安徽护士定期考核管理办法(修).doc

精选附件3：关于进一步加强护士定期考核管理工作的通知各市、县（市、区）卫生局、省直各医疗单位：安徽省护士定期考核管理办法（卫医秘2008315号，以下简称办法）及安徽省护士定期考核实施细则（卫医秘2008752号，以下简称细则）自2009年1月实施以来，地方各级卫生行政部门按照办法和细则要求，加强护士执业管理，落实护士定期考核的各项措施，取得了一定成效。但是，在护士定期考核管理工作过程中，存在对其重要性认识不充分，执行情况有差异、考核程序不完善等问题，护士定期考核机构没有充分发挥应有的作用。为了进一步做好护士定期考核管理工作，建立完善的护士准入后监管机制，现就有关要求通知如下：一、充分认识加强护士定期考核工作的重要性和意义各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识到护士定期考核是护士执业准入后监管制度的重要内容，旨在通过加强护士培训和在职管理，对促进执业护士不断总结经验，更新知识与技能，保障护士必备的业务技能水平延续，保证护理服务质量和病人安全具有十分重要的意义。各级卫生行政部门和定期考核机构要坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则，严格按照办法和细则的要求，落实各项考核内容和项目验证工作。二、进一步完善护士定期考核程序（一）医疗卫生机构应建立本单位在职护士护士定期考核档案，记录所有考核项目、执业行为记录及考核结果。（二）医疗卫生机构和护士本人应如实填写护士定期考核信息规定的内容。（三）护士本人应提供证明其有效性的相关资料，由所在医疗机构护理部于每年2月28日前完成上一年度本机构在职护士信息资料的核实，并签署意见，同时上报所属护士定期考核组织。（四）各地护士定期考核组织于每年5月30日前完成所辖区内护士定期考核资料的复核工作。（五）晋升护理高级专业技术职称，以市级卫生行政部门为单位将考核材料于每年5月30日前上报省护理质量控制中心审核，经审核合格后报卫生厅并公示。三、切实加强管理和监督检查各级卫生行政部门和省护理质量控制中心要认真抓好办法和细则的落实，加强对所辖区和下级考核组织护士定期考核管理工作的指导和监督，对考核工作情况及效果进行检查，对考核机构考核结果进行抽查核实，保证护士定期考核工作的有效开展。护士定期考核组织和医疗机构要切实履行职责，结合本地、本机构实际，加强考核工作的组织领导，确保该项工作深入、有效的开展，将护士定期考核工作落到实处。以上要求，自2011年1月1日起，各级卫生行政部门、护士定期考核机构、各级各类医疗机构要严格遵照执行。 二一一年三月四日附件1：安徽省护士定期考核管理办法第一章 总 则第一条 为加强护士执业管理，保障护士队伍基本素质，保证护理质量和病人安全，依据护士条例和安徽省护理事业发展五年规划（2006-2010年）及卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见，制定本办法。第二条 护士定期考核是指依据护理岗位的工作职责和所需业务技术水平及能力的要求，由护士本人所在执业机构和卫生行政部门指定的护士定期考核机构组织开展的年度考评和护士技术职务任期内完成指定考评项目的管理。第三条 护士定期考核工作应在贯彻落实护士条例的基础上，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训后进行。考核中应遵循以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原则，保证质量和效果。第四条 护士定期考核合格方能申请延续注册，以保障从业人员必备的业务技能和护理质量。第五条 本省范围内各级各类医疗卫生机构中经过护士执业注册，取得执业证书（包括军队医疗机构的聘用护士）者，适用本办法。第六条 省级卫生行政部门卫生厅负责全省护士定期考核管理工作。县级以上卫生行政部门负责辖区内护士定期考核的管理。第二章 组织管理第七条 护士定期考核由护士本人所在执业机构和卫生行政部门指定的护士定期考核机构组织共同组织实施。第八条 县级以上卫生行政部门应当依据本办法建立本地区护士定期考核组织，指定护士考核机构，制定具体实施方案。省卫生厅委托省护理质量控制中心承担全省护士定期考核管理工作，负责对省直属医疗卫生单位的护士和全省晋级护理高级技术职称人员的定期考核。实施细则另行制定。第九条 医疗卫生机构应当根据本办法和当地卫生行政部门的规定，制定本单位护士定期考核的制度及落实措施。第三章 考核内容与方式第十条 需要第十条 医疗卫生机构应当建立护士定期考核档案（附件一），记录所有考核项目、执业行为记录及考核结果。第十一条 护士定期考核项目包括工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。工作成业绩考核内容：护士执业过程中遵守有关规定和要求，完成职级岗位工作的数量、质量、患者满意度和政府指令性工作的情况。职业道德评定内容：护士执业秉承救死扶伤、“以病人为中心”的服务宗旨、依法执业情况和品行端正、医德高尚、严谨慎独、团结协作的工作态度等。用原来的。业务水平测评内容：护士掌握医疗卫生管理相关法律、法规和诊疗护理常规，应用“三基”和本专业的知识、技能解决实际问题的能力。业务水平考核分为基本理论、基本知识、基本技能（以下简称“三基”）水平测试和护士技术职称任期内完成指定考评项目的成绩。第十二条 医疗卫生机构对护士进行工作成绩考核、职业道德评定和业务水平考核时，应从平时考核、阶段性考核和终末考核三方面结合进行，每年汇总一次，。填写护士定期考核表（附件2）并签署评定结果，一式三份（一份留存本单位，一份上报护士定期考核组织复核、一份上报所属卫生行政部门护士注册机关）。业务水平考核中的护士技术职称任期内完成指定考评项目，由卫生行政部门指定的护士定期考核组织进行评定。第十三条 护士“三基”水平测试包括卫生法规、专业知识、专业能力综合笔试成绩和护理技术操作考核。每年分别开展1-2次。第十四条 护士技术职称任期内完成指定考评项目，依据分层次管理原则，具体要求如下：护士、护师： 新上岗人员必须参加全国护士执业资格考试，获得由国家卫生部发给的考试成绩合格证明，申请护士执业注册，取得护士执业证书； 接受护士定期考核机构组织的集中培训累计不少于24学时（3天），且考核成绩合格； 提供典型案例或专题报告4份，表明其熟练掌握急、危重病人抢救配合与正确处置；运用护理程序，对病人实施整体护理，提升本专业岗位技术水平的能力；负责护理各一级、危重级别患者数量（以8小时工作岗位标准）。 提交参加夜班轮值证明：每年不少于50个。 提交综述报告1篇（5） 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分不低于类学分20分。主管护师： 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格； 提供典型案例或专题报告5份，表明其具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级），负责护理一级、危重患者数量（以8小时工作岗位标准）； 提供临床带教资料计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料； 提交参加夜班轮值证明：每年不少于30个； 提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及证明； 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明：在县及县以上医疗卫生机构执业者不低于25学分，其中省级类学分5-10学分，类学分15-20学分。其中，在省级医疗卫生单位执业者，五年内通过参加国家级继续医学教育项目获得的学分数不得低于10学分。在乡镇卫生院执业者，每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分不低于类学分20分。（本项目合格者，不需再需提供集中培训合格证明）副主任护师： 接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于80学时（10天）,且考核成绩合格； 提供典型案例或专题报告5份：主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论，表明其具有处理本专科/全科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力； 提供领班业务管理或责任护士组长或临床教学主管工作报告和证明； 提交本专业领域发展动向的论文或综述报告2篇(CN级)； 提供主持或参与科研课题项目的研究资料； 提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明：国家级类学分5-10学分，其余同主管护师要求。（本项目合格者，不再需再提供集中培训合格证明）第十五条 护士技术职称任期内完成指定考核项目且合格后，由卫生行政部门指定的护士考核组织发给证明文本。第四章 执业记录第十六条 县级以上卫生行政部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，由护士所在执业机构及时记录并填报护士执业记录表（附件3），并将该记录记入护士执业信息系统。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。第十七条 护士执业记录表一般情况下由护士所在执业机构每年汇总、填报一次，并签署评价结果意见，一式三份（一份留存本单位，一份上报护士定期考核组织复核、一份上报所属卫生行政部门护士注册机关）；发生不良记录者，应立即上报所属卫生行政部门和护士定期考核组织。第十八条 护士定期考核组织亦需建立护士定期考核档案，收录护士执业情况记录等，作为护士考核的必备资料之一。第五章 考核结果第十九条 护士定期考核的结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德、业务水平考核中任一项不合格以及发生不良记录者即为不合格。有以下情形之一视为考核不合格：1、参加全国护士执业资格考试成绩不合格者； 2、护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假除外）；3、无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序的；4、护士技术职称任期内未完成指定考评项目；5、未经护士执业机构或者卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动的；6、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；7、出具虚假医学证明文件。参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；8、卫生服务活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益者； 6.9.10均需要9、以贿赂或欺骗手段取得考核结果的；10、违反护士条例被行政处罚者。第二十条 护士定期考核组织认定护士考核不合格的，应在该项工作结束后30日内将结果报委托其考核的卫生行政部门，由卫生行政部门书面通知护士执业机构，执业机构通知护士本人。第二十一条 护士对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核组织提出复核申请。考核组织应当在接到复核申请之日起30日内对护士考核结果进行复核，并将复核意见报卫生行政部门，同时，书面通知护士本人。第二十二条 经护士定期考核组织认定考核不合格的护士，延长培训期一年，再次考核仍不合格者，不宜从事护理工作。第二十三条 护士定期考核不合格者，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训。暂停执业活动期满，由护士定期考核组织再次对其进行考核，合格者报请注册机关允许其继续执业，不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回护士执业证书。第二十四条 护士定期考核成绩优秀，可授予相应的荣誉和奖励。第二十五条 护士技术职称任期内定期考核合格，做为聘用高一级护士技术职称的必备条件。第二十六条 卫生行政部门应当将护士定期考核结果记入护士执业证书，加盖合格或不合格印章，并录入护士执业信息系统。第六章 监督管理第二十七条 县级以上卫生行政部门应当依照本办法，对所辖区域内的医疗卫生机构和护士定期考核组织进行监督检查。第二十八条 对医疗卫生机构监督检查的主要内容是：（一）护士考核组织建制、规章制度的制定及落实情况；（二）制定、实施护士在职培训计划。切实履行对护士的使用、培养、待遇和管理方面的责任；（三）护士定期考核档案的管理工作；（四）护士培训、考核相关费用保障落实；（五）现场检查。第二十九条 对护士定期考核组织监督检查的主要内容是：（一）切实履行职责，组织实施本区域内护士定期考核工作；（二）护士考核机构切实遵循以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原则，按时完成卫生行政部门规定的护士定期考核任务；（三）建立健全护士定期考核档案及管理；（四）卫生行政部门其他相关规定； （五）现场检查。第三十条 护士执业机构未按照本办法执行的，应当责令其改正，仍不改正的，对当事人或机构主要责任人和有关责任人予以通报批评。第三十一条 护士定期考核组织有下列情形之一的，主管卫生行政部门给予警告、责令其改正；情节严重的，取消其资格。（一）未履行职责或未按规定履行职责者；（二）有弄虚作假、殉私舞弊行为，造成不良后果者；（三）利用培训基地之名索要、收取他人财物、牟取不正当利益；（四）在考核过程中显失公平的；（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；（六）卫生行政部门规定的其他情形。第三十二条 护士以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。第七章 附 则第三十三条 护士考核周期内拟变更执业地点的，应当依照本办法提前进行考核，依据考核意见，卫生行政部门方可办理护士执业变更手续。第三十四条 护士变更执业地点后，由所在执业机构按其业务状态、实际能力，安排参加相应级别的考核。第三十五条 本办法自发布之日起施行。第三十六条 本办法解释权属省卫生厅。附件2：关于实施安徽省护士定期考核管理办法细则第一章 总则第一条 为贯彻实施安徽省护士定期考核管理办法，规范护士定期考核工作的管理，制定本细则。第二条 护士定期考核工作坚持以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原则，采取内部管理与院外评价相结合的方式进行。第三条 护士定期考核工作在省卫生厅领导下，委托省护理质量控制中心具体负责对本省卫生部门省直属医疗卫生机构的护士和全省晋级护理高级技术职称人员的定期考核工作，以及对全省护士定期考核工作进行业务指导和督查。第四条 各医疗卫生机构护士的考核应在贯彻落实护士条例的基础上，制定、实施护士在职培训计划，按照安徽省护士定期考核管理办法的规定进行考核。在各医疗卫生机构护士定期考核的基础上，由省护理质量控制中心组织开展护士集中培训，评价定期考核结果。 第五条 各市、县级卫生行政部门应按照安徽省护士定期考核管理办法和本细则，做好辖区内护士定期考核的管理。第二章 考核制度第六条 护士定期考核与护士执业、专业发展及职称晋升相结合。原则上每五年为一个考核周期。第七条 医疗卫生机构和护士定期考核组织应当建立护士定期考核档案，记录所有考核项目和护士执业行为记录以及考核结果。制定资料收集、文档保管及利用、专人负责等档案管理工作制度。第八条 护士定期考核工作实行集体评议制度。应每年召开护士定期考评工作会议和复评工作会议，对护士定期考核结果进行评定。第九条 护士定期考核成绩优秀的由所在的医疗卫生机构给予相应的荣誉或奖励。第三章 考核机构第十条 护士定期考核机构由同级卫生行政部门认定，接受当地护士定期考核组织的管理，承担护士集中培训和考核任务。第十一条 符合以下条件的医院，可申请作为省级护士定期考核机构：1、具备高等医学院校护理学普通本科临床教学能力；2、医院床位300张；3、承担护士定期考核组织指定完成的护士集中培训项目及考核任务。4、自愿申报，经现场评审达到合格标准。第十二条 各医疗卫生机构应成立护士定期考核委员会，由院长或分管院长担任主任委员。第十三条 省级护士定期考核机构经省护理质量控制中心审核后报省卫生厅批准认定，并予以公布。第四章 集中培训及管理第十四条 集中培训是依据护士岗位的工作职责和所需业务技术水平，集中时段对护士实行分层次、分类别的知识与技能培训及管理。第十五条 省护理质量控制中心按照安徽省护士定期考核管理办法和本细则的要求，完成护士技术职称任期内指定培训任务，并为培训合格人员颁发成绩合格证明。第十六条 符合以下条件之一，可认定为护士集中培训项目：1、由省级或国家级批准认可的继续医学（护理学）教育项目；2、由省级或国家级举办的各类临床专科护士培训班；3、省护理质量控制中心公布实施的培训项目。第十七条 集中培训项目应以现代医学科学技术和护理学发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为主要内容，注重项目的针对性、实用性和先进性。凡面向农村基层护士的集中培训、卫生突发应急事件的培训等属集中培训推广项目，优先予以认可。第十八条 集中培训项目应由各护士定期考核机构提前申报。申报单位须填写安徽省省级护理学集中培训项目申报表（见附件），并于每年11月底以前将拟于下一年度举办的集中培训项目上报省护理质量控制中心。省级项目的负责人至少应具有副高级护理专业技术职称，该项目内容是其所从事的临床专科或全科发展方向。第十九条 护士定期考核机构应妥善保管集中培训相关资料，留存备查。第五章 考核项目验证与结果认定第二十条 医疗卫生机构对护士工作成绩考核、职业道德评定和业务水平中的“三基”水平测试是护士每年都要接受的常规考核项目，应于每年年底应汇总、评定一次，将结果记入护士定期考核表和护士定期考核档案留存。各省级医疗卫生单位应于次年3月底之前，将护士定期考核表和护士执业记录表上报省护理质量控制中心备案。第二十一条 医疗卫生机构和护士本人应如实填写护士定期考核信息表、护士执业记录表，表明其依法执业、接受继续教育和“三基”考核、临床服务中履行岗位职责及工作任务完成情况、奖励或处罚等。护士本人应提供能证明其有效性的相关资料，由所在科室和护理部签署考核结果意见，并加盖医疗机构公章予以确认。第二十二条 对护士技术职称任期内应完成的指定考评项目进行验证时，医疗机构和护士本人须按年度提交以下资料：1、参加由护士定期考核机构举办的集中培训担任授课学时数与成绩合格证明。2、参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分。具体要求：护士、护师类学分不低于20学分；主管护师不低于25学分，其中I类学分510学分，类学分1520学分；在省级医疗卫生事业单位执业的主管护师，五年内参加国家级继续医学教育项目获得的学分数累计不得低于10学分。未达国家级继续医学教育项目学分要求，可以集中培训项目学分作补充。3、根据护士岗位提供典型案例或专题报告的资料，表明其熟练掌握急、危重病人抢救配合与正确处置或运用护理程序对病人实施整体护理或具有处理本专科/全科领域护理问题和解决某些疑难护理问题的能力等。4、提供参加夜班轮值证明。具体要求：护士、护师不少于50个，主管护师不少于30个；护士长不少于15个；50岁以上的护士不作夜班轮值数量的规定。根据护理岗位工作性质，对门诊、供应室、血透室、内镜中心、核医学科、放射（介入）科、高压氧舱、体检中心、预防保健科、营养科、医院感染管理科、护理部等岗位工作的护士夜班数暂不作规定。晋升高一级护理技术职称时仍需完成既定夜班轮值数。5、主管护师及以上职称人员须提供担任领班业务管理或责任护士组长工作报告及任职证明，表明其具有协作开展本专科业务管理、指导低年资护士的能力。6、主管护师及以上职称人员须提供临床教学计划和完成情况记录，表明其具有临床带教、指导进修、实习护士的能力。7、发表于本专业领域的论文（附原文）或综述报告。8、参与或主持科研课题研究相关资料证明。第二十三条 考评项目验证，实行三级管理，医疗机构需保证资料真实性，省护理质量控制中心经专家复核后上报卫生厅，包括项目内容与本人专业和岗位是否相关，所提供的临床、教学、科研资料是否达到规定要求并真实、可信；学分类别与授予的学分是否符合规定的标准、是否完成年度学分数（参照执行安徽省继续医学教育学分授予与管理办法）；夜班轮值具有院、科两级证明等。验证后，在护士定期考核表和护士定期考核档案上进行登记和存档。第二十四条 护士执业良好记录包括受到本单位、本系统及其以上的表彰、奖励以及完成本机构所属卫生行政部门指令任务的情况。护士执业不良记录包括护士因违反条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。第二十五条 医疗卫生机构对发生护士执业良好记录和不良记录的，应不受上报时限及时报告。按年度报送的护士执业记录表仅须填写考核年度、一般性个人资料及所在科室、岗位；在“单位意见”栏中应确认护士注册的类型、是否依法执业等内容。第二十六条 护士技术职称任期内完成指定考评项目并经验证合格，由省卫生厅发给安徽省护士定期考核合格证书护理质量控制中心上报至省卫生厅并实行公示，做为聘用高一级技术职称的必备条件。第二十七条 护士定期考核不合格的认定，遵照安徽省护士定期考核管理办法第十九条的规定执行。对确认不合格的，将在验证工作结束后30日内通知相关市或县卫生行政部门，由卫生行政部门书面通知所辖区域内的护士所在执业机构，执业机构通知护士本人。第二十八条 护士对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内提出复核申请，同时提交单位证明和相关资料。省护理质量控制中心在接到复核申请之日起30日内对护士考核结果进行复核，将复核意见报省卫生厅，并通知所属卫生行政部门，同时，书面通知护士本人。第二十九条 护士被暂停执业活动期满要求再次对其考核者，应由护士执业机构所属卫生行政部门提出委托申请，同时提交单位证明和相关资料。对护士的再次考核采取复验、函调、现场考评等方式进行，由省护理质量控制中心在接到申请之日起30日内将考核结果报送委托其考核的卫生行政部门。第三十条 为加强护理信息化建设，护士定期考核工作将设置计算机信息管理系统，方便资料报送、信息查询及利用。第六章 督查指导第三十一条 省护理质量控制中心负责全省护士定期考核工作进行业务指导和督查。主要内容是：（一）各级护士定期考核组织、考核机构组织健全、制度齐备，切实履行职责，确保完成卫生行政部门交给的任务；（二）医疗卫生机构是否在护士定期考核工作之前，已制定、实施护士在职培训计划，并保证护士接受培训；（三）建立护士定期考核档案，配备专人管理；（四）切实遵循以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原则，高效便捷地开展护士定期考核工作；（五）切实维护护士的在职培训权，促进护士的专业成长，以保障护理质量和病人安全；（六）不得利用护士考核、验证之机索要、收受他人财物，牟取不正当利益。（七）护士以贿赂或欺骗手段取得考核成绩与合格结果的，一律予以取消，并判定为不合格；追究考评当事人的责任，必要时报经当地卫生行政部门取消其资格。（八）现场督查。第七章 附 则第三十二条 首次建立护士定期考核档案，应由护士本人据实填报个人资料，所在执业机构核准并留存；晋级高一级护士技术职称的还须提交“本人任职考核期间专业技术工作述评”。档案一式两份，一份单位留存，另一份报送所属护士定期考核组织，备案。第三十三条 护士变更执业地点的，可提前进行考核。由护士本人提出申请，所在执业机构同意，护士定期考核组织出具考核意见后，卫生行政部门办理护士执业变更手续。第三十四条 护士变更新执业地后，由所在执业机构按其业务能力和岗位情况，安排其参加相应级别的考核。第三十五条 本细则自发布之日起施行。第三十六条 本细则由省护理质量控制中心负责解释。附件3：关于进一步加强护士定期考核管理工作的通知各市、县（市、区）卫生局、省直各医疗单位：安徽省护士定期考核管理办法（卫医秘2008315号，以下简称办法）及安徽省护士定期考核实施细则（卫医秘2008752号，以下简称细则）自2009年1月实施以来，地方各级卫生行政部门按照办法和