护理查房记录模板.doc

.护理查房记录组织查房： 护理部 科室 其他查房类型： 疾病查房 教学查房 常规评价性查房 其他查房对象： 科内护士 轮转护士 实习护士 其他人员查房形式： 床边 示教室 查房方法： 预告式 随机 其他病区：三病区查房时间：2011-5-7主查人：吴俊职称：护师查房题目：冠心病护理查房学时：45分钟记录：赵媛媛参加人员：查房目的：1.掌握基本概念 2.熟悉临床分型 3掌握并发症掌4.握治疗原则 5.掌握冠状动脉搭桥术的护理查房重点：1.掌握并发症掌握治疗原则 2. 掌握冠状动脉搭桥术的护理查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）病案: 患者：宋海涵，男，66岁，系“反复胸痛2年，加重伴头晕、呕吐6天”于2011年4月6日15:55入住胸外科，T：36.6,P：82次/分,R：19次/分，BP：127/60mmHg。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性冠脉综合症 3、椎基底动脉供血不足 入院后予以扩冠、抗血小板、调脂、扩血管对症支持治疗后，症状有所好转。辅助检查：心肌肌钙蛋白：3.0ng/ml， 血常规：WBC:13.8*10/L，NE:87.8%。 冠脉造影：左主干钙化明显，80%狭窄，前降支、回旋支狭窄不明显，右冠脉弥漫性病变， 50%-80%狭窄。患者于2011年4月21日上午08：20在全麻下行冠脉搭桥术，术毕于12：10返ICU,入科时，患者神志呈麻醉未清醒状态，查：T：36.0，P：102次/分，BP：126/80mmHg，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管深度22cm，给予A/C模式，双肺呼吸音对称，妥善固定。带回心包、纵膈引流管各一根，均接密封瓶，保留导尿，右侧锁骨下深静脉及桡动脉分别接ART及CVP。查血气示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：5.0mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min静脉泵入。于4月21日15：40神志恢复，于16：50分在充分吸痰下拔除气管插管，改面罩吸氧。4月22日，7:30分患者神志清楚，自诉无明显头晕，胸闷、气促等现象，胸部伤口略感疼痛，夜间睡眠尚可。7:35分患者能进食100ml米汤，无明显呛咳现象。4月22日，已停用多巴胺。4月23日，患者精神软，纳差，P：103-120次/分，BP：106-141/61-79mmHg，考虑循环负荷过重，予利尿对症支持治疗，4月24日患者自诉症状已明显好转，食欲较好，生命体征稳定。4月25日患者神志清楚，精神可，两根胸腔引流管无明显液体引出，自诉无特殊不适，医嘱予转往九病区继续治疗。讨论问题：1. 冠心病的并发症治疗原则。 2. 冠状动脉搭桥术的护理。 解决问题：通过这次疾病查房，我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理，掌握了如何观察，如何护理这类术后患者。对整个疾病的概念、发病机制、好发部位、临床辅助检查、并发症的处理、治疗原则及相关护理有了更进一步的深入了解。受益匪浅，达到了对今后临床实际工作的指导意义。 冠心病的治疗原则：1 控制和保持正常血压。可降低心脏工作的强度 130/80 mm Hg的达标血压。能降低心肌耗氧量 临床上常用收缩期血压值与心率的乘积，作为心肌耗氧量(单位)指标，血压越高心肌氧需求量越大，即血压越高心肌的耗氧量越大。2 控制心率在每分钟65次左右。控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心率可选用1，受体阻滞剂或恬尔心，并根据心率多少来调整剂量和用法。3 扩张冠状动脉血流通过冠状动脉的阻力主要是冠状小动脉的口径，冠状小动脉口径的变化是影响冠脉血流量最重要的因素。据估计，主动脉血压增加1倍使冠脉血流量增加1倍，而冠状动脉平均口径增加1倍时冠脉血流量可增加16倍。扩张冠状动脉口径，可明显地增加冠脉血流量。因此，在心脏处于良好内、外环境的前提下，扩张冠状动脉口径，就是治疗冠心病的第三个关键原则。4 降低血液的粘滞性血液的粘滞性是冠状动脉阻力的三大因素之一。血细胞聚集、血脂增高均可使血液粘滞性升高。血液粘滞性升高，加大了冠脉阻力，减少了冠脉血流量。餐后心绞痛可能与餐后血液含脂量增多，血液粘滞性升高有关。因此，降低血液的粘滞性。是治疗冠心病的第四个关键原则。冠状动脉搭桥术的护理：1 心理护理：心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，使患者解除心理负担，树立治疗信心。2 术后护理2.1维持循环稳定。血管活性药物的使用。常规用心肌正性肌力药物多 巴胺、多巴酚丁胺等增 加心肌收缩力，提高心排量。在补足血容量的基础上， 为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重 (kg)0.3计算，以维持平均动脉压(MAP)9.512 kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。2.2呼吸道管理。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸 频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。患者病情稳定、试停用呼吸机后血气值正常、肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。2.3抗凝治疗的护理。在CABG术后抗血栓治疗非常必要。抗凝治疗从术后第2 天开始，服用阿斯匹林剂量为150300 mg，3次/d。同时，每天检测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.52倍( 1824 s)，活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍(16 s)，或活动度40 %时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍(30 s)，或活动度25%时，应减少抗凝 药剂量。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下瘀斑。2.4预防和及时处理严重心律失常。定期监测电解质水平，保持血清钾在4.55.0 mmol/L，注意补充镁、钙。另外，及时发 现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏，呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。2.5密切监测肾