运行病历处罚暂行办法.doc

嘉荫县人民医院病历处罚办法为了保证病历质量，规范运行病历流程，及时完成各种病历记录，特制订以下处罚办法：1、每份运行病历中的每项记录要求主管医师必须在规定时限内完成，并由上级医师完成审核。2、每人每份病历中的每一项记录（包括：即刻完成的病历：上级医师查房记录、日常病程记录、沟通记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、危重患者的手术记录、有创诊疗操作记录、会诊意见记录、麻醉记录、医嘱、手术清点记录、手术安全核查表及手术风险评估表；6小时内完成的病历：住院患者的抢救记录；8小时内完成的病历：首次病程记录；24小时内完成的病历：入院记录、接班记录、转入记录、正常情况下的手术记录、出院、死亡记录；三级医生查房制度，上级医师首次查房应在48小时内完成。其他：交班、转科前应完成交办记录、转科记录；手术前完成术前小结、术前讨论；在实施需取得患者书面同意的医疗活动前完成各类知情同意书的签署、请会诊前完成申请单的书写、连续住院超过1个月时完成阶段小结、麻醉前后完成麻醉随访记录等。）超过规定时限，医务科将根据超时情况按项按超时时间给予处罚。3、书写格式不正确，书写文字不规范、错别字、自创字、空项，应填写的项目不真实，虚填一般项目，一般项目不正确，标点符号不正确，语句不通顺，描述不完整，文字材料不及时打印，不及时签字，确定诊断不及时填写等，每处不符合扣0.1分。4、重要缺陷每处扣0.2分首页缺某级医师签名；首页中漏填项目，或书写不完整、不规范；首页中无信息填写的画（一）主诉描述有缺陷；主诉与现病史时间或内容不符；现病史主要症状、发展变化过程，疾病特征描述不清楚、不完整。发病后诊断、治疗经过描述不详细、不清楚。既往史中缺少与主要诊断相关的病史内容，缺少输血史等主要内容。体格检查遗漏主要阳性体征或重要体征描述不完整、不规范；体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查项目不全，顺序颠倒，术语不正确；首次中诊断依据不充分或鉴别诊断选择不正确、选择的鉴别范围不足；入院记录及病程记录中辅助检查内容记录不完整，缺少特征等描述；诊疗计划太笼统，不具体，不能体现个体化的治疗原则，不是依据病情制定合理的诊疗计划；上级医生查房书写“同意以上诊断及治疗”，内容简单，缺少鉴别点和分析，对病历中出现的错误描述未提出纠正和补充；病情变化不及时，对辅助检查中重要的异常结果无分析及相应的处理意见；特殊检查、特殊治疗、特殊操作无记录，更改医嘱无记录，使用麻醉药品和一类精神病药品针剂无记录，更改上级医师指示或会诊意见无理由记录；病历中缺已做重要辅助检查的报告单，因辅助检查项目不全导致诊断依据不充分或诊断不完整而延误诊断；关键之处出现错别字；检查治疗用药不合理，用药无指征；各项记录前后矛盾，时间不符，诊断前后不符；输血没经2人核对签字手术护理记录无双人核对或核对不正确，重要项目填写不全；医嘱未执行或执行不及时不签字。执行不清楚或不正确的医嘱；重要病情变化、护理措施在记录中未体现或记录不真实、不及时；抢救记录中病情变化和抢救措施在时间和内容上不对应，抢救措施不能体现及时性和准确性；沟通记录内容缺少目前病情、目前诊断、检查措施、治疗方案、医疗风险及注意事项。二级以上手术没有术前讨论记录的。死亡原因诊断不正确。5、病历中各项记录未在规定时间完成的，一项扣0.2分。超过规定时间双倍的，扣0.4分。如因病历书写原因致使病历未能按照医院规定归档的，对责任人进行处罚。延迟天数在七天以上的，每份病历超过一天罚款X元，超过二天XX元，以此类推。若超过十天仍未完成病历记录，则停止一切医疗活动，脱离科室，直至完成病历。6、各科室要及时、完整、高质量的完成病历。各科主任为本科病历质量第一负责人，要严把病历质量关，发现错误及时改正。医疗质量检查考核结果与科室个人经济效益工资、年度考核挂钩。上缴