重型颅脑损伤早期康复治疗进展PPT课件.ppt

重型颅脑损伤早期康复治疗进展 临床上的思索 重型颅脑损伤 GCS3 8分 优化治疗 指南的理解与执行专家的建议监测与评估 ICP CPP PBO2 BrainMicrodialysis 2019 12 22 2007 2016 易发生的继发损害 ICP 20mmHg脑水肿 Brainedema 血肿 Hematoma 脑血管痉挛 Vasospasm 高血液粘稠度 Hyperemia 低灌注 Hypoperfusion 发热 Fever 癫痫发作 Seizure Ischemia缺血 系统性继发性损害 SystemicSecondaryInjury 血压过低 Hypotension 低氧血症 Hypoxia 高碳酸血症 Hypercapnia 低钠血症Hyponatremia感染 Infection 高血糖 Hyperglycemia 缺血 Ischemia 供给Supplyperfusion 需求Demandmetabolism 低体温 Hypothermia 镇静 Sedation 预防癫痫发作 Seizure CPPmanagementCPP MBP ICP 60 70mmHg 严重颅脑损伤集束化处理 2013 保证足够的氧供 PaO2 70mmHg 机械通气维持PaCO234 38mmHg 可使用短暂的过度通气 2min 以快速降低过高的ICP 控制目标 成年人维持CPP在60 70mmHg 足够的循环血量 维持血红蛋白在110g L HCT在0 35以上 血浆白蛋白接近40g L 维持每8小时阶段出入基本平衡 保证水电介质和内环境稳定 病情需要时 应行血肿清除 颅内压监测 GCS3 8 避免高体温 允许给予冰毯控制低温状态 T在36 37度左右 主要经胃肠的低热卡代谢支持 对成年人 最大热卡供给量为15 20Kcal kg 24小时 避免高血糖 控制血糖在5 7 5mmol L 避免低钠血症 允许性的高血钠值为150mmol L 头位抬高30 45度 头部处于中立位 早期给予充分的镇静早期质子泵抑制剂预防继发性癫痫 现状 严重颅脑损伤 GCS 8分 死亡率36 生活质量植物状态生存5 重度残级16 中度残级16 生存良好27 重症与康复 2019 12 22 重症 康复 高压氧预处理对血脑屏障的影响 研究设计 CroatMedJ 2016 57 51 7 人脑微血管内皮细胞株hypoxiagroup2 O2 24H 人脑微血管内皮细胞株 21 O2 280kPa 60min 高压氧预处理后 闭锁蛋白和紧密连接蛋白的表达 TheseresultssuggestedthatHBOPcanprotecttheBBBfrombreakdownafterhypoxia consistentwithresultsinanimalmodels 评价 体外模型显示 经高压氧预处理可保护低氧血症条件下闭锁蛋白和紧密联接蛋白的表达 修复血脑屏障 预防脑水肿的进展有重要临床意义 2019 12 22 正常气压下髙氧对重型颅脑损伤预后影响 目地 评价重型颅脑损伤早期高浓度吸氧对预后的影响方法 对重型颅脑损伤 GCS评分平均7 4分 68例 随机分为2组 均采用呼吸机支持治疗 在入院最初6小时内分别给80 和50 的氧浓度 继而改为常规治疗 观察早期和远期预后影响 EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon 2016February 21 1 e26 2019 12 22 患者的基本条件 2019 12 22 近期远期疗效评估 fNormobari 2019 12 22 评价 常压下给予高浓度氧吸入可能改善病人远期预后 此结果提示颅脑损伤初期保持脑组织间氧浓度对血脑屏障的修复 脑水肿的控制和缺血半影区 抑制或冬眠脑细胞 的唤醒有重要作用 能显著提高患者远期疗效 改善生活质量 2019 12 22 EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon 2016February 21 1 e26 Aprospective randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism intracranialpressure andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjury JNeurosurg Volume112 May2010 HBO21 5ATA60min26例GCS5 6 NBH 100 O2 3h 21例 GCS5 9 治疗在颅脑损伤后48开始并按上述方案持续三天 Aprospective randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism intracranialpressure andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjury 2019 12 22 48 的病人颅内压增高 ICP 20mmHg 治疗前 后CMRO2的变化 2019 12 22 治疗前 后脑组织间氧分压变化 2019 12 22 治疗前 后平均颅内压变化 2019 12 22 治疗前后L P比值变化 2019 12 22 评价 HyperbaricO2hasamorerobustposttreatmenteffectthanNBHonoxidativecerebralmetabolismytoproduceabraintissuePO2 200mmHg However itappearsthatO2treatmentforsevereTBIisnotanallornothingphenomenonbutrepresentsagraduatedeffect NosignsofpulmonaryorcerebralO2toxicitywerepresent 与常压氧治疗组比较高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用 这可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分压有关 BtPO2 200mmHg 对重型颅脑损伤高压氧治疗据有明显效果 同时也未观察到氧中毒现像 2019 12 22 美囯大规模针对严重颅脑损伤 GCS 8分 的二期研究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组 约50 的病人神经系统恢复明显 目前正在进行三期临床评价 估计参於患者约1000人 其中500人对照组 主要观察压力 1 52 02 5ATA 频次 0 QD BID 和是否伴随常压高浓度吸氧 2019 12 22 2019 12 22 三期研究的主要目标 2019 12 22 澳大利亚重症医学中HDU的现状 Intermediate careorhighdependencyunits HDU canprovidecarethatbetweentheICUandgeneralwardandhavebeendevelopedinmanyhospitalstoimprovepatientcare facilitatehigh risksurgery reduceworkloadintheICU 在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元 HDU 已在许多医院建立 可促进高危手术的快速恢复 减少ICU的工作量 AnaesthIntensiveCare2010 38 855 861 2019 12 22 highdependencyunitsHDU在英国 在英国中心医院和地段医院建立highdependencyunits HDU 己有20多年的历史 建立当初是为普通外科 神经外科和心脏外科提供术后恢复 并为是否进入ICU提供决策 2016年开始建立耳鼻喉科的HDU 为手术后患者提供比ICU低一级的护理冶疗 最初的128例病人无一例需进入ICU 2019 12 22 高依赖病房 HDU 的的建立 其学科的设想是支持重症患者从ICU过渡到HDU 为很多曾经无法接受康复治疗的ICU重症患者 提供一个更好的早期康复治疗 HDU在硬件设施上 除了具备有ICU常备的抢救设备 更强调的是大型康复设备的接入 比如高压氧 踏车 站立床 轮椅转移设备等 HDU对医生 护士和治疗师有严格的要求 不但要拥有扎实的临床各学科基础知识 更要熟练掌握康复治疗技术 医生要兼具ICU和康复背景 2019 12 22 护士与理疗师进行物理治疗的评估 颅脑损伤渐进式康复策略 意识清呼吸训练 肌肉功能训练 关节活动度训练 认知训练 全身耐力训练 转移训练 步行训练 吞咽言语训练及作业治疗等 意识不清者放松训练 良肢位摆放 关节活动度训练 肌肉牵伸 关节松动 消肿训练及改善血液循环等 气管切开者增加脱机训练 呼吸肌加强训练 呼吸节奏的控制 咳嗽咳痰训练及有氧运动训练等 2019 12 22 ICU早期康复段练的MDT 2019 12 22 重度创伤性脑损伤 早期康复治疗与预后 入组病人均为GCS 8分 三组除时间外康复方法相同 A组 16例为早期康复组 直接进入Meidling创伤医院ICU或者会诊后即刻从其他创伤中心转入 B组 34例为工伤后的标准康复组 C组 12例为家中意外损伤后的标准康复组 Steiner etalTheseveretraumat