新生儿肺动脉高压管理PPT课件.ppt

新生儿肺动脉高压治疗 1 纲要 PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环 2 PPHN 流行病学 1 9 1000活产 美国大约7400例 年 58 男 42 女50 有异常胎心监测史50 有羊水胎粪污染史54 有低Apgar评分死亡率5 10 存活者15 20 有严重神经功能缺损 Walsh Sukys et Al JPediatr105 14 2000 3 胎儿循环 高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉 砖形平滑肌细胞 管腔狭窄过渡期 细胞变长 变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平 血管腔扩大 4 宫外循环过渡 脐带结扎 肺循环阻力下降 体循环阻力升高 呼吸 肺扩张PaO2升高pH升高 通过卵圆孔 动脉导管左 右分流 NO 鸟甘酸环化酶 腺甘酸环化酶 前列环素 环氧化酶 cAMP cGMP 5 InPPHN 正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环 6 PPHN分类与病因 分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良 病因败血症 肺炎围生期吸综合症 胎粪 血 羊水 慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形 先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良 7 PPHN危险因素 胎儿因素男婴出生体重 90thcentile晚期早产 过期产母亲因素黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病 哮喘 孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5 羟色胺再摄取抑制剂 Hernandez DiazS etal Pediatrics2007 1195 201 8 Lakshminrusimhaetal JApplPhysiol 2011 111 1441 9 MediatorsofVasodilation 一氧化氮途径 前列环素途径 内皮素途径 10 胎粪吸入综合症 MAS 14 of生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产 11 会发生胎粪吸入综合症1970s前发病率 62 美国每年25 000例 11 MAS危险因素 Wiswelletal2000 12 抽吸预防MAS 1970s吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸 Gregory1974 Ting1995 Carson1976 13 鼻咽部抽吸 Vainetal Lancet 2004 364 597 14 HallidayCD000500 气管吸引 15 PPHN临床表现 低氧血症用O2无效呼吸困难 青紫围产期窘迫症状 窒息 低Apgar 羊水胎粪污染 响亮 无分裂的S2或刺耳杂音循环不好 差异性青紫 16 PPHN诊断 考虑有PPHN 足月 晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO PDA右 左分流肺动脉压超过1 2体循环压 17 PPHN的治疗 18 初始治疗 监测动脉导管前后氧饱和度 动脉血气改善氧合避免低体温 低血糖及低血钙维持足够血管内容量 避免低血压改善肺容量减少外界刺激 19 继续治疗 建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超 如果可能需要ECMO 考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂 20 镇静及肌松 好处减少右 左分流可能帮助改善通气及氧合 坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育 21 计算氧合指数 Example1 HFOVHz 8 Amp 28 MAP 25 100 ABG 7 29 54 49 4Example2 CMV24 7x40 100 it0 35ABG 7 18 63 49 7 OI MAP FiO2 PaO2 22 强心药的应用 目的改善心输出量维持足够体循环血量 减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素Milrinone 23 PPHN 治疗选择 WalshMC etal ClinPerinatol28 3 609 627 24 机械通气 改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FRC和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响 25 高频通气 改善肺容量及通气 血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好 26 酸中毒加重缺氧肺血管收缩 ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH ionconcentrationchanges Rudolph45 399 27 多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异 Walsh SukysMCetal Pediatrics2000 105 14 20 28 Walsh SukysMCetal Pediatrics2000 105 14 20 29 皮质激素的应用 抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降 CDSR2003 30 表面活性物质的应用 随机对照实验的Meta分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药 持续输入 稀释后灌洗 Lotze1998 Findlay1996 Wiswell2002 31 ShouldwegiveSurfactant mainlyforMAS Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency inactivation orbothLargemulticenterstudy useofsurfactant ifusedearly reducedneedforECMONOTwithoutrisk shouldbereservedforseverecases andpotentiallydoneatanECMOcenter 32 血管扩张剂forPPHN 33 NitricOxide anendogenouslyproducedgas atreatmentforPPHN 34 一氧化氮 指征 OI 25大型随机实验 iNO对ECMO的需求禁忌症 左心流出道的阻塞 先天性主动脉弓断离 严重主动脉瓣狭窄 左心发育不良综合征 严重左心室功能不良起始剂量 20ppm 缓慢减量 35 DeliveryofNO Don tforget thebagneedsNOtoo 36 昔多芬forPPHN ShahPS OhlssonA CochraneDatabaseSystRev 2011 8 CD005494 37 体外膜肺氧合法 人工肺 ECMO UseofECMOdecreasedmortalityfrom60 to 30 inaUKstudy 38 VariableOddsofneonataldeathOddsratio95 confidenceintervalPvalueGestationalage 37wk1 71 2 2 5 0 01pH 7 201 51 1 2 10 02SaO2 65 1 51 1 2 10 01ECMOinitiated DOL51 81 2 2 6 0 01DurationofECMO 7d3 42 5 4 7 0 01 TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn Adecadeofexperience Lazaretal JSurgRes2012 177 263 267 ECMOforPPHN ELSOData 39 40 UKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation follow uptoage4years BennettCCetal Lancet 2001 357 1094 41 ECMOforPPHN 并发症 42 不同治疗方法的治疗结果 Walsh Suk