渗透性脱髓鞘综合ppt课件.ppt

渗透性脱髓鞘综合征Osmoticdemyelinationsyndrome ODS 山东省千佛山医院神经内科王爱华 病例分析1 陈 20F 住院号156878 因脑外伤半月 烦躁不安1周 突发无语1天入我院患者半月前因 脑外伤昏迷伴呕吐2小时入当地医院内科治疗1周后病情好转出院 治疗 血生化 血常规 不详 头颅CT示脑肿胀1周前出现烦躁不安 伴头晕 恶心 呕吐 并出现癫痫大发作 每次持续2Min 每天3 4次 再次当地医院就诊头颅MRI示左颞叶硬膜下血肿1天前 家属发现言语缓慢 眼神呆滞 未予重视 当天同房间病友去世 病人突然无语 烦躁不安加重 省精神卫生中心考虑 脑外伤后精神障碍 为进一步治疗于2008年11月12日入我院神经科 病例分析1 病例分析1 查体 T37 2 双肺湿罗音 神志欠清楚 精神差 烦躁不安 不能言语 左侧鼻唇沟稍浅 吞咽不能 肢体对疼痛刺激有伸缩反应 双病理征 入院诊断 脑外伤后精神障碍症状性癫痫硬膜下血肿血常规 血生化 甲功能 甲状旁腺激素检查均未见异常给予抗炎 抗病毒 脱水 鼻饲治疗 躁动明显抗精神药物 精神卫生中心会诊 奋乃静 舒必利 安坦 氟哌丁醇 VPA 地西泮控制癫痫 病例分析1 病例分析1 入院第5天 2008 11 17 我院MRI示双侧豆状核 尾状核 右颞叶皮层长T1 长T2信号 T2Flair像高信号 脑干未见异常病人当天症状进一步加重 高热 昏迷 抽搐 尿便失禁 四肢肌张力升高 T2Flair像 T2加权像 病例分析1 T2加权像 T2Flair像 病例分析1 诊断 CO中毒 乙型病毒性脑炎 肝豆状核变性 霉变甘蔗中毒 脑桥外髓鞘溶解症 以上病变均可出现长T1长T2信号脑脊液压力320mmH2O 铜蓝蛋白正常 K F环 病例分析1 首先考虑脑桥外髓鞘溶解症家属交代病情 询问家属有无低钠血症病史 家属不清楚反复询问家属当地医院有无谈过患者 缺盐 患者病历一直未能复印过来病人病情逐渐加重 持续高热 深昏迷 疼痛刺激无任何反应 双瞳孔直径约6mm 对光反射消失2008年11月21日 入院第9天 复查MRI 病例分析1 T2加权像 T2Flair像 病例分析1 病例分析1 病历复印资料 血生化 入院第10天 病例分析1 当地医院治疗 0 9 氯化钠220ml 10 氯化钠30 100ml静滴7天甘露醇 甘油果糖 异丙嗪 地西泮 胃复安 格拉司琼氯化钠 三磷酸胞苷等 诊断 脑桥外髓鞘溶解症 extrapontinemyelinolysis EPM 病例分析 甲强龙1000mg静滴5d500mg静滴5d250mg静滴5d直至停止白蛋白706代血浆对症治疗1月后症状明显减轻 出院时神志清楚 无饮水呛咳 声音嘶哑 语言欠清晰 流利 肌力 肌张力正常 病理征 半年后随访病人完全恢复正常 半年后复查颅脑MRI示双侧豆状核 尾状核 双侧额叶 颞叶病灶消失 双侧丘脑可见T2略高信号小灶 病例分析1 病例2 赵 50F 住院号128977 因言语不能 四肢活动不灵1 5月于2005年10月21日入院1 5月前因咯血 肺CT示右肺癌入省立医院胸外科常规查体 未见明显异常 血钠80mmol L 给予高渗钠后血钠恢复正常 3 4天后出现双下肢无力 神经科会诊治疗无效 病人逐渐出现全身无力 言语不清 吞咽障碍 鼻饲治疗1月前 病人上述症状逐渐加重 言语不能 四肢活动不能 诊断为 副肿瘤综合症 转入我院入院查体 神志清 木僵状态 颈部强直后仰 构音障碍 四肢肌力III级 肌张力齿轮样升高 病理症 双足下垂辅助检查 肺CT示右肺中部大圆形阴影 外院 头颅MRI 双侧基底节 脑桥长T1长T2信号 外院 诊断 渗透性髓鞘溶解综合征脑桥中央髓鞘溶解症脑桥外髓鞘溶解症肺癌 病例2 甲强龙白蛋白706代血浆对症治疗肢体康复锻炼1月后症状明显减轻出院三月后随访病人死亡 渗透性脱髓鞘综合征 也称为渗透性髓鞘溶解综合征 Osmoticmyelinolysissyndrome OMS Adams等于1959年首次详细报道了脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解 并命名为脑桥中央髓鞘溶解症 centralpontinemyelinolysis CPM 1962年人们发现髓鞘脱失病变尚可累及脑桥外的其他部位 如基底节 丘脑 皮质下白质等 约占脑桥中央髓鞘溶解症的10 左右 称为脑桥外髓鞘溶解症 extrapontinemyelinolysis EPM 二者可以单独发生也可以合并出现 统称为渗透性脱髓鞘综合征 病因 慢性酒精中毒 营养不良是比较肯定的病因 约占39 1986年后低钠血症的过快纠正成为第二大病因 约占21 5 引起低钠的疾病有肝硬化 大量补液 吸毒 抗利尿激素分泌异常综合征 垂体手术 肺癌及肠癌 长期使用利尿剂等同年报道的CPM17 由肝移植所致 使其成为第三大病因 尤其在肝移植后30天内 主要因素包括败血症 代谢紊乱 肝性脑病 缺氧 他克莫司和环孢菌素的使用等 烧伤 艾滋病 妊娠剧吐中枢神经系统干燥综合征 系统性红斑狼疮 巨细胞病毒肝炎 过敏性休克 中暑 精神性烦渴 神经性厌食症急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植后 尿毒症血液透析后 鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏所致的高血氨治疗后及抗利尿激素受体缺乏最近认为叶酸缺乏 血磷酸盐减少也是其相关因素药物 利尿剂 生长抑素 降糖药 抗抑郁药 巴比妥类 安妥明 肠外镁制剂 精氨酸过量 锂盐中毒等 可使健康患者突然发生ODS 病因 发病机制 目前该病的发病机制尚不明确 很多观点认为与BBB破坏 内皮细胞的渗透性改变致少突胶质细胞有害代谢髓鞘中毒有关低血钠时 血浆低渗迅速纠正低血钠 48h后 Na H2O 有机酸 迅速到细胞外液 1 数天到细胞外液 少量Na进入细胞 大量H2O 细胞外高钠有机酸 细胞皱缩 血浆高渗 发病机制 低血钠纠正越快 渗透压增高越快 细胞内外渗透压差越大 越易导致细胞萎缩脑桥 大脑皮层 丘脑 壳核 外侧膝状体等其它脑桥外结构中 少突神经元嵌在大神经元之间 并相互交织成网 在容积缩小时 尤其容易死亡 出现髓鞘脱失 溶解另外 细胞凋亡 渗透性血管内皮细胞损伤 髓鞘毒性物质释放 营养不良致维生素B1缺乏 免疫学说可能均起到一定作用 发病机制 最初认为ODS典型的组织病理学表现为少突胶质细胞的缺失 轴突和神经元相对完整 无炎症细胞浸润 由此可以鉴别多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎病灶大小不一 大者2cm 1cm 小的仅为0 2cm 0 3cm 且不损害皮质延髓束 皮质脊髓束和被盖部 所以 仅有如此小的病灶就无临床表现 最近的一项研究发现了轴突损害 此种改变也见于其他有炎性渗出的脱髓鞘疾病中 这或许是大剂量激素治疗有效的依据CPM的特征性损害集中在脑桥基底部 包括中线 显示为对称性三角形或蝙蝠翅膀形的髓鞘脱失 伴有少量轴突的损害 临床表现 依病灶的大小 定位 轻者可毫无症状 重者会出现昏迷CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍 如假性延髓麻痹 偶有闭锁综合征 缄默症EPM主要表现为运动障碍 肌张力障碍 帕金森综合征等 仅出现小脑体征者罕见Hawthorne等最近报道了1例因过快纠正低钠血症后出现动眼神经麻痹 成像异常及旋转性眼震等中脑受损表现的病例 若存在快速纠正低钠的病史 则症状常在纠正后2 7天内出现ODS常伴有精神症状 如行为异常 认知和情感障碍 紧张 情绪不稳 缄默 兴奋 妄想 幻觉等 提示额叶受损 影像学特征 CT上表现为脑桥中央或脑桥外病灶处的低密度影 但CT不能反映疾病的真实程度MRI能更好地反映病灶的数量和程度 早期可无异常出现症状后1周DWI上可发现高信号 急性期表现为对称的T1WI低信号 亚急性期可能是由于内皮细胞受损所致的微出血而显示T2WI高信号FLAIR显示病灶高信号更清楚 能更好地显示临近脑脊液的病灶 比如大脑皮质 应作为常规检查大约在发病2 3周时异常信号最为明显 影像学特征 结合病史及临床表现如果考虑ODS的诊断 在MRI检查正常的情况下 在出现症状后10 14天复查MRI是十分重要和必要的有的病灶缩小可能提示水肿 脱髓鞘以及星形胶质细胞反应的减轻 但患者好转并不依赖于MRI的表现 有的可能终身不消失 诊断 慢性酒精中毒 低钠血症的过快纠正 肝移植及其他严重疾病等相关病史突然出现假性延髓麻痹 闭锁综合征 缄默症 意识障碍等皮质脊髓束和皮质脑干束受损或运动障碍 肌张力障碍 帕金森综合征等基底节区受损的表现 应高度怀疑ODS一旦出现对称性脑桥中央T1WI低信号 T2WI Flair和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶 对CPM诊断意义两侧纹状体和丘脑 尤其是壳核和豆状核区的T1WI低信号 T2WI和Flair高信号提示EPM 还可对称性地累及胼胝体 皮质下白质 小脑或小脑脚 外侧膝状体 黑质等确诊需要病理活检 鉴别诊断 缺氧代谢性疾病 也可呈对称性改变 详尽准确的病史十分重要迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症 在没有突出白质脑病而又有明显脑桥病灶时可见相似的改变 鉴别困难 该病多表现为小脑性共济失调 痴呆 舞蹈症等 病史有助鉴当病变累及皮质时需与皮质层状坏死鉴别 后者的MRI特征是皮质短T1和长T2信号改变 T1WI高信号且不被增强 在第2周开始出现 Flair高信号在1月更明显 可持续1年 慢性期时可见延迟的皮质萎缩 缺氧 梗死 肝脑 线粒体脑病 阳桃 H2S中毒 低钠血症 痫性发作及吸毒是其主要原因 治疗 低钠血症治疗快速地纠正低钠血症导致ODS发生 故有人提出是一种 医源性 的结果低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol L 急性低钠血症为低钠血症48h内或血钠降低 0 5mmol h 慢性低钠血症为48h以上持续低钠血症或血钠降低 0 5mmol h按血清钠浓度分为轻度 125 134mmol L 中度 120 124mmol L 重度 120mmol L 低钠的症状包括头痛 乏力 食欲减退和肌肉痉挛等 中枢性症状有精神萎靡 恶心 头痛 昏睡 意识模糊 痫性发作 昏迷甚至死亡 而且缺乏局灶的神经体征慢性低钠血症可以毫无症状 治疗 低钠血症治疗目前推荐的理想的纠正低钠的速度是不超过8mmol L d或0 5mmol L h最初的补钠速度为1 2mmol L h 低钠脑病患者建议用高渗盐 但有潜在的危险 至少每2h监测一次血钠 48h不应该超过20mmol L但无论什么情况下 无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高渗钠低钾时应先纠正或与低钠同时纠正慢性低钠血症纠正过快患ODS的风险高 需早期准确分析 治疗 ODS的治疗甲状腺释放激素 TRH 增强左旋多巴的作用和增加局部血液供应 Chemaly使用TRH0 6mg d静脉滴注6周 使用后几天即有所改善 直至完全康复类固醇激素 保持BBB的稳定性从而减轻水肿及少突胶质细胞的损害 减少血管外物质通过BBB 进而减少脱髓鞘的病灶 影响巨噬细胞的流入和活性等 而后者最终导致动物模型上的髓鞘溶解免疫球蛋白 脉滴注丙种球蛋白0 4g kg 可以减少