痛经ppt课件.ppt

1 痛经 2 定义分类历史沿革病因病机诊断鉴别诊断辨证论治与西医治疗 3 一 定义 妇女正值经期或行经前后 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶 甚至剧痛晕厥者 称为 痛经 亦称 经行腹痛 西医学原发性痛经 子宫内膜异位症 子宫腺肌病及盆腔炎等引起的继发性痛经可参照本病辨证论治 4 二 分类 原发性痛经 又称功能性痛经 是指生殖器官无器质性病变者 以青少年女性多见 多在初潮后6 12个月发病 继发性痛经 由盆腔器质性疾病所引起者 如子宫内膜异位症 子宫腺肌病 盆腔炎 子宫内膜息肉 粘膜下肌瘤 宫腔粘连 宫颈狭窄 子宫肌瘤 宫内节育器 处女膜闭锁 阴道横膈等 首次常发生在初潮后数年 生育年龄阶段多见 5 三 历史沿革 痛经最早见于 金匮要略 带下 经水不利 少腹满痛 经一月再见 诸病源候论 首立 月水来腹痛候 认为 妇人月水来腹痛者 由劳伤血气 以致体虚 受风冷之气客于胞络 损伤冲任之脉 为研究痛经的病因病机奠定了基础 6 景岳全书 妇人规 经行腹痛 症有虚实 实者或因寒滞 或因血滞 大都可按可揉者为虚 拒按拒揉者为实 不仅较为详细的归纳了本病的常见病因 且提出了据疼痛时间 性质 程度 辨虚实之大法 的见解 对后世临症多有启迪 傅青主女科 医宗金鉴 又进一步补充了寒湿 肾虚的病因及调肝汤 当归建中汤等治疗方药 7 四 中医病因病机 痛经的发生与冲任 胞宫的周期性生理变化密切相关 主要病机在于邪气内伏或精血素亏 更值经期冲任二脉气血的生理变化急聚 导致胞宫的气血运行不畅 不通则痛 或冲任亏虚 胞宫失于濡养 不荣而痛 故使痛经发作 病位在子宫 冲任 8 素性抑郁愤怒伤肝 气滞血瘀 感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿 寒凝血瘀 素体湿热内蕴或感受湿热 湿热瘀阻 邪伏冲任 经前经期气血下注 胞脉壅滞冲任不畅 不通则痛 痛经 9 脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后 禀赋素弱多产房劳 气血虚弱 肾气亏损 冲任不足 经后气血外泄胞宫暂虚 冲任更虚胞脉失养 不荣则痛 痛经 10 四 西医病因 前列腺素合成与释放过度子宫收缩异常血管加压素作用其它 11 前列腺素合成与释放异常目前已知前列腺素 PG 可影响子宫收缩 PGF2a可刺激子宫过度收缩 导致子宫血流减少 正常子宫内膜 月经前合成PGF2a能力增强 痛经患者的子宫内膜生成的PG为非痛经患者的7倍 月经期PG的释放主要在初48小时内 这与痛经发生的时间一致 PGF2a进入血循环可引起胃肠道 泌尿道和血管等处的平滑肌收缩 从而引发相应的全身症状 子宫收缩异常原发性痛经的发生与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张力增加和过度痉挛收缩有关 正常月经期 子宫腔内的基础张力16 20kpa 收缩频率增加 且变得不协调或无节律性的收缩 12 血管加压素作用血管加压素能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强 子宫血流减少 雌激素能刺激垂体后叶释放血管加压素 正常情况下 月经期的血管加压素最少 原发性痛经妇女 晚黄体期雌激素水平异常升高 所以在月经期第一天血管加压素水平高于正常人2 5倍 造成子宫过度收缩及缺血 其它白细胞介素一直被认为会增加子宫纤维对疼痛的敏感性 在原发性痛经对前列腺素抑制剂治疗无效的妇女 其内膜中有大量的白细胞介素存在 垂体后叶加压素及催产素也可能导致子宫肌层的高敏感性 减少子宫血流 引起原发性痛经 亦研究表明原发性痛经的发生还受精神 神经因素的影响 另外与个体痛阈及遗传因素也有关 13 五 诊断 病史 有经行腹痛史 或有精神过度紧张 经期产后冒雨涉水 过食寒凉 或有不洁房事等情况 或有盆腔炎病史及妇科手术史 症状 每遇经期或经行前后小疼痛 随月经周期性发作 可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感 严重者可放射到腰骶部 肛门 阴道 股内侧 甚至可见出冷汗 手足发凉等晕厥现象 少数于经血将净或经净后1 2天开始觉腹痛或腰腹痛者 14 检查 1 妇科检查 功能性痛经者 盆腔多无明显病变 部分患者可有子宫体极度屈曲 宫颈口狭窄 子宫内膜异位症者多有痛性结节 子宫粘连 活动受限 或伴有卵巢囊肿 子宫腺肌病者子宫多均匀性增大 经期检查时子宫压痛明显 慢性盆腔炎者有盆腔炎症的征象 2 其他检查 B超 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管碘油造影 15 六 鉴别诊断 16 17 七 辩证论治 本病属妇科痛证 以腹痛为主症 辨证时结合月经的情况与患者素体情况 从腹痛以下几方面着手 1 发生的时间 2 疼痛的部位 3 疼痛的性质 4 疼痛的程度 18 经前或经行初期疼痛多属实证 时间 月经将净或经后疼痛多属虚证 辨证要点 部位 痛在少腹一侧或双侧多属气滞 病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾 性质程度 掣痛 绞痛 灼痛 刺痛 拒按 实证 隐痛 坠痛 喜揉喜按 虚证 灼痛得热反剧 热证 冷痛得热减轻 寒证 痛甚于胀 持续作痛 血瘀 胀甚于痛 时痛时止 气滞 19 治疗原则 本病病位在子宫 冲任 变化在气血 治疗以 调理子宫 冲任气血 为主 遵循 急则治其标 缓则治其本 的原则 治疗分以下两部 经期调血止痛以治标 及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本 20 临床分型 常见证型如下 气滞血瘀证寒湿凝滞证湿热瘀结证血虚肝郁证肝肾亏损证阴虚肝郁证 21 1 气滞血瘀证 主症 经前或经期小腹胀痛拒按 经血量少 行而不畅 血色紫黯有块 块下则痛减 乳房胀痛 胸闷不舒 舌质紫黯或有瘀点 脉弦 治法 理气行滞 化瘀止痛方药 膈下逐瘀汤 医林改错 红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经前3天起服至痛经消失停止 22 2 寒湿凝滞证 主症 经前或经期小腹冷痛 引及腰背 得热痛减 月经或见推后 量少 经色黯有块 面色青白 肢冷畏寒 舌黯 苔白 脉沉紧 治法 温经散寒 化瘀止痛方药 少腹逐瘀汤 医林改错 肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂延胡索没药服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经前3天起服至痛经消失停止 23 3 湿热瘀结证 主症 经前或经期小腹疼痛或胀痛不适 有灼热感 或痛连腰骶 经血量多或经期长 色黯红 质稠或夹较多黏液 平素带下量多 色黄质稠有臭味 舌质红 苔黄腻 脉滑数或弦数 治法 清热利湿 调气活血止痛方药 四逆四妙金铃子散加味炒川楝元胡苍术黄柏牛膝薏苡仁柴胡白芍枳壳广木香甘草服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经期及平时均需服药 24 4 血虚肝郁证 主症 经期或经后小腹隐隐作痛 喜按或小腹及阴部空坠不适 月经推后量少 色淡 质清稀 伴见头晕眼花 心悸少寐 神疲乏力 面色萎黄 舌质淡 脉细无力 治法 益气养血 柔肝止痛方药 圣愈汤 医宗金鉴 加味党参黄芪熟地当归川芎白芍香附鸡血藤甘草服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经期及平时均需服药 25 5 肝肾亏损证 主症 经期或经后1 2天小腹绵绵作痛 伴腰腿酸软 经色黯淡 量少质稀薄 舌质淡红 苔薄 脉沉细 治法 补肾益精 养血止痛方药 调肝汤 傅青主女科 当归白芍山萸肉巴戟天甘草山药阿胶服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经期及平时均需服药 26 6 阴虚肝郁证 主症 经后小腹绵绵作痛 伴腰骶疼痛 按之痛减 月经多见量少 色淡 可伴见头晕耳鸣 腰膝酸软 舌淡苔薄白 脉细弱 治法 滋阴柔肝 调经止痛方药 一贯煎四逆散加减太子参生地熟地当归枸杞炒川楝醋柴胡白芍枳壳甘草鸡血藤香附服法 水煎服 日三次 每2日一剂 经期及平时均需服药 27 八 西医治疗 一般治疗药物治疗手术治疗目的 主要目的是缓解疼痛及伴随症 28 1 一般治疗平日注意生活规律 劳逸结合 适当营养及充足睡眠 重视月经生理的宣传教育 通过解释说服 消除病人恐惧 焦虑及精神负担 加强经期卫生 避免剧烈运动 过度劳累和防止受寒 必要时给予镇痛 镇静 解痉治疗 29 2 药物治疗1 口服避孕药 适用于采取避孕措施的痛经病人 口服避孕药 复方炔诺酮片或复方甲地孕酮片 可抑制内膜生长 将低血中的前列腺素 血管加压素及催产素水平 抑制子宫活动 30 2 抑制子宫收缩药物 前列腺素合成酶抑制剂 pgsi 布洛芬 酮洛芬 适用于无避孕要求或对口服避孕药效果不好的患者 通过抑制前列腺素合成酶的活性 减少PG的产生 使子宫张力和收缩性下降 达到治疗痛经的目的 钙拮抗剂 实验证明 硝苯吡啶可以明显抑制催产素引起的子宫收缩 国内小样本开放性临床试用于经前预先服用 5 10mg tid 3 7天 或疼痛时10mg舌下含服 31 3 手术治疗1 宫颈管扩张术 适用于已婚宫颈狭窄的患者 用扩张棒扩张宫颈管至6 8号 利于经血流畅 2 神经切除术 对顽固性痛经还可考虑经腹腔镜骶前神经切除治疗 效果良好 近年来应用腹腔镜下子宫神经切除术治疗耐药患者 痛经可减轻33 32 预防与调护 注意经期 产后卫生 减少痛经发生 经期保暖 避免受寒 保持心情愉快 气机畅达 经血流畅 注意调摄 免为外邪所伤 不可过用寒凉或滋腻的药物 生冷之品 避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动 33 子宫内膜异位症 成都中医药大学妇科曾倩主任医师 34 定义中医病因病机及西医发病机制西医病理临床表现诊断及鉴别诊断中医与西医治疗预防 35 一 定义 子宫内膜异位症 endo metriosis EMT 是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症 本病在形态学上虽属良性疾病 但又具有播散 种植与转移等类似恶性肿瘤的行为 恶变率约0 7 1 36 本病多发于生育期的妇女 发病率在3 1 21 5 大多数EMT发生在25 44岁之间 占76 1 中医文献中没有子宫内膜异位症的病名记载 但在 痛经 癥瘕 不孕症 中有类似的症状描述 37 发病部位 病变位于直肠子宫陷凹者为67 阔韧带后叶者为37 子宫直肠韧带为36 卵巢占13 子宫占6 输卵管占2 其中位于组织器官表面的占78 位于组织深部的为22 另外外阴 阑尾 脐 腹壁切口 疝囊 膀胱 淋巴结 甚至胸膜及心包膜 上肢 大腿 皮肤皆可能有异位内膜生长 38 二 病因病机 中医学说 经期 产后失于调摄或多产 房劳 堕胎 邪毒乘虚而入 寒凝血瘀热结血瘀湿热郁结 经期 产后瘀血未净 留滞成瘀 手术创伤胞宫 胞脉 冲任 血溢蓄瘀 气虚血瘀 肾虚气行无力或病久瘀重 耗气伤血 瘀血留滞 阻碍气机或七情所伤 肝失疏泄 气滞血瘀 瘀阻冲任胞宫胞脉 经行不畅 痛经 新血不得归经 络伤血溢 两精不能相合 不孕 经期延长漏下 瘀血日久积结成积 癥瘕包块 胞宫盈溢失司 月经不调 39 二 病因病机 西医学说 子宫内膜种植学说血源 淋巴性散播学说体腔上皮化生学说免疫学说LUFS学说 40 1 子宫内膜种植学说 Sampson最早提出月经期脱落的子宫内膜碎片 随经血逆流经输卵管进入腹腔 种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜 并继发生长和蔓延 发展成子宫内膜异位症 2 淋巴及静脉播散学说 在盆腔静脉或淋巴结中发现子宫内膜组织存在支持该论点 并认为远离盆腔部位的器官如肺 手 大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位可能是淋巴或静脉播散的结果 西医学说 41 3 体腔上皮化生学说 卵巢的生发上皮 盆腔腹膜 胸膜均起源于体腔上皮淋巴及静脉播散 反复受经血 激素或慢性炎症的刺激可以化生为子宫内膜样组织 形成子宫内膜异位症 4 免疫学说 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔 但极少数发生盆腔子宫内膜异位症 且此病有家族倾向 推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关 42 5 LUFS学说 即黄素化未破裂卵泡综合征 研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E2 P激素水平升高 约为血浆浓度的5 20倍 可防止内膜种植生长 而LUFS者由于卵泡未破例 腹水中的17 雌二醇和孕酮较正常为少 失去对子宫内膜的抑制力 而致镜下种植 据报道正常妇女LUFS发病率为4 9 7 0 而异位症发病率为29 79 推测LUFS是子宫内膜异位症的致病因素之一 43 三 病理 子宫内膜异位症的主要变化是异位内膜随着卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘膜形成 以致在病变区出现紫褐斑点或小泡 最后发展成为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 但可因病变发生部位和程度的不同而有所差异 44 巨检 腹膜上的内膜异位症常表现为大小不同的局部病灶 呈小黑点 咖啡色 紫红色或白色透明的小斑 少数呈紫蓝或红色小突起 病灶内尤其卵巢内可形成陈旧性血的潴留囊肿 45 镜检 显微镜检查见内膜异位病灶中具有子宫内膜的腺上皮细胞和间质细胞 其周围还常围有纤维组织 有时伴有肌纤维 但在不同病中 各种组织成分可能不同 46 四 临床表现 一症状 20 患者无明显不适 1 疼痛 持续性下腹痛 特点 多为继发性随局部病变加重而进行性加重 时间 可在经前 经期或经后发生 月经来潮前1 2天开始 经期第一天最剧烈 以后逐渐减轻 直到月经干净时消失 部位 多位于下腹部及腰骶部 可放射到阴道会阴肛门腿 程度 疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度 临床上子宫内膜异位显著 但无痛经者 占25 左右 妇女的心理状况也能影响痛觉 47 2 月经过多 内在性子宫内膜异位症 月经量往往增多 经期延长 可能由于内膜增多所致 但多伴有卵巢功能失调 3 不孕 子宫内膜异位患者常伴有不孕 根据天津 上海两地报道 原发性不孕占41 5 43 3 继发性不孕占46 6 47 3 不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论 盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞 或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕 但亦有人认为长期不孕 月经无闭止时期 可造成子宫内膜异位的机会 而一旦怀孕 则异位内膜受到抑制而萎缩 48 4 性交痛 发生于子宫直肠窝 阴道直肠隔的子宫内膜异位症 使周围组织肿胀而影响性生活 月经前期性感不快加重 5 其他部位的子宫内膜异位 当身体的任何部位有内膜异位种植和生长时 均可在病变部位出现相应的周期性疼痛 出血或快物增大 1 手术瘢痕子宫内膜异位 患者有周期性的瘢痕部位疼痛 并可在瘢痕深部扪及剧痛的包块 典型的外观可呈紫色 也有瘢痕局部周期性出血 2 肠道子宫内膜异位症 少见 出现与周期相关的腹痛 腹泻或便秘 甚至有周期性的少量便血 3 泌尿道子宫内膜异位症 在经期出现尿频尿急或缓慢进行的输尿管堵塞 4 肺部子宫内膜异位症 累计肺胸膜或膈胸膜时 月经期间反复出现月经性气胸 累计肺实质时 可经期出现咯血 呼吸困难 或 胸痛 49 二 体征 1 除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部扪及囊块和囊肿破裂时出现腹膜刺激征外 一般腹部检查都无明显异常 2 典型的盆腔内异症在盆腔检查时 可发现子宫多后倾固定 直肠子宫陷凹 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节 在子宫的一侧或双侧 附件处扪及与子宫相连的的囊性偏实不活动的包块 往往有轻压痛 如果病变累及直肠阴道隔 可在阴道后穹窿处见到紫蓝色斑点 扪及隆起的小结节或包块 50 五 诊断 一 症状 育龄期妇女有继发性痛经 进行性加重和不孕史 二 体征 盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 即可初步诊断为内异症 三 辅助检查 特别是腹腔镜检查和活组织检查才能最后确诊和确定分期 51 辅助检查 CA125测定超声检查子宫输卵管造影CT和MRI腹腔镜 为目前的最佳方法 52 CA125测定 中重度内异症患者血清CA125可能会升高 内异症患者CA125值变化很大 在非月经期 病变轻微者从14kU L到31kU L 中重度患者从13kU L 95kU L 在月经期可能会更高 血清CA125测定可用于检测内异症的治疗效果和复发情况 超声检查 子宫内膜异位症的声像图特征 1 在子宫角旁或子宫直肠陷凹处探及边界模糊 壁较厚的无回声囊性包块 肿块一般与子宫有比较明显的分界 2 囊肿呈圆形或椭圆形 囊内有点状细小回声 3 囊肿的大小随月经周期变化 4 囊肿较常固定 虽然B超在临床应用广泛 但由于囊肿的回声图像并无特征性 故很少单独依据B超诊断 53 子宫输卵管造影 其影像图特征为 1 子宫不规则增大 宫体边缘有小囊性阴影 2 子宫内树枝状或火炬状阴影 宫体和宫低的两侧缘有毛刷状改变 3 双侧输卵管可受压或异位 也可因粘连而增宽 4 造影剂在盆腔弥散不均匀 CT和MRI 多数病人的诊断和随访以超声诊断为主 CT扫描多表现为轮廓不清 密度不均匀的病灶 有出血者显示为高密度 局部积液者为低密度 MRI的表现多变 根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而异 54 腹腔镜检查 目前是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 特别是对盆腔检查和B超检查无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一的手段 子宫内膜异位症在腹腔镜下的表现多样 主要表现为盆腔腹膜充血 腹膜窗样结构 白色斑块 水泡样病变 出血病灶 腹膜皱缩 瘢痕形成 紫色或褐色病灶 囊肿形成和盆腔广泛粘连等 55 六 鉴别诊断 功能性痛经 盆腔器官多无明显器质性病变 部分患者可有子宫体极度屈曲 宫颈口狭窄 56 子宫腺肌病 子宫腺肌病的子宫多呈均匀性增大 局部有压痛 57 慢性盆腔炎 盆腔炎性征象 结缔组织增厚变硬 子宫固定 表面光滑 形似腊肠 58 卵巢恶性肿瘤 患者一般状况差 病情发展迅速 腹痛腹胀为持续性 除油盆腔包块外 常有腹水 B超显示包块以实性或者混合型居多 形状多不规则 腹腔镜检或者剖腹探查可鉴别 59 七 治疗 中医治疗 辩证论治耳穴针灸治疗中药保留灌肠帖敷法西医治疗 药物治疗手术治疗 60 中医治疗 辨证论治 中医学认为 子宫内膜异位症导致的痛经 其主要病机是瘀血结于下焦 冲任不调 胞宫 胞脉瘀阻不畅 气血运行涩滞 不通则痛 故每于经行则下腹疼痛 治疗多以活血祛瘀为主 以下是各位医家分别采用不同的方法从不同的角度来改善子宫内膜异位症及其临床症状和病征 温肾疏肝 祛痰化瘀补肾藏精 活血化瘀滋肾养阴 活血化瘀温阳益气 散寒逐瘀清热利湿 活血消瘀 活血化瘀 健脾化瘀 61 活血化瘀 黄彩霞等观察活血化瘀法治疗子宫内膜异位症的临床疗效 将46例子宫内膜异位症患者采用活血化瘀加中药汤剂治疗 1个疗程后观察疗效 结果痊愈6例 显效27例 有效10例 无效3例 总有效率94 结论 用活血化瘀法治疗子宫内膜异位症疗效确切 无副作用 复发率低 温肾疏肝 祛痰化瘀 高月平等用自拟消癌饮治疗盆腔子宫内膜异位症111例 总有效率为96 3 62 补肾藏精 活血化瘀 贺瑞岐等将90例EMT患者随机分为2组 治疗组52例口服补肾消异汤 大黄 三棱 莪术 水蛭 土鳖虫 穿山甲 当归 川芎 菟丝子 仙灵脾 对照组38例口服达那唑 治疗组总有效率96 对照组总有效率76 两组疗效比较有显著性差异 P 0 05 滋养肾阴 活血化瘀 田风霞等用自拟消异方随证加减治疗50例 并与三苯氧氨治疗的50例对照观察 治疗组总有效率92 对照组总有效率为68 两组总有效率比较有显著差异 P 0 054 63 健脾化瘀 王建菊等用自拟健脾化瘀方治疗子宫内膜异位症76例 痊愈21例 显效25例 有效26例 无效4例 总有效率为95 该法具有提高患者自身免疫功能 促进黄体分泌 控制异位灶等作用 温阳益气 散寒逐瘀 唐华伟用痛经汤 号治疗36例子宫内膜异位症患者 痊愈5例 显效l9例 有效8例 无效4例 总有效率88 8 清热利湿 活血消瘀 朱惠云采用四妙散加味口服治疗湿热瘀阻型内异症患者46例 患者症状 体征明显改善 疗效率达86 95 64 熊运碧等采用低频治疗仪治疗EMS70例 每于月经来潮前4天 选取关元 中极 三阴交穴位电针刺激治疗 强度依患者所耐受程度而定1日2次 每次30min 间隔4h一次 每月连续治疗5天为一个疗程 连续治疗5个疗程 结果显效37例 52 86 有效3O例 42 86 无效3例 4 29 总有效率95 71 随访6个月 无复发37例 受孕18例 宫外孕2例 汪慧敏取次修 足三里 地机 三阴交 丰隆穴 每次选用2个穴位 每穴注射丹参注射液2ml 隔日交替选穴 另用温阳散结活血药物为主制成药饼 放置在关元和次髂穴 隔日交替灸1次 每次灸3壮 2个月为一疗程 治疗3 5个疗程 总有效率82 1 针灸 65 外敷法 王倩等用麝香敷贴在神阙穴 辅以艾条温和灸 治疗重度EMS继发性痛经30例 治疗3个月后 5例痛经完全消失 23例痛经明显减轻 2例未愈 疼痛评分评级明显降低 p 0 05 姚玉荣等自拟克异种子丹敷脐法治疗子宫内膜异位症113例 痊愈40例 显效45例 好转22例 无效6例 总有效率94 7 66 中药保留灌肠 杨渐自拟具有祛瘀活血 软坚散结方妇块消 红藤 败酱草 赤芍 三棱 莪术 桃仁 土鳖虫 鸡内金 郁金 灌肠治疗EMS50例 结果治愈41例 有效7例 无效2例 总有效率96 耳穴 对子宫 内分泌 肝 用王不留行籽贴敷穴位每天多次按压刺激 67 西医治疗 内膜异位症是指对雌激素有反应的良性子宫内膜 只因生长部位异常 而引起了一系列病理变化 异位的子宫内膜同样对卵巢所分泌的性激素反应 有增生也有脱落出血 对内膜异位症的治疗主要有两种方法 一是抑制其生长发育 一般可用药物治疗 二是消除子宫内膜组织 一般采取手术切除 68 西医治疗 药物治疗 1 达那唑 是一种合成甾体17 乙炔睾丸酮的衍生物 作用途径 抑制GnRH的分泌 直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合 达那唑的多重效应最终形成了高雄激素与低雌激素环境而不利于异位子宫内膜生长 用药后闭经又可预防盆腔腹膜形成新的种植病灶 常用剂量为400mg d 每日2 3次口服 从月经开始服用 一般在1个月左右症状即有所减轻 如无效 可加至600 800mg d 取得效果后再逐渐减至400mg d 疗程一般为6个月 90 100 均取得闭经的效果 69 2 孕激素 是治疗内异症的首选药物 和造成子宫内膜脱落和萎缩 常用的有炔诺酮和甲地孕酮 副反应的处理 点滴出血 可短期加用妊马雌酮 或己烯雌酚以抑制突破性出血 一般停药数月后 月经恢复正常 痛经缓解 3 孕激素受体拮抗剂 米非司酮每日口服25 100mg 可抑制内异症 无雌激素样影响 但长期疗效有待证实 70 4 口服避孕药 是最早用于治疗内异症的激素类药物 长期连续服用九个月造成类似妊娠的人工闭经 又称 假绝经疗法 适用于症状轻微 暂时无生育要求的轻度内异症患者 常用药物为 妈富隆 敏定偶 5 三苯氧胺 又名他莫西酚 TAM 系一种非甾体类的雌激素受体调节剂 具有正常卵巢功能的妇女服用TAM时 与雌激素竞争雌激素受体 降低雌激素的净效应 可刺激孕激素的合成 起到抗雌作用 用法 10mg 每天2 3次 连服3 6个月 副反应 潮热 恶心 呕吐 水肿 抑郁等 71 6 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 是人工合成的十肽类化合物 作用途径 能促进垂体细胞释放LH和FSH 活性比天然的GHRH高数十倍到百倍 若长期连续用GnRH a 垂体GnRH受体被耗尽 将对垂体产生相反的调节作用 即垂体分泌的促性腺激素减少 导致卵巢分泌的促性腺激素显著下降出现暂时性绝经 故乘此疗法为药物性卵巢切除 疗效 与达那唑相近 副反应 潮热 阴道干燥 头痛 阴道少量流血性欲减退等 72 西医治疗 手术治疗适应症 药物治疗后症状不缓解 局部病变加剧或生育功能仍未恢复者 卵巢子宫内膜异位囊肿直径 5 6cm 特别是迫切希望生育者 73 手术治疗方式 保留生育功能手术 主要用于年轻 有生育者保留子宫及附件 尽量保留双侧 只是切除病灶 分离粘连 重建卵巢 修复组织 近年来应用显微外科手术 切除异位病灶 仔细缝合 创重建盆腔腹膜 仔细止血 彻底冲洗 使手术效果臻于完善 提高手术后妊娠成功率 降低复发率 手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 将盆腔内病灶和子宫予以切除 保留至少一侧卵巢或部分卵巢 以维持患者的卵巢功能 适用于年龄在45岁以下且无生育要求的患者 此手术复发率低 约为5 74 根治性手术 将子宫双附件和盆腔内所有异位子宫内膜病灶予以切除和清除 适用于45岁以上的重症患者 术后不用雌激素补充治疗者 几乎不复发 双侧卵巢切除后术后3 6个月可补充E P激素药物 预防骨质疏松状及减轻绝经后症状 过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶 预防骨质疏松状及减轻绝经后症状 过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶 75 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾 制定治疗案较为困难 故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点 患者的具体病情 不同处理方案的利弊以及选择 以便病人理解配合治疗 从而获得较满意的疗效 76 八 预防 预防经血倒流 先天性生殖道畸形如阴道横隔 残角子宫 无孔处女膜 宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄 宫颈粘连等引起的经血储留 均应及时手术治疗 以免经血逆流入腹腔 经期一般不做盆腔检查 若有必要 应避免重力挤压子宫 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 凡进入腹腔的经腹手术 特别是孕中期剖腹取胎术 均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野 以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口 77 缝合子宫壁时 避免缝针穿透子宫内膜层 关闭腹腔时 需用生理盐水冲洗腹壁切口 月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验 以免将子宫内膜推注入腹腔 宫颈及阴道各种手术 均应在月经干净3 7天进行 人工流产负压吸宫术时 吸管应缓慢拔出 否则腔内外压差过大 宫腔内血液和子宫内膜有随负压被吸入到腹腔内的可能 78 子宫腺肌病 成都中医药大学妇科曾倩主任医师 79 定义病因临床表现鉴别诊断治疗 80 一 定义 子宫内膜向子宫肌层良性浸润并在其中弥漫性生长 称为子宫腺肌病 其特证为在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体 伴有其周围的肌层细胞的肥大和增生 其发病率报道为5 70 平均为20 30 81 二 病因 目前其发病原因至今不明 有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关 正常情况下 子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力 当体内雌激素水平增高时 不但子宫内膜过度增生 并向肌层内扩散 扩散方式有两种 1 直接由内膜基底层向肌层内生长 对孕激素不呈分泌反应 2 经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散 对孕激素有明显的分泌期反应 82 甾体激素受体与免疫因素 子宫腺肌病组织内含有雌激素受体而孕激素受体并不一定总能测出 受体的水平较正常子宫肌层低 子宫腺肌病患者的自身抗体阳性率升高 内膜中的IgG C3 C4补体均增加 提示免疫功能可能参与了子宫腺肌