解读《2014版急性胰腺炎诊治指南》-赵乐平

解读 中国急性胰腺炎诊治指南 2014 普外科赵乐平2015年11月 指南要点 接轨国际 提出新分级系统及影像学术语病因调查更重视高脂血症规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断重视脏器功能维护细化抗生素使用原则多学科联合治疗模式 接轨国际 提出新分级系统及影像学术语 分级系统根据有无器官功能衰竭 局部 全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 严重程度 影像学术语传统以病理诊断分类AP的临床实用性不强 指南新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学术语 区分二者有重要的临床意义坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高 更需干预治疗 而多数AP患者为间质水肿性胰腺炎 临床症状多可在一周内恢复对坏死性胰腺炎的诊断 强调1周后再行增强CT更有价值 早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度 接轨国际 提出新分级系统及影像学术语 新指南对局部并发症描述更清晰 单独列出5个术语 急性胰周液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿或感染其中胰腺假性囊肿 包裹性坏死是急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚的晚期阶段 坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关 需抗生素治疗继发感染在最初1周较少见 增强CT出现气泡征提示感染可能 接轨国际 提出新分级系统及影像学术语 AP的病因 病因调查更重视高脂血症 较2003版 中国急性胰腺炎诊治指南 新版指南更强调高脂血症在病因中的地位近来研究显示 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势 当高三酰甘油 11 3mmol L时 临床极易发生AP 而高三酰甘油降至5 65mmol L以下时 发生AP的危险性降低强调增强CT在胰腺炎诊断中的必须要性 病因调查更重视高脂血症 新版指南了规范了诊断流程 包括 AP的初步诊断病因诊断分级诊断并发症诊断强调疾病的动态监测通过评估全身状况做出完整诊断 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 新版指南细化了各种器官衰竭的表现 提出了全身炎症反应综合征诊断标准及腹腔内高压 腹腔间隔室综合征 胰腺脑病的诊断全身炎症反应综合征诊断标准心率 90次 分体温 36 或 38 WBC计数 4 109 L或 12 109 L呼吸频率 20次 分或P 20mmHg符合两项及以上即可诊断全身炎症反应综合征 其持续存在将会增加器官功能衰竭的风险 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 腹腔间隔室综合征的诊断膀胱压 20mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征胰腺脑病是AP的严重并发症之一 表现为耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等 多发于AP早期 具体机制不清 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 增强CT诊断辅助检查强调了增强CT检查在AP诊断分级 随访中的重要性 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法 且发病1周左右的增强CT诊断价值更高 可有效区分液体积聚和坏死范围以改良的CT严重指数 CTSI 评分作为分级诊断标准 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 改良CTSI评分标准 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 评分 4分可诊断为中度AP或重度AP 分级诊断新指南明确了AP诊断标准 细化AP分级诊断 按照改良的Marshall评分系统对器官功能衰竭进行评分重度AP为符合AP的诊断标准 伴有持续性 48h 器官功能障碍 单器官或多器官 改良Marshall评分 2分 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 改良Marshall评分系统 规范诊断流程 强调准确分级诊断和完整诊断 PO2为动脉血氧分压 FiO2为吸入氧浓度 空气 21 纯氧2L min 25 纯氧4L min 30 纯氧6 8L min 40 纯氧9 10L min 50 重视脏器功能维护 维护脏器功能器官功能衰竭的出现和持续时间是影响AP预后的主要因素从病理生理学角度来看 在AP发病的早期 局部主要表现为急性液体积聚 胰外侵犯及胰腺内外的坏死 全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足 因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏 重视脏器功能维护 控制性液体复苏分快速扩容和调控体内液体分布两个阶段 细节上注意输液的量和质 快速扩容晶胶比为2 1 6h内完成调控体内液体分布晶胶比为3 1 小剂量速尿 重视脏器功能维护 近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用 以ARDS为例 临床研究提示 合理的机械通气模式早期 大剂量 短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法指南对肾脏替代治疗提出了明确指征 重视脏器功能维护 肾脏替代治疗指征 伴急性肾功能衰竭 或尿量 0 5ml Kg h早期伴2个或两个以上的器官功能障碍SIRS伴心动过速 呼吸急促 经一般处理效果不明显伴严重电解质紊乱伴胰腺脑病且推荐采用连续静脉 静脉滤过和持续血浆滤过吸附2种联合模式 重视脏器功能维护 指南强调SAP的肠道功能维护 密切观察腹部体征及排便情况及早给予促胃肠动力药物 保护肠道黏膜屏障强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用在营养