新生儿无创呼吸PPT课件.ppt

危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持 1 1972年如何抢救1kg重的早产儿 三胞胎出生 体重分别是880g 1100g 1280g当时只有一个值班医生 没有窒息复苏团队没有呼吸机等呼吸支持设备主治医生问哪个患儿看起来更好一点 重点抢救 1100g的那个这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上 另外两个常规吸氧第二天三个全部死亡 2 2007年如何抢救1kg重的早产儿 患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训呼吸机也都处于备用状态各种静脉营养 抗生素 生命支持技术都具备基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活 且不留后遗症 3 不同国家新生儿死亡率比较 1950 2010 4 过去半个世纪是呼吸支持的世纪 1960s NICU 新生儿重症监护病房建立 1990s 肺表面活性物质 产前地塞米松使用 高频通气 一氧化氮吸入2000s 新法复苏 触发机械通气 ECMO 5 呼吸支持的发展 50年来 无呼吸支持阶段 最早 无创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段优化的呼吸管理阶段个体化序贯优化的呼吸管理阶段 最近 6 NICU有创和无创通气使用情况变化趋势 无创通气 7 呼吸治疗方法的演变和延伸 器官支持治疗 器官替代治疗 器官替换治疗 机械通气 无创和有创 ECMO 干细胞治疗BPD 肺移植 心肺联合移植 8 21世纪新生儿医学挑战 PVL IVHROPBPDNEC Why What When How Where 无创呼吸支持 9 有创 无创呼吸支持 生理性呼吸非侵袭性呼吸支持 有创的 Deliveryofventilatorysupportwithouttheuseofaninvasiveartificialairway侵袭性呼吸支持 有创的 没有无创的呼吸支持 只是有创的结局和程度不同 10 Non InvasiveVentilationNeonatal BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare 11 呼吸支持设备 12 O2 O2 O2 Hb 载体 O2 O2 供氧过程 呼吸系统 动静脉 毛细血管 利用氧 1 1 1 呼吸中枢 发号施令 肺 氧合 O2 肺 换气 CO2 心脏 输油管道 团队协作 各司其职 13 正常的呼吸功能调节 脑干呼吸中枢 启动节律呼吸 控制呼吸节律和深度正常胸腔内为负压 吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能过程 呼气时为被动过程安静或活动状态下通过交感 副交感神经张力的平衡精准调节呼吸节律和频率呼吸系统通过二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 脑血管又存在自主调节功能 14 呼吸支持的分类 肺部原发疾病 対因治疗举例 肺外疾病的呼吸支持 对症治疗 为救治原发性提供时间和可能 举例 15 呼吸支持适应症 呼吸系统本身疾病 RDSMAS重症肺炎膈疝 对症 対因治疗机械通气是目的 呼吸系统之外病变 中枢性呼吸衰竭复杂先天性心脏病手术中脓毒血症 对症治疗 为治疗原发病赢得时间和机会 机械通气是手段 16 吸入氧浓度 吸气峰压 吸气末压 吸呼比值 流量 平均气道压 氧合 呼吸支持氧合功能的实现 17 每分通气量 二氧化碳排出 潮气量 阻力 时间常数 顺应性 压力梯度 呼吸频率 吸气时间 呼气时间 吸呼比 吸气末压 吸气峰压 Openthelungandkeepthelungopen 呼吸支持通气功能之实现 18 呼吸支持目标 无论是无创或有创 呼吸机使用的目标支持氧的输送 氧合 和二氧化碳的排出 通气 防止呼吸机叠加 导致 损伤 减少 避免 已有的肺损伤气压伤容量伤生物伤插管伤促进正常肺发育使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机 19 新生儿呼吸支持观念的改变 呼吸支持可以治病也可致病 肺保护性通气策略现在注重多脏器保护肺保护性通气策略脑保护性通气策略重要脏器保护性通气策略实施个性化的机械通气策略 20 单个病人呼吸支持的连续性 序贯呼吸支持 出生复苏T 组合 侵袭性机械通气 CPAP非侵袭性通气 鼻塞高流量非侵袭性通气 低流量氧疗 26周 540g早产儿NICU60天内有创和无创呼吸支持的组合使用 21 呼吸支持方法和阶段性 分级管理 疾病好转 损伤也减轻 疾病恶化 损伤也加重 22 呼吸支持目的的统一性 氧合和通气最大化 损伤最小化 治病最大化 致病最小化 23 同一目的下的方法选择是艺术 难点 疾病好转 损伤也减轻 疾病恶化 损伤也加重 24 同一目的下方法选择 目的和方法的统一 早产儿RDS无创 常频 高频高频 常频 无创常频 高频 无创常频 无创 高频高频 无创 常频 目的改善RDS患儿氧合和通气 最大化 保护肺和其他脏器 损伤最小化 伪命题 25 同一目的下方法选择 目的和方法的统一 单选 飞机 火车 汽车自行车 步行多选 飞机 汽车 步行火车 汽车 步行飞机 火车 自行车汽车 飞机 火车 目的最短时间最省钱的方法上海 南阳 伪命题 26 为什么要无创 非侵袭性 呼吸支持 侵袭性呼吸支持是有创的 致病性大 非侵袭性呼吸支持是有创的 致病性小 假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果 那么有创呼吸支持还需要用吗 要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效或相似效果 同时副作用 致病性 更低 27 同一目的下的方法选择是艺术 难点 疾病好转 损伤也减轻 疾病恶化 损伤也加重 28 呼吸支持方法和阶段性 分级管理 早期使用无创呼吸支持减少有创呼吸支持使用 尽早转换无创呼吸支持减少有创呼吸支持使用 无创呼吸损伤小 有创呼吸损伤大 29 非侵袭性呼吸支持 可变气道压 稳定气道压 CPAP 鼻导管 可变气流CPAP 持续气流CPAP 气泡CPAP 传统CPAP 高流量 低流量 nHFV nBIPAP nIPPVnSIPPV 30 31 BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare InterfacesforNon Invasive 非侵袭性呼吸支持界面 High FlowCannula 高流量导管 NPTube 鼻塞导管 Prongs 鼻塞 Longprong 长鼻塞 Bi NasalProngs 双鼻塞 NasalMask 鼻罩 32 Non InvasiveVentilationNeonatal BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare 33 Non InvasiveVentilationNeonatal BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare 34 Non InvasiveVentilationNeonatal BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare 35 Non InvasiveVentilationNeonatal BethIsraelHospitalBostonRespiratoryCare CasereportOralcontinuouspositiveairwaypressure CPAP followingnasalinjuryinapreterminfant HRCarlisle COFKamlin LSOwen PGDavis CJMorley ArchDisChildFetalNeonatalEd2010 95 F142F143doi 10 1136 adc 2009 170084 36 37 NIPPV的优缺点 所有无创呼吸 优点保留气道加温 湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜 声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话 咳嗽 进食能力减少镇静剂的应用痛苦小 易接受 易撤机可间断使用 家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用 缺点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大 重复呼吸胃肠胀气面部损伤不便于气道分泌物引流加温 加湿 FiO2调节不充分 38 NIPPV的并发症 并非无创 气压伤 血液动力学不稳定 吞气症 胃内容物的吸入 通气不足需气管插管 39 NIPPV的禁忌证 心跳 呼吸骤停者气胸血流动力学不稳定者 如休克 严重心律失常 需要保护气道畅通者 有急性气管内插管的指征 非CO2储留引起的意识障碍者近期面部及上气道手术 创伤或畸形者 病人 基础医学 循证医学 基因 分子 细胞 RCT CohortStudy Case control研究结果 病理生理机制 病因 诊断 治疗 预后 微观 个