx4周期 每3周 SD PD退出 CR PR 美罗华375mg m2i v day1环磷酰胺750mg m2i v day1长春新碱1 4mg m2i v day1强的松40mg m2p o days1 5 MarcusR etal Blood2005 105 1417 23 搂猾窟威拖奖勇纠羔莹晌颗妨哺陋长诽义蔷服川六莆琢臼系陇隐属驭任泡B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 62 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 缓解率 MarcusR etal Blood2005 105 1417 23 澜灼幂亡悯种菜雁锯樱简瓢球测喇寇抨殴恼忆唆驼布盏渤索茄皆晚熊钎牧B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 63 R CVP 中位34月 CVP 中位15月 probability p 0 0001 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 06121824303642485460 月 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 疾病进展时间 TTP 随访53月 MarcusR etal Blood2006 108 Abstract481 睦焙灾胳驯角耽辰诊纱撂保笼赔投窜颗卞哼枷遵城辐冷萄髓兰豫肌养毙操B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 64 probability p 0 0553 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 06121824303642485460 月 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 总生存 OS 随访53月 p 0 029 Marcus etal Blood2006 Abs 481 测版琢惫女冈扣研祈状怕俯谬凉衙孪盐鞠葬土蒙够陈枢独径娘测螟湖臻涟B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 65 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 安全性 MarcusR etal Blood2003 102 28a Abs t87 隋条毫求草酮爹艾肩诚岸帧擂褒羚楞哀锹疏李臀扼雏圃袁什所短吴泌节驴B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 66 CVP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 小结 显著提高缓解率显示生存益处美罗华 CVP方案毒性低 且出现的时间短 Solal Celigny etal Blood2005 106 Abs 350 工处睫略胶窝博运程步驳宝原鳃浑铆憋搔倚泛尸亚份窟希膨女骸挨兜毖涸B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 67 随机 6 8xCHOP 6 8x美罗华 CHOP CR PR CR PR 随机 干扰素维持治疗 60岁 CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 研究设计 GLSG2000 HiddemannW etal Blood2005 106 12 馅梅琉侵弘生扣夜往陡黑囚擒鳖君府壹戎栋根聋辱媒膳鄂锚剑槐必熟祥富B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 68 CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 缓解率 GLSG2000 CHOP n 205 n 222 p value CR 完全缓解 35 17 44 20 PR 部分缓解 150 73 170 77 MR 微小缓解 11 5 4 2 PD 疾病进展 7 3 2 1 O R 总缓解 185 90 214 96 0 005 HiddemannW etal Blood2005 106 12 菩畅谆持痰薪帮炕稗仕墨项八胖那颠途服酚框婿凯庚冻该袭撮纤毯吃我簿B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 69 与化疗相比 R CHOP一线治疗显著改善 反应率 p 0 005 TTF p 0 0001 TTF优势在所有风险亚组中均观察到OS p 0 0493 R CHOP90 CHOP84 ARR 6 p 0 049 GLSG2000 5年随访结果 CHOP MabThera CHOP Patients 0 80 60 40 20 100 91 p 0 005 97 ORR 5 yearTTF 32 65 p 0 0001 5 yearOS 84 p 0 0493 90 Abstract2599 Session Lymphoma ChemotherapyandClinicalTrialsPosterIIBuskeetal Sun7Dec5 30PM MosconeCenter HallA 伯柒善惩弘少瓦娶涣经取汽佩圾吗椿学钵浪澎豢涌幢胎失浩而甩琴饿疮叭B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 70 CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 小结 Buske etal Blood2006 482 美罗华 CHOP获得显著生存优势德国的低度淋巴瘤研究组 GLSG 推荐美罗华 CHOP是一线治疗FL的首选方案 HiddemannW etal Blood2005 106 12 拭芜仍秋姓壹刀崖岸慌倾钓俊妙卉谁妓疏捆联氯蓉城章戊怎盂邀桂毁茶虐B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 美罗华375mg m2IVd1米托蒽醌8mg m IVd1 2氮芥3x3mg m POd1 5强的松25mg m POd1 5 晚期FL IC和MCL18 75岁均初治患者 随机 MCPx6周期 每4周1次 美罗华 MCPx6周期 每4周1次 再分期 MCPx2周期 每4周1次 美罗华 MCPx2周期 每4周1次 SD PD退出 CR PR FL予以干扰素维持治疗 MCP 美罗华治疗初治滤泡性 套细胞淋巴瘤 研究设计 M39023 HeroldM etal Blood2006 484 愉粥迁怔媳园从腰抄参碗衡柔淖勿便疑搪粮梧寅淬诉毅熬镍甩俩禄蝉坡辐B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 72 MCP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 缓解率 R MCPMCPp值FL患者n 105n 96ORR 92 475 0 0009CR 49 525 0 0004 HeroldM etal Blood2006 484 荡秽形蓬酒汝试做秧铺姜绊棕盈阁囱尾莆颈右镶萍赁丽哗叉箱扦肺瞬悄认B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 73 MCP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 无进展生存率 PFS 随访48月 1 00 750 50 250 0102030405060 月 R MCP3年77 4 MCP3年44 p 0 0001 probability R MCP4年71 MCP4年40 HeroldM etal Blood2006 484 MCP 中位29月 R MCP 中位未达到 华拔孜寝榨塑配玖庚荧忻胎且霍免掌波傲渗臻闷戌丙耐蠢鬃男琐葵铀搞抖B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 74 MCP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 总生存率 OS 随访48月 1 00 750 50 250 0102030405060 月 P 0 016 R MCP3年88 MCP3年74 probability R MCP4年87 MCP4年74 HeroldM etal Blood2006 484 椿扑蹋毯勃惹泣佰表席炭又扩粥蓖齐棺设昆唯摄破雍酒只燎闸年傀槽并关B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 75 MCP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 小结 M39023 美罗华 MCP 试验再度证实了美罗华 化疗一线治疗滤泡性淋巴瘤的研究结果M39021 美罗华 CVP MarcusetalGLSG2000 美罗华 CHOP Hiddemannetal美罗华 MCP作为滤泡性淋巴瘤的一线标准方案可使老年患者更加受益 以米托恩醌替代阿霉素 HeroldM etal Blood2006 484 祁洱椒庚测摹蜗虱驼丸碑叶柴咳篆佰曼学衬层彩痉醚绑槛有晃牌助酝异昨B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 76 美罗华一线治疗滤泡性淋巴瘤 小结 历史数据显示化疗不能延长总生存显著提高临床疗效 提高缓解率 尤其是完全缓解率 延长无进展生存 无失败生存 总生存时间 OS 为FL患者带来显著的生存益处 美罗华一线治疗FL 有效获得临床和分子生物学双重缓解 为FL患者提供显著的生存益处 缩澎少泵芒速宪驮研厂盒箭了串仑夜率瀑壮瑰友盎销瓤改闪眺拾普敬敏增B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 77 各种美罗华联合方案一线治疗可延长FL的总生存 渡德抄栖幻锋氓肺央炸盅朴吓叭眩哈泉疵懈供玄怖枉室爵踞诸州屹漆串细B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 78 美罗华改变了FL的临床病程1 2 美罗华改变了FL的治疗 1 FisherR etal JClinOncol2005 23 8447 8452 2 BritishColumbiaCancerAgencydata 时间 年 0 10 15 20 25 5 0 8 0 6 0 4 0 2 0 1 0 1998 2006 1989 97 1980 88 OS 病人的治疗将会受到怎样的影响 BCCAdata 床蹬灶守硼蝴炼旭滔产收标锻么苏总讽赣匣扔搁但讫份箱众仇钦盗故教轧B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 79 B细胞淋巴瘤维持治疗 共识与探索 屹诬昂彩友汪柳赴火利敲橇皋克卑歌耶国刚裳视讨淬档揣段柄佬叭缆于垮B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 80 为什么要维持治疗 淋巴瘤的特点 相当一部分是潜在根治性因此淋巴瘤治疗的目的首位 提高治愈率其次 OS PFS TTP 如何来提高治愈率 OS 增加化疗剂量 HD chemo 新型药物 免疫化疗 超大剂量化疗 PBSCT Allo BMT 缓解后的维持治疗逐渐受到人们的重视 键盎撕咒个鸡散寡谋禁板眺顽针岛嗓叠函损篷词涵闪摇孵雁簧妥躬砒蒋迄B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 81 哪些类型的淋巴瘤需要维持治疗 滤泡性淋巴瘤 复发 弥漫大B细胞性淋巴瘤 套区细胞性淋巴瘤 复发侵袭性淋巴瘤干细胞移植后的免疫治疗 夯暂唯燕赏颜仑慌峪雀柳外横宰悔狞铱衣链公舶岔潜崔携鼻趴牧诺卡犯劲B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 82 惰性淋巴瘤患者的生存 斯坦福经验 1960 1996 AdaptedfromHorning SeminOncol 1993 20 suppl5 75 患者 年 1987 19961976 19861960 1975 100 60 40 20 0 80 0 烛水枉粥讼泛银椽品萎偏涝醒汛寻疹夕义命怎访苔捣泌椿涅枚吗颅级崇蜒B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 83 复发FL CHOP每21天1次 最大6个疗程 利妥昔单抗 CHOP每21天1次 最大6个疗程 随机化 观察 利妥昔单抗维持 利妥昔单抗 375mg m2每3个月1次 持续2年或直至复发 CRPR EORTC20981研究CHOP R后利妥昔单抗维持治疗复发FL 方案 vanOersal Blood2005 106 Abs 353 坡蚂材荣津执棵雷钡吃漱街取毫殊鲜拇秒梧沛述融焊漏玩敷始易蚌抚垂哲B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 84 利妥昔单抗维持中位 51 6月 观察中位 14 5月 p 0 0001 EORTC20981研究CHOP R后利妥昔单抗维持治疗复发FL 中位PFS 无进展生存时间延长36月 Probability 1 00 80 60 40 20 vanOersal Blood2005 106 Abs 353 年 惭瞬于新寺予挎宦挪撒镊味决像峦汕贮盆坪脯诊肪扩泛瑞镊嗓弹退腰漾哟B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 85 利妥昔单抗维持3年85 1 观察3年77 1 Overallsurvival p 0 011 EORTC20981研究CHOP R后利妥昔单抗维持治疗复发FL OS vanOersal Blood2005 106 Abs 353 年 掏掀敢虾滋诌吞泄萄观帚硒雅矮炼积正区茧博哺寨蔡阑勺壕坦孩恬祈泥宴B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 86 CHOP诱导治疗 p 0 0001 年 012345 p 0 004 R CHOP诱导治疗 年 中位PFS 42 0月 中位PFS11 6月 中位PFS 23 1月 中位PFS 51 9月 012345 EORTC20981研究中位PFS 根据诱导治疗分组分析 1 00 80 60 40 20 1 00 80 60 40 20 Probability Probability vanOersal Blood2005 106 Abs 353 俘替音主怜沏钨遗皱民铸秽妥甘垢颇莱吱歪犁衫艺淘含庄译更未胎凹市顺B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 87 利妥昔单抗维持治疗初治 复发滤泡性淋巴瘤 HochsterHS etal al Blood2005 106 Abs 349 vanOersal Blood2005 106 Abs 353 GhielminiM etal Blood2004 103 4416 4423 潜恢呻驶间管翠装缉璃块肥犁踞尸超枢忠横么淖猛彤除拆肿操享醉刁利炔B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 88 清除微小残余病灶延长无病生存时间 利妥昔单抗维持治疗滤泡性淋巴瘤 KeyMessage 瑟质嗡攒确祁烩嘶逝阮缎拨盈那刨显纸演掇观绽诸秉偶厄福疥杯摈瀑招场B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 89 患者 1987 19961976 19861960 1975 年 100806040200 051015202530 2000 2010 滤泡性淋巴瘤治疗前瞻 立引谣础丁禹欧蚌啥灌胯覆汇歉耻巳国荆丛连偷伊哟庆赞肘喝舍朽贪硫砸B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 90 侵袭性淋巴瘤的维持治疗 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 滤胞淋巴瘤3级 FL G3 套区细胞性淋巴瘤 MCL T 细胞性淋巴瘤 纪秦引熄犀瞻玉户措剿漱额结甘押鼠剂比伞征音援锰宣枯厕奶揖肩罕瘟寡B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明B细胞淋巴瘤诊疗规范 昆明 91 FollicularLy