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2014动脉粥样硬化性心血管疾病患者管理新策略 什么是ASCVD 2 ASCVD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease动脉粥样硬化性心血管疾病 Raisedfrom2013ACC AHACholesterolGuideline andincludedintheWebsterMedicaldictionary ASCVD 是广泛的 动脉粥样硬化源性的疾病总称 2014美国脂质学会指南 常见的ASCVD病人群有哪些 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术后 PCI术后 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 冠心病 冠心病等危症 2013年ACCF AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 降胆固醇治疗的最终目标是降低ASCVD风险 2013年 2014年ASCVD血脂管理四大指南指南一致推荐降低ASCVD风险为目标的治疗策略 2013年IAS血脂异常管理推荐立场声明 治疗高胆固醇症 血脂异常的目的在于降低ASCVD风险 2014年NLA血脂异常管理建议 草案 降低致动脉粥样硬化性胆固醇以降低ASCVD风险 为什么推出ASCVD 四大指南一致声明控制胆固醇最终目标是降低ASCVD事件 5 控制胆固醇的最终目标 降低ASCVD事件 2013ACC AHA降低ASCVD风险的胆固醇指南 2014美国脂质学会建议 2014AHA ASA卒中预防指南 2013国际动粥学会声明 如何降低胆固醇引起的动脉粥样性心血管疾病患者 ASCVD 的危害 遵循指南 规范一级 二级他汀治疗 降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病 他汀类药物是防治动脉粥样硬化性心血管疾病患者 ASCVD 的重要药物 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 410 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 ACC AHA指南 ASCVD他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 即可立即启动高强度他汀 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 通过谨慎的临床判断使用 指南推荐的 这些原则 是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险 ACS治疗的终极目标 降低死亡 预防CV事件 NSTE ACS是一种不稳定的冠脉状态 容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症 ACS管理策略 包括抗缺血 抗凝和血管重建等 均指向 directedto 预防和降低这些并发症和改善预后 2011ESCNSTEMI管理指南 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054CirculationpublishedonlineAug6 2007 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 107 181940 2007AHA ACCNSTE ACS管理指南 ACS共识 对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐 ACS患者入院后 应尽早 24小时内 启动强化他汀治疗 入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测 但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平 对于基线LDL C水平低于1 8mmol L 70mg dl 的患者 同样能够从强化他汀治疗中获益 通常使用大剂量他汀 如阿托伐他汀80mgqd等 由医生根据患者情况决定使用多大剂量 长期强化他汀治疗目标是LDL C50 强化剂量的他汀治疗应维持3 6个月 其间复查血脂水平 并可适当调整他汀剂量 确保LDL C水平低于70mg dl或降幅 50 综观ACS PCI相关指南 早期 强化 他汀管理策略受到推荐 2011美国PCI指南1 2012ESCSTEMI指南3 2013ACCF AHASTEMI指南4 PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的 I A B 所有无禁忌症的STEMI患者 无论基线胆固醇水平 应于入院后早期开始或继续强化他汀治疗 I A 所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗 I B LevineGN etal Circulation 2011 124 e574 e651EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 30543 StegG etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 26194 O GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 e425 A 之前他汀未治疗 B 之前他汀治疗 2011ESCNSTE ACS指2 所有无禁忌症的NSTE ACS患者 无论基线胆固醇水平应于入院后早期 1 4天 开始他汀治疗 I B 欧美两大指南明确说明最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗 2012ESCSTEMI指南1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗 除非患者之前不耐受高剂量他汀 2013ACCF AHASTEMI指南2目前上市他汀中 只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件 1 StegG etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 26192 O GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 e425 PROVEIT获益时间分析 阿托伐他汀30天显示获益趋势 6个月显著获益 PROVEIT主要终点 死亡 UA住院 血管重建 卒中 A to Z主要终点 死亡 MI UA 脑卒中 辛伐他汀80mg 日 n 2265 NS P 0 14 KausikK Ray ChristopherP Cannon CritPathwaysinCardiol2005 4 43 45ChristopherP Cannon etal NENGLJMED350 15 JamesA deLemos etal JAMA 2004 292 1307 1316 累积事件 20 15 10 5 0 4 8 12 16 20 月 辛伐他汀40mg 80mg 安慰剂 辛伐他汀20mg 24 8个月曲线略有分离 MIRACL 阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者心血管事件 10 0 5 0 2 3 1 4 安慰剂 辛伐他汀40mg 80mg 月 MIRACL主要终点 死亡 急性MI 心脏骤停 UA 降低16 P 0 048 阿托伐他汀80mg 日 n 1538 AtoZ主要终点 死亡 急性MI 卒中 UA 主要终点事件发生率 NS SchwartzGG etal AmJCardiol2005 96 suppl 45F 53FSchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718JamesA deLemos etal JAMA 2004 292 1307 1316 辛伐他汀40 80mg 日 n 2265 他汀研究显示 不同他汀获益时间不同 CritPathwaysinCardiol2005 4 43 45 一级预防 二级预防 ACS 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 其他他汀 6月 6月 4月 6月 12月 1月 4月 9月 12月 15月 24月 1月 15月 1月 1月 14天 阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间 阿托伐他汀对真实世界的临床实践带来更大影响 阿托伐他汀有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新 11 4 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 已经完成的CV终点研究1 15 7 1 瑞舒伐他汀 主要终点阳性的研究1 7 12 6 1 瑞舒伐他汀 影响指南的研究16 20 ColhounHMetal Lancet2004 364 685 96 LaRosaJCetal NEnglJMed2005 352 1425 35 SeverPSetal Lancet2003 361 1149 58 KorenMJ etal JAmCollCardiol2004 44 1772 79 SchwartzGGetal JAMA2001 285 1711 18 AthyrosVGetal CurrMedResOpin2002 18 220 28 CannonCPetal NEnglJMed2004 350 1495 504 WannerCetal NEnglJMed2005 353 238 48 KnoppRHetal DiabetesCare2006 29 1478 85 PedersenTRetal JAMA2005 294 2437 45 AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 207 KjekshusJetal NEnglJMed2007 357 2248 61GISSI HFInvestigators Lancet2008 372 1231 39 Fellstr鰉BCetal NEnglJMed2009 360 1395 407GrundySMetal Circulation2004 110 227 39 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2013 36Suppl1 S11 66 SmithSCJr etal Circulation2011 124 2458 73 FurieKLetal Stroke2011 42 227 76 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2012 60 850 86 阿托伐他汀 阿托伐他汀 SFDA2010 7 2批准了立普妥的新适应症降低ASCVD事件