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ICU常见并发症及护理 资料由PPT中国 收集提供下载 版权归原作者所有 ICU病人的共同特征 病情危重 复杂 变化快各种侵入性操作多监护导线多 留置的导管多营养状况差 自身免疫力低下长期卧床 CompanyLogo ICU病人常见并发症 气道 气管导管堵塞肺部感染 VAP中心静脉导管相关性血行感染 CRBSI 静脉血栓栓塞症 VTE 非计划性拔管误吸应激性消化道出血水电解质紊乱皮肤问题ICU特定环境对患者的身心损害 CompanyLogo ICU病人常见并发症 一 气道 气管导管堵塞 排痰不畅 痰痂形成 气道内出血依据堵塞的部位而引起的后果不同 从低氧血症 肺不张甚至窒息都有可能发生 护理重视气道湿化 翻身 叩背促进痰液排除 及时吸出痰液呼吸机支持的患者还应注意保持湿化液的温度对于痰痂位置较深无法自行排出或吸出的可经纤维支气管镜取出痰痂解除后低氧血症仍不能纠正的常需呼吸机支持来改善通气 纠正低氧血症治疗气道出血人工气道堵塞如无法通畅者更换气管插管或气管套管 ICU病人常见并发症 二 肺部感染 VAP 人工气道 呼吸机辅助呼吸 长期卧床VAP 常见的代价昂贵的并发症 VAP是患者接受机械通气48小时后并发的肺实质感染 约30 的VAP发生在机械通气后5天以内 死亡率高达33 50 为未发生VAP患者死亡率的5 7倍 CompanyLogo 引起VAP因素患者自身 年龄 基础疾病严重程度及患者的免疫状态医源性 患者口咽 上呼吸道 上消化道及气囊上方黏液的细菌 患者自身细菌或交叉所得细菌 定植 然后通过人工气道 气管插管或切开 误吸进入肺内 CompanyLogo 9 9 美国目前推行的预防VAPbundle 床头抬高至少30度Headofbed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease PUD Prophylaxis口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis DVT Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引 VAP预防优化干预策略 如无禁忌证 应将床头抬高30 45 声门下分泌物引流 预计置管 72H 使用气囊上方带侧孔的气管导管 每日按需口腔护理至少4次 2 6小时1次 套囊压力监测 每天3次测压 25 30cmH2O 集水杯始终保持在最低位 冷凝水及时倾倒 每天评估是否可以撤机和拔管 放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除 ICU病人常见并发症 三 中心静脉导管相关性血行感染 CRBSI 基础疾病 导管的类型与位置 操作和术后护理 导管放置时间据统计美国每年大约要放置5多百万根中心静脉导管 其中大约有30 50 的导管可能发生病源菌的定植 3 5 的患者发生CRBSI 12 预防CR BSI bundle 留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则Handhygiene每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic coatedorantiseptic impregnatedcatheter插管后的护理Post insertioncare ICU病人常见并发症 四 静脉血栓栓塞症 VTE 严重感染 严重心肺疾病 手术 肿瘤病史 放置中心静脉导管 制动 使用镇静剂和使用呼吸机深静脉血栓形成 DVT 和肺血栓栓塞症 PTE 是VTE的二种主要类型 静脉血栓栓塞症 VTE 高发生率202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内 DVT的发生率为11 90 7天内 DVT的发生率为27 02 近端 39 29 远端 60 71 ICU患者的临床状态 如插管 镇静 意识障碍等 经常掩盖了VTE的临床表现猝死的重要原因美国VTE相关死亡人数每年约296 370证实VTE并治疗的患者为21 223 7 突发致死性PE101 032 34 可疑PTE为174 115 59 临床漏诊和误诊情况严重 静脉血栓栓塞症 VTE 血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁损伤和血液高凝状态 近50 腿部近端DVT的患者有无症状性PE 约80 的PE患者发现有DVT 主要是无症状性 肺栓塞典型症状为呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 三大体征为肺啰音 肺动脉瓣区第二音亢进 奔马律 是VTE最严重的表现 静脉血栓栓塞症 VTE 建议需要进行VTE预防性治疗40岁以上因急性内科疾病住院患者 卧床 3天同时合并下列病症或危险因素之一呼吸衰竭 COPD急性加重 急性脑梗死 心力衰竭 急性感染性疾病 重症感染或感染中毒症 急性冠状动脉综合征 VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖 体重指数 30kg m2 及高龄 75岁 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 中华老年医学杂志 中华结核呼吸杂志2009 Vol 1 VTE预防手段 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动 纠正易患因素改善生活方式 如减肥 戒烟 降压 规律运动等机械预防足底静脉泵 加压弹力袜 序贯充气加压泵 IPC 药物预防低剂量肝素 LDH 低分子肝素 华法林 ICU患者的预防 ACCP 住ICU的患者常规进行VTE风险评估 并对多数患者常规应用血栓预防住ICU并具有中度风险患者 如内科疾病或外科术后 推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防 1A 存在高血栓风险者 例如严重创伤后或骨科术后 推荐应用LMWH进行血栓预防 1A 存在高出血危险的ICU患者恰当应用机械性预防方法 直到出血危险降低 1A 当出血危险性下降后 推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓 或与机械性血栓预防措施联用 1C GeertsWH etal Preventionofvenousthromboembolism ACCPEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines Chest2008 133 6 Suppl 381S 453S 静脉血栓栓塞症 VTE 护理密切观察病情 及时发现DVT及PTE 肢体肿胀 呼吸困难 低氧血症 胸痛 咯血等早期卧床休息 抬高患肢呼吸循环支持治疗抗凝 溶栓等治疗的护理 用药 出血的观察 大 小腿周径的测量 分别为髌骨上缘以上15cm处 髌骨下缘以下10cm处 双侧相差 1cm即考虑有临床意义 ICU病人常见并发症 五 非计划性拔管 舒适改变 置管方式及种类 固定方式欠妥 镇静不当 约束不当 操作不当 护士知识缺乏 护士人力不足 非计划性拔管 UEX 特点 自行拔管人群的年龄特点 多见于高龄病人发生自行拔管时间特点 发生于夜间的计划外拔管率高于白天意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者患者发生UEX与护士的工作经验有关 非计划性拔管 UEX 防范措施 加强对患者评估 意识状态 耐受状况 导管位置 深度 固定情况 选择适当有效的导管固定方法及时有效的肢体约束选择适当的插管方法努力减轻患者不适 合理使用镇静剂提供必要的心理支持和建立良好的沟通方式重点人群 重点时段加强巡视 及时处理高危事件操作时注意保护 发生UEX后的处理 无创机械通气重新插管严密监护 吸氧促进排痰 保持呼吸道通畅 ICU病人常见并发症 六 误吸 呕吐 胃液 胃内容 返流 咯血依据吸入量的多少而引起的后果不同 从短暂的低氧血症 肺不张 吸入性肺炎到窒息死亡都有可能发生 发生误吸的处理 大量咯血时患者头侧向一侧 如血压稳定 则取头低足高位 及时去除血块 血液患者呕吐时头侧向一侧 及时清除呕吐物床边备吸引器及其相关物品合适的气囊压力床头抬高 ICU病人常见并发症 七 应激性消化道出血 危重疾病 严重创伤 大型手术 应激性溃疡临床特征原发病愈重 发病率愈高发病时间相对集中 1 2周多无前驱症状 常被原发病掩盖 易被忽视主要表现 呕血 黑便 5 10 大量出血 2 5 应激性溃疡发生主要机制神经内分泌失调保护机制削弱损伤引子作用增强应激性溃疡发生3大因素胃粘膜局部缺血 微循环障碍胃粘膜屏障受损胃酸分泌升高 CompanyLogo 预防积极处理原发病 消除应激源慎用胃黏膜损害性药物高危人群的监测 胃内pH监测 胃液 大便隐血药物预防 抑酸剂 抗酸药 胃粘膜保护剂早期肠内营养 出血期护理心理饮食护理 必要时静脉高营养体位绝对休息意识不清出血时 平卧头偏向一侧 防止窒息症状护理病情观察 ICU病人常见并发症 八 水电解质紊乱 大量输液 利尿剂 脱水剂的使用 禁食 腹泻低钠 高钠 低钾 高钾 高钙 低钙 水钠潴留 处理防治原发病 去除病因对症处理 护理评估水电解质紊乱的类型遵医嘱及时予以药物治疗密切观察病情 意识 生命体征 体重 出入量 尿比重 及时追回检验报告 观察并预防电解质紊乱的并发症 心律失常 肌无力 肠麻痹 低血压 皮肤受损等实施各类治疗预防电解质紊乱的发生 饮食 胃肠减压 腹泻 药物影响 ICU病人常见并发症 九 皮肤问题压疮失禁性皮炎皮肤腌渍 皮肤问题原因 皮肤问题的原因全身营养情况差 皮肤抵抗力低下被动或被迫卧位会阴部潮湿 排泄物 分泌物的刺激约束带的使用气管插管和气管切开患者固定带的使用局部血液循环不良 皮肤护理的措施 护理全面评估避免皮肤长时间受压加强营养保持皮肤的