新型三叉神经痛分类标准.doc

官网：三叉神经痛（TN）是一种局限在三叉神经支配范围的局灶性口面部疼痛，一般为单侧阵发起病，可自发或其他诱因引起。TN 的诊断主要基于病人对疼痛症状的描述。现有的诊断分类和分级标准不够明确和统一，给科研和临床都带了许多不便，因此来自国际疼痛研究协会的 Cruccu 教授等人撰写了一个更加适合临床和科研的更确切和实用的诊断分级和分类方法, 文章发表在 Neurology 上。神经性疼痛依据病因主要分为三类，原发性三叉神经痛无明显诱因，经典三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经根而产生，继发性三叉神经痛是继发于神经系统疾病而产生，如肿瘤压迫或多发性硬化（MS）。总结如图 1 所示：图 1 三叉神经痛的分类和分级诊断针对上图，下面将对各个分级和分类进一步阐述：病人最初的主诉（leading complaint）一般为单侧口面部的疼痛，进一步询问病史，若同时满足以下两点：疼痛分布部位恰好为三叉神经的面部或口内分布的位置（三叉神经支配部位见图 2）疼痛为阵发性则可以初步考虑可疑性三叉神经痛（Possible TN）。图 2 三叉神经支配区域：黄绿红分别代表三叉神经的眼支，上颌，下颌支在口面部支配区域患者疼痛的部位一般不会出现在头皮后三分之一，下颌角，耳后这些由颈神经支配的部位。疼痛的性质一般为短暂，突发，针刺样，点击样的疼痛。除了由多发性硬化引起的为双侧疼痛之外，一般为单侧疼痛。在这个基础上进一步体格检查，如果能通过特定的方式诱导出疼痛，则可进一步确定为临床确诊三叉神经痛（Clinically established TN）刺激触发性疼痛是三叉神经痛最重要的一个特征，具有极高的诊断价值。不管是实物轻触，气流流动，面部运动，甚至刷牙，剃须，化妆等都足够激发一次痛觉。但是三叉神经痛要和异常性神经痛（allodynia）相鉴别，相对于异常神经痛，三叉神经痛具有以下两个特点：刺激诱发区域与真正的疼痛感觉区可能不在同个部位；一次刺激后可有几秒到几分钟的不应期；当上述诊断较为模糊时，还可以辅助治疗性诊断的方法。卡马西平，奥卡西平作为 TN 的一线用药，能缓解 90% 的病人的疼痛，因此若药物有明显疗效可辅助诊断。然而，由于对于缓解疼痛的标准不一，再加上部分病人对药物无法耐受，因此不推荐直接将治疗性诊断作为确诊依据之一。若查体确诊 TN，接下来就是通过相关检查（MRI，功能性检查）等明确是否有相应的病因。有一小部分患者通过任何检查无法发现病因，可最终确诊为原发性 TN。其余依据机制不同分为经典 TN 和继发性 TN。经典 TN 指的是有明确指示三叉神经根受到血管压迫并有形态学改变，如图 3 所示：图 3 三叉神经痛的脑桥横断面：MRI 3D 稳态构成干扰序列（CISS）MRI 显示在三叉神经出脑桥的截面；A：一左侧三叉神经痛的病人，在神经根部可见神经血管压迫，不伴形态学改变。低密度的神经（长箭头）和血管（短箭头）被高密度的脑脊液所包绕。压迫部位在根入桥脑区，和中脑池段。B：一右侧三叉神经痛的病人，片中可见神经根部萎缩；C：一右侧三叉神经痛的病人，片中可见神经根部的压痕和错位。B、C 中有形态学改变则满足诊断经典神经痛的条件诊断为继发性 TN 需有明确的原发疾病。肿瘤压迫神经根是常见原发疾病之一。肿瘤压迫中，一般为良性肿瘤，恶性肿瘤更多是导致浸润和轴索退化。对于不