吞咽障碍患者康复护理(康复小组)PPT课件.ppt

吞咽障碍患者康复护理 康复医学科杨雅兰 12 22 2019 1 主要内容 5 个案分享 12 22 2019 2 能吃是福 12 22 2019 3 吞咽是最复杂的躯体反射之一 每天平均进行的有效吞咽约600余次 12 22 2019 4 一 概述 吞咽是最复杂的躯体反射之一 需要有良好的口腔 咽 喉和食管功能的协调 吞咽障碍可导致脱水 营养不良 吸入性肺炎 可反复发生 甚至窒息而死亡 12 22 2019 5 正常吞咽的生理过程1 口腔准备期 食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部位的协调动作咀嚼磨碎形成食团 2 口腔期 舌头將食团向后方推送引起吞咽反射 3 咽部期 吞咽反射引起将食团推进食道上方 4 食道期 食团通过食道上方进入胃内 12 22 2019 6 正常吞咽的生理过程 AB 口阶段 CD 咽阶段 E 食管阶段 12 22 2019 7 吞咽障碍的定义 由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食道括约肌或食道功能受损 不能安全有效的把食物由口送到胃取得营养和水分的进食困难 12 22 2019 8 ICU耳鼻喉科神经外科泌尿科肝胆科消化科心内科呼吸科神经内科康复医学科 吞咽障碍无处不在 12 22 2019 9 吞咽障碍发病率 脑卒中患者的发生率高达30 45 急性期51 颅脑损伤为27 脑瘫为40 帕金森为50 70 重症肌无力为15 63 脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达48 60 12 22 2019 10 病因 口咽部疾病 咽炎 咽后壁脓肿 咽肿瘤等 食管疾病 食管炎 食管瘢痕性狭窄 食管癌等 神经肌肉病 脑血管意外 脑外伤 脑瘫 周围神经病 帕金森病 各种各样的肌病 肌肉萎缩性侧索硬等 精神性疾病 癔症等 12 22 2019 11 吞咽障碍的常见表现 口腔期流涎 唇闭合无力鼓腮不能 伸舌受限 食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭 不能将食物送入咽部 不能吐出口内或咽内的分泌物一般影响流质吞咽 或纤维较多的食物 牛肉等 半流质和粘稠性食物较易控制 对该期患者较适合 12 22 2019 12 吞咽障碍的常见表现 咽期最常见的症状 呛咳伴发征象 食物经鼻返流 误咽 气喘 吞咽启动延迟 咽喉感觉减退或丧失 音质沙哑 呕吐反射减退或消失重复吞咽 用力吞咽病人主诉吞咽的食物堵塞 并能指出颈上部堵塞的部位该期患者进食流质困难 进食半流质较易控制 12 22 2019 13 吞咽障碍的常见表现 非进食时 流口水声音浑浊被自己的口水或分泌物引致咳嗽咳嗽帶有痰声需要吸痰 12 22 2019 14 吞咽障碍的常见表现 进食时 相当份量的食物或饮料由口腔溢出吞咽延迟吞咽动作吃力或乏力全无吞咽反应每口食物要吞多次 12 22 2019 15 吞咽障碍的常见表现 进食时 吞咽时喉部升降幅度減少被食物或饮料引致咳嗽清喉咙哽喉 12 22 2019 16 吞咽障碍的常见表现 进食时 咀嚼能力欠佳食物或饮料从口或鼻倒流逃避进食某些食物或饮料拒绝进食投诉吞咽困难 12 22 2019 17 吞咽障碍的常见表现 进食后 呼吸困难或气喘声音变得浑浊咳嗽并帶有痰声口腔留有残余的食物多痰 12 22 2019 18 吞咽障碍的常见表现 沉默性误咽 无症状性吸入 食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征 原因 喉部及声门下的感觉消失 特点 患者主诉吞咽困难相对少 咳嗽无力 发音困难临床上 如病人表现为口咽部分泌物增多 咳嗽 或清喉 增多 喉部发出咕噜声 呼吸短促 发热 反复的支气管炎或肺炎等 应高度怀疑有无沉默性误咽只能通过影像荧光检查确诊 12 22 2019 19 吞咽功能性检查 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 金标准 GoldStandard 吞咽电视内窥镜检查测压检查喉部荧光核素扫描检查气钡双重食道造影检查 12 22 2019 20 吞咽障碍的护理评估 评估患者的意识状态 患者的意识水平是否适宜进餐 评估患者的饮食习惯 每日进餐的次数 用餐时间的长短 摄入食物的种类 评估进食的安全性 患者有无吞咽障碍的表现 进食时有无主诉吞咽困难 食物返流 呛咳评估有无影响患者食欲的因素 食物的色香味 患者特殊心理状况 疾病 疼痛 情绪评估食物的安全性 食物的软硬度是否符合老年 婴幼儿 儿童等 12 22 2019 21 吞咽障碍的护理评估 专家建议 床边饮水实验是筛查患者是否存在吞咽障碍最有效 最简单 最经济的方法 12 22 2019 22 简易床边吞水试验 排除标准有无意识状态不稳定意识低下有现存的 可疑的误吸现象需要频繁的抽痰清理分泌物有困难流口水和被自己的唾液所呛气管切开或是气管内管在位如果排除排准中有任何一项是 有 则请咨询医生 要不要进行试验 12 22 2019 23 让患者喝1 2勺水 如无问题 嘱患者取坐位 将30ml温水递给患者 让其像平常一样喝下 记录饮水情况I 可一口喝完 无呛咳 II 分两次以上喝完 无呛咳 III 能一次喝完 但有呛咳 IV 分两次以上喝完 且有呛咳 V 常常呛住 难以全部喝完 情况I 若5秒内喝完 为正常 超过5秒 则可疑有吞咽障碍 情况II也为可疑 III IV V则确定有吞咽障碍 如饮用一勺水就呛住时 可休息后再进行 两次均呛住属异常 简易床边吞水试验 洼田饮水试验 12 22 2019 24 如何安全进食呢 12 22 2019 25 安全进食的途径 经口进食经胃管进食 12 22 2019 26 食物入口的位置 食物的形态及性状 一口量及进食速速度 饮食器具的选择 进餐环境 进食前后清洁口腔 排痰 进食体位和进食时时间 安全进食 12 22 2019 27 进食时最佳体位 适用于患者的体位并非完全一致 在实际操作中应因人而异 予以调整进食能自理者 病情允许 协助下床进食 且进食要坐直进食不便下床或不能自理者 应将床头摇高卧床不能坐起者协助采取侧卧位或仰卧位 头偏向一侧 并予适当支托 12 22 2019 28 12 22 2019 29 错误正确 12 22 2019 30 进食时提醒 sensorycues 进食时提醒以促进患者的吞咽 帮助患者减少吸入的危险 主要有以下五种方法 1 语言示意例如照顾者在患者边进食边说 吞 提醒患者 2 手势示意例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧 3 身体姿势示意 physicalcues 例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势 4 文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症 5 食物的味道和温度示意冷觉可刺激触发吞咽反射 而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体 12 22 2019 31 食团在口中位置 进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置 且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送 最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部 这样有利于食物的吞咽 这种做法不仅适合部分或全部舌 颊 口 面部有感觉障碍的患者 也适合所有面舌肌肉力量弱的患者 12 22 2019 32 食物的形态及性状 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度 选择易被患者接受的食物 尤其要注意南方人喜稻米 北方人爱面食的饮食习惯 对准备期差的患者不能食肉或其他固体物 宜采用最易吞咽的食物 如 胶冻样食物 密度均匀 宜粘而不易松散 容易在口腔内移动 通过咽及食道时易变形 不在粘膜上残留又不易出现误咽 如菜泥 果冻 蛋羹 浓汤 12 22 2019 33 食物的形态及性状 食物的形态应根据摄食 吞咽障碍的程度 对昏睡 嗜睡 或吞咽能力中度以下者 给予易于吞咽的流质饮食 如鲜牛奶 蔬菜汁和果汁等 随着吞咽功能的改善及体能的恢复 将食物做成冻状 粥状 并要兼顾食物的色 香 味及温度等 颜色鲜 香味浓 味道美 利于食用及消化 12 22 2019 34 普通餐糊饭餐 12 22 2019 35 摄食一口量 从少 约5ml 到多开始 循序进行 根据病人进食 咀嚼 吞咽的速度调整进食速度 必须吞完一口才可进行下一次摄食 防止呛咳 误咽 且以充分的时间休息 过多 食物很难通过咽喉 残留加大误咽的危险 过少 难以诱发吞咽反射 容易发生误咽 12 22 2019 36 进食速度 食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响 某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2 3次吞咽才能将食团咽下 如食团过大 进食速度过快 食物容易滞留于咽部并发生误吸 因此 咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团 另外 根据患者吞咽功能情况 指导患者改变和适应饮食习惯 速度过快 提醒放慢 注意观察病人进食过程是否出现呛咳 呼吸困难 吞咽延迟等症状 注意生命体征 呼吸状态 面色的变化 一旦出现哽咽 立即停止进食 上身向前倾 咳出食物 及时救治 避免窒息的发生 12 22 2019 37 进食环境 通常 进食和吞咽是一种常规的日常活动 并不需要更多的思考 然而 存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸 因此 吞咽困难患者在安静环境下进食 避免分心是非常重要的 在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作 从而影响吞咽 12 22 2019 38 进食工具的选择 选用5ml汤匙 且难以粘上食物的工具为佳 12 22 2019 39 进食前后清洁口腔 排痰 正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次 把口腔及咽部分泌物吞人食管处理 进食后 口腔及咽部如有残留物会有异物感 能反射性咳出及清除 而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉 反射差 环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管 通常容易流进呼吸道 进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道 导致进食后潜在性的肺部感染 因此 进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施 12 22 2019 40 清除残留物的吞咽方式 空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留时 如继续进食 则残留积累增多 容易引起误咽 因此 每次进食吞咽后 应反复作几次空吞咽 使食块全部咽下 然后再进食 亦可每次进食吞咽后饮极少量水 1ml 2ml 这样既有利于刺激诱发吞咽反射 又能达到除去咽部残留食物的目的 称为 交互吞咽 12 22 2019 41 清除残留物的吞咽方式 侧方吞咽 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方 让病人下颏分别左 右转 做侧方吞咽 可除去隐窝内的残留食物 12 22 2019 42 清除残留物的吞咽方式 点头样吞咽会厌谷是另一处容易残留食物的部位 当颈部后屈时会厌谷变得狭小 残留食物可被挤出 继之 颈部尽量前屈 形似点头 同时做空吞咽动作 便可去除残留食物 12 22 2019 43 其他技巧的应用 1 憋气 吞咽 咳嗽 在吞咽前嘱患者吸足气 憋住气 吞咽时保持住 使声带闭合封闭喉部后再吞咽 吞咽后咳嗽一下 将肺中气体排出 以喷出残留在咽后部的食物残渣 可再做一次空吞咽 12 22 2019 44 其他技巧的应用 2 有的患者进食时不张嘴 这时要从牙缝中倒入一匙水 刺激其张口 一旦开始 就要一口接一口的给予 中间不能间断 间断了患者又不张口 对舌肌运动麻痹致搅拌失灵 不能将食物向咽部推动 但吞咽反射仍保留 可将食团送至患者舌根部 随之用匙轻压舌部一下 引起吞咽反射将食物咽下 嘱病人注意力要全部集中于吞咽 而不是咀嚼 12 22 2019 45 其他技巧的应用 3 面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部 应让患者健侧手持匙 把食团放在口腔健侧 护士或患者自己用手托下颌 使口唇合拢 并让患者充分咀嚼 体会味道 舌稍缩回附着上腭 有助于进行咽下运动 流涎对策 冷按摩颈部唾液腺 一日3次 一次约10分钟 以麻痹侧为主 直至皮肤稍发红 12 22 2019 46 其他技巧的应用 4 每咽下一口应清理口腔一次 在协助患者进食过程中 可适当给患者喝一口白开水 一般不用吸管 以免液体误入气管 如果患者出现疲乏或失去兴趣 应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决 如出现误吸 应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出 或用手按住腹部可咳出来 并适当休息 12 22 2019 47 安全鼻饲的技巧 鼻饲管置管鼻饲体位鼻饲量 时间口腔分泌物清理 12 22 2019 48 鼻饲管置管步骤 置体位 清洁鼻腔 润滑 插管 测量 验证 固定 12 22 2019 49 验证 连接注射器于胃管后回抽 抽出胃液 置听诊器于患者胃部 快速经胃管向胃内注入 ml空气 听到气过水声 将胃管末端置于盛水的治疗碗内 无气泡逸出 12 22 2019 50 鼻饲时体位 床头角 30 35 是安全顺利鼻饲的体位 此体位可以避免呛嗽 呕吐等情况的发生 减少和预防吸入性肺炎 鼻饲后30min内维持原体位 不要搬动和翻动病人 12 22 2019 51 鼻饲的量 时间 每2小时鼻饲一次每次量不超过200ml每日流质总量不超过1500ml 12 22 2019 52 口腔分泌物清理 做好每日口腔清洁 口腔护理2次 日及时清除口腔分泌物 必要时床旁备吸痰器 PRN吸痰 12 22 2019 53 患者江云俤 女 58岁 以 车祸致吞咽障碍伴右侧肢体活动不利5月余 家属轮椅送入院 入院诊断 1 脑外伤后综合征2 右 侧 下肢深静脉血栓形成3 高血压4 锁骨骨折 左侧 患者吞咽障碍伴右侧肢体活动不利 言语含糊 体力体能下降 右手不可持物 右上肢无自主活动 右下肢可抬离床面 不可独立翻身起坐 坐位不能 偶有咳嗽咳痰 饮水呛咳 偶有头晕头痛 精神疲倦 鼻饲饮食 睡眠欠佳 NRS评分 0分 霍普金斯 高度危险 Braden评分 11分高度危险 BMI 营养塞查阴性 心理状态 容易情绪波动 康复功能评估 康复功能评分 45分 属中度依赖 患者在修饰完全独立5分 进食完全依赖 控制大便完全独立10分 控制小便完全独立10分 床椅转移需部分帮助10分 如厕需部分帮助5分 穿衣完全依赖 平地行走需极大帮助5分 洗澡完全依赖 上下楼梯完全依赖 个案分享 12 22 2019 54 个案分享 与吞咽相关的临床表现 神志清楚 言语含糊 有多次吸入性肺炎 无听理解障碍及认知障碍 12 22 2019 55 个案分享 与吞咽有关的口颜面功能评估 口唇 开合正常 无牙 颊运动 有流涎 双侧不能鼓腮 舌运动 伸舌正常 舔嘴唇左侧充分 舔嘴唇右充分 舔上唇充分 舔下唇充分 软腭运动 上抬无力咽反射 迟钝喉运动发音 发长 a 气息音明显 无力声轻微 粗糙声明显 喉上抬不充分 12 22 2019 56 个案分享 吞咽功能评估 简易床边饮水试验 不通过 12 22 2019 57 护理诊断 潜在并发症 误吸的危险吞咽障碍有受伤的危险自理能力下降躯体移动障碍潜在并发症 肺部感染有皮肤完整性受损的危险计划外拔管知识缺乏 12 22 2019 58 鼻饲护理 带管一周 进行基础训练及初步摄食训练 带管进行训练后 若吞咽顺利 再次吞咽评级后予以拔管 规范操作 鼻饲量150 200ml 次 鼻饲前摇高床头与地面呈30 45度 维持30 60min 鼻饲前吸净痰液 鼻饲后1h内避免翻身 吸痰 12 22 2019 59 吞咽训练方法 12 22 2019 60 吞咽训练的目的 增加进食乐趣增强康复信心 减少吸入性肺炎的发生 减少鼻饲机会增强营养 增强用口进食的能力及安全性 12 22 2019 61 1 基础训练 1 12 22 2019 62 1 基础训练 2 12 22 2019 63 1 基础训练 3 12 22 2019 64 2 吞咽训练 1 门德尔松 Mendelsohn 手法 喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个 再指导患者吞咽时舌抵硬腭 屏住呼吸 将甲状软骨抬起数秒 喉上抬无力患者 按摩患者颈部 轻捏上推喉部固定5秒 以促进吞咽 12 22 2019 65 2 吞咽训练 2 咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水 轻轻刺激患者软腭 舌根及咽后壁 然后嘱患者做空吞咽动作 寒冷刺激能有效强化吞咽反射 12 22 2019 66 3 进食训练 1 1 进食体位坐位 身体坐直 稍向前倾约20度 颈部稍向前弯曲 半坐位 30 60 卧位 头部前屈 偏瘫侧肩部以枕垫起