心肺复苏35990PPT课件.ppt

心肺复苏 Cardiacpulmonaryresuscitation 心脏骤停 SCA 是指各种原因所致心脏射血功能突然终止 心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速 其次为心室静止及无脉电活动心脏骤停后即出现意识丧失 脉搏消失及呼吸停止 经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活 一 概论 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 2 心脏性猝死 心脏性猝死 SCD 指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 3 心搏骤停的原因 6H5T 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 4 三 临床表现及诊断 心脏骤停典型表现 意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失双侧瞳孔散大抽搐 复苏监测 心脏骤停诊断 无意识无呼吸或无正常呼吸如仅有叹息样呼吸 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 5 心室颤动持续性室速心室停博无脉电活动 PEA 心电图表现 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 6 组织脏器对缺血缺氧的耐受时间 大脑 4 6分钟小脑 10 15分钟延髓 20 25分钟交感神经节 45 60分钟心肌和肾小管细胞 30分钟肝细胞 1 2小时肺组织 大于2小时 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 7 时间就是生命 心跳停止3秒钟 黑朦心跳停止5 10秒钟 晕厥心跳停止15秒钟 抽搐心跳停止45秒钟 瞳孔散大心跳停止1 2分钟 瞳孔固定心跳停止4 6分钟 大脑皮层不可逆损害 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 8 心肺复苏 三阶段 基本生命支持 basiclifesupport BLS 指心搏骤停发生后就地进行的抢救多在无任何设备情况下进行 即所谓徒手心肺复苏高级生命支持 advancedlifesupport ALS 由专业医务人员在现场 或向医疗机构转送途中进行的抢救已有可能借助一些仪器设备和药品实施抢救 例如行电击除颤 建立人工气道和实施人工通气 开通静脉通路和应用复苏药物等复苏后处理 post resuscitationcare 指自主循环恢复后 在ICU等场所实施的进一步综合治疗措施主要内容是以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 9 基本生命支持 BLS 基本生命支持 basiclifesupport BLS 包括开放气道 人工呼吸 胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术方法 归纳为初级A B C DBLS包含生存链 早期识别 求救 早期CPR 早期电除颤和早期高级生命支持 中的前三个环节 A airway 开放气道B breathing 人工呼吸C circulation 胸外按压D defibrillation 电除颤 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 11 生存链 ChainofSurvival ImmediaterecognitionandactivationEarlyCPRrapiddefibrillationeffectiveadvancedlifesupportintegratedpost cardiacarrestcare 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 12 生存链 ChainofSurvival 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 13 现场首先对患者有无反应 意识 呼吸和循环体征做基本判断 发现无意识 无呼吸 包括异常呼吸 立即向EMSS求救 即开始CPR 心肺复苏的基本顺序 识别判断 向EMSS求救后开始CPR 顺序为C A B 新的CPR顺序由A B C改为C A B 成人基本生命支持 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 14 确定周围环境安全 患者突然意识丧失倒地 急救人员先要确定现场有无威胁患者和急救者安全的因素 如有应及时躲避或脱离危险 否则尽可能不移动患者 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 15 检查意识 判断患者意识通过动作或声音刺激 如拍患者肩部或呼叫 观察患者有无语音或动作反应 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 16 检查呼吸 一看 二听 三感觉看 胸部或腹部有无起伏 听 口 鼻有无呼吸声音 感觉 口鼻有无呼吸气息 2010年指南删除 仅 看 即可5 10秒 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 17 检查脉搏 仅适用于专业人员 用食指及中指指尖先触及甲状软骨突出处 然后向同侧滑移2 3厘米 在胸锁乳突肌前缘凹陷处轻轻触摸颈动脉搏动 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 18 识别有无脉搏即使对受过良好训练的医务人员也比较困难对非心脏骤停者实施胸外按压很少能导致严重的损害如果一位成年患者突然倒下 没有意识 没有呼吸或仅有叹气样呼吸 施救者不要尝试检查脉搏 而必须假定是心脏骤停不应超过10秒钟 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 19 轴向翻转 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 20 RecoveryPosition 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 21 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 22 二 求助EMSS 单人急救者发现患者对刺激无反应 无呼吸 无脉搏 应拨打急救电话启动EMSS 嘱携带除颤器 立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场 一位立刻行CPR 另一位启动EMSS 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 23 不需除颤 需除颤 无脉搏 有脉搏 心肺复苏的操作流程 无呼吸或无正常呼吸 叹息样呼吸 启动急救反应系统 取带除颤器有可能来第二个急救者参加 检查脉搏 但确定脉搏时间 10s 开始30 2循环式CPR 取来AED 除颤器 电击1次立即再行CPR2min 再行CPR2min 每隔2min复查脉搏 直至ALS开始 每隔5 6s通气1次每隔2min复查脉搏 检查心律 是否需要电除颤 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 24 BLS的顺序 从 A B C 到 C A B 的变化目的是缩短从识别到初次按压的时间新生儿除外 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 25 绝大多数心脏骤停发生在成人身上 心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停 而且初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速 VT 在这些患者中 基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤 在A B C程序中 当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸 寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中 胸外按压往往会被延误 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏 这可能是多种原因造成的 但其中一个障碍可能是A B C程序 该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤 即开放气道并进行人工呼吸 如果先进行胸外按压 可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏 对于心脏病因导致的心脏骤停 单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 26 四 胸外按压 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 27 胸外心脏按压 按压部位 胸骨下段即乳头连线与胸骨交界处 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 28 按压部位 1点2指3掌跟 一只手的食 中指放在肋缘下 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部 剑突处 把另一只手掌根靠在手指上 胸骨下半部 乳头连线中点 第二只手重叠在第一只手上手指交叉 掌根紧贴胸骨 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 29 按压姿势 地上采用跪姿 双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板 双膝平病人躯干 双臂绷直与胸部垂直 直肘正肩髋为轴 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 30 以髋关节为支点 腰部挺直 用上半身重量垂直向下压 按压后必须完全解除压力胸部弹回原位 手掌根部始终紧贴胸骨 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 31 胸外按压 5cm 幅度 6cm 2015 100 频率 120次 分 2015 按压与放松时间1 1放松时手掌不离开胸壁 但不要倚靠在胸壁上 用力 快速连续按压 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 32 2015指南更新 2015年指南规定了按压速率和按压幅度的上限值 设定按压速率的上限值基于一项大规模注册研究 该研究发现过快的按压速率 140次 分 和按压幅度有关 对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究 该研究报告按压深度过大会导致损伤 但不会危及生命 但大多数心肺复苏反馈装置的监控表明 按压往往过浅而不是过深 33 按压 通气比例 按压 通气比 compression ventilationratio 推荐按压 通气的比例为30 2 每个周期为5组30 2的CPR 时间大约2分钟核心 多按压 少通气 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 34 持续胸外按压 强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义尽量减少按压中断 中断按压时间不得超过10秒钟 急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏 而是应该重新进行CPR 先行胸外按压 心跳检查应在实施5个周期CPR 约2分钟 后进行 双人或多人在场实施CPR时 应每2分钟或每5个周期CPR 每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸 更换按压者 施救者应在5秒钟内完成转换 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 35 胸外按压常见错误 病人不是被置于硬板床或地上 按压定位不正确 向下错位造成剑突折断而致肝破裂 向两侧错位易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折 导致气胸 血胸 肘部弯曲导致用力不垂直 按压力量减弱 按压深度达不到5cm 冲击式按压 猛压 效果差且易导致骨折 放松不完全 血液难以回流 两手掌不是重叠放置 而是交叉放置 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 36 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 37 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 38 机械 活塞 CPR 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 39 ACD CPR Ambu心脏泵 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 40 2015指南 无证据表明 使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压 相对人工胸外按压更有优势 人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准 但是 在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下 如施救者有限 长时间心肺复苏 低温心脏骤停时进行心肺复苏 在移动的救护车内进行心肺复苏 在血管造影室内进行心肺复苏 以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品 41 气道状态示意图 清醒状况意识丧失 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 42 开放气道 仰头抬颏法 headtilt chinlift 下颌尖 耳垂连线与地面垂直 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 43 仰头抬頦法托颌法 headtilt chinlift jawthrust 下颌尖 耳垂连线与地面垂直 下齿高于上齿 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 44 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 45 无论患者是否受伤 非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道 当没有证据表明患者头或颈部受伤时 专业救护者可使用仰头抬颏法打开气道 如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用托颌法打开气道 若托颌法未能成功开放气道 应使用仰头抬颏法 46 人工通气方法 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 47 人工通气方法 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 48 正确的吹气方法 在CPR过程中 各种通气方式包括口对口 口对鼻 面罩通气和高级气道通气 均推荐持续1秒钟 每次吹气应该可见胸部起伏 减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压 如果患者有自主循环 比如可触知的脉搏 仅需要通气支持 吹气频率为10 12次 分 或者每5 6秒吹气1次 在紧急吹气过程中 每2分钟评价1次脉搏 时间不超过10秒 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 49 口对口呼吸要点 开放气道 口张开 捏鼻翼吹气方法 正常吸气 口包口密闭缓慢吹气吹气时间 1秒左右 见胸廓起伏吹入气量 500 600ml吹气后 松鼻 离唇 眼视胸部 吸气吹气 按压比例2 30 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 50 六 电除颤 VF VT应立即电除颤 只做1次电击 之后做5组CPR 再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150 200J 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 51 除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心室停搏早期除颤 1分钟内 成功率97 强调做一次除颤 立即CPR多次除颤延误CPR先按压后除颤 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 52 正确与错误的除颤电极安放位置 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 53 体表电除颤 除颤电极 有手柄式和粘贴式两种一般多为手柄式电极 使用前需涂导电胶以减少与胸壁的电阻抗自动体表除颤器 AEDs 多用粘贴式电极电极安放部位胸骨心尖位 电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第5肋间腋中线处前后位 电极位置分别为左侧心前区和背部左肩胛骨下角处 常用于AEDs的粘贴式电极 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 54 先除颤还是先CPR 目击SCA 无目击者 除颤 先CPR再除颤 思考 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 55 单相波除颤双相波除颤 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 56 单相波与双向波 单项波除颤 双向波除颤 单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150 200J 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 57 早期除颤的重要性 每延迟1分钟除颤 复苏成功率即减少7 10 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 58 自动体外除颤仪 AED AED使院外猝死的抢救成功率从3 8 50 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 59 胸前捶击 目前建议 对于目击下心跳骤停患者 现场不能立即获得除颤器时 可考虑进行一次胸前捶击 方法 用拳头尺侧从20cm高处快速捶击胸骨下半部分 并立即缩回 以产生一次冲击样刺激 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 60 高质量的心肺复苏 1 按压速率至少为每分钟100 120次快速压2 按压幅度5 6cm用力压3 保证每次按压后胸部充分回弹胸回弹4 尽可能减少胸外按压的中断莫中断5 避免过度通气少通气 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 61 Hands only CPR 鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 62 高级心血管生命支持 高级心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气 建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A B C D A airway 人工气道B breathing 机械通气C circulation 建立液体通道 血管加压药物及抗心律失常药D differentialdiagnosis 寻找心脏骤停原因 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 64 人工气道及机械通气 心肺复苏中应尽早建立人工气道 由于存在各种引起气道阻塞的因素 如舌后坠 软腭部松弛致气道阻塞 除手法开放气道外 可使用口咽或鼻咽气道 食管堵塞导管通气等方法 人工气道 artificialairway 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 65 口咽通气管 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 66 选择适当型号的口咽通气管 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 67 置入口咽通气管 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 68 置入口咽通气管 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 69 口咽通气管示意图 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 70 单人面罩通气 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 71 双人面罩通气 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 72 EC手法 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 73 喉罩 LMA 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 74 LMA示意图 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 75 气管插管 气管插管术是急诊建立人工气道最有效的方法 其作用包括 任何体位下均能保持呼吸道通畅 便于清除气管 支气管分泌物 防止呕吐或反流导致误吸和窒息的危险 便于进行辅助或控制呼吸 减少无效腔和降低气道阻力 便于气管内给药 院内气管插管已不是金标准 面罩通气短时间效果等同于气管插管 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 76 人工气道管理 人工气道1 插管位置根据导管刻度 双肺听诊及双侧呼吸动度可确定2 气管导管的维护 1 保持导管通畅 2 导管保护 3 导管套囊维护 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 77 人工气道及机械通气 有效的呼吸支持手段其目的是 纠正低氧血症 缓解组织缺氧 纠正呼吸性酸中毒 降低颅内压 改善脑循环 可保障镇静剂使用安全 减少全身及心肌氧耗 无自主呼吸时需要采用控制通气 controlventilation CV 可分为两种类型 1 容量控制通气 volumecontrolventilation VCV 2 压力控制通气 pressurecontrolventilation PCV 机械通气 mechanicalventilation 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 78 监测呼出气二氧化碳 建议在所有环境 入院前 急诊科 重症监护病房 病房 手术室 中以及在院内或医院之间转移时 检测呼出二氧化碳1 确认气管插管位置2 判断胸外按压的有效性 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 79 二氧化碳波形图 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 80 复苏后将给氧限制在正常水平 恢复自主循环后 保持氧合血红蛋白饱和度在94 到98 之间以限制血氧过多的风险 由于氧合血红蛋白饱和度为100 可能对应PaO2为大约80至500mmHg之间的任意值 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 81 复苏药物的应用 给药途径静脉途径气管途径骨髓途径 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 82 给药途径 外周静脉通路 及时建立是用药的关键 弹丸式给药 给药后应迅速推入等张晶体5 10ml 气管插管 第二用药途径 可经气管给药的有 肾上腺素 阿托品 利多卡因 用药量应是静脉给药的2 0 2 5倍 并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释 心内注射 不仅打断胸廓按压 而且有损冠状动脉和心肌 甚至引起心包积液 气胸等 骨髓给药 永不萎陷的静脉 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 83 建立静脉通道 深静脉置管费时费力 影响CPR的进行 应于自主循环恢复后进行 建立外周静脉通道时首选上腔静脉系统的血管 最佳穿刺部位是肘前静脉 如肘前静脉穿刺失败 应选颈外静脉穿刺 而不要选手背或足背的静脉 为满足快速给药和输液的需要 应选大号穿刺针或套管针 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 84 液体选择 建议选用生理盐水 不宜用糖水 缺氧条件下葡萄糖代谢为乳酸 加重酸中毒 生理盐水可使浓缩的血液稀释 有利于循环重建 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 85 肾上腺素 一 心肺复苏首选药 受体兴奋是心脏复跳的关键性机制 兴奋 受体 收缩外周血管 增加冠脉灌注 增加脑血流量 使细颤变为粗颤 利于电复律 首剂1mgiv 每3 5min一次 儿童用量为0 02mg kg 每3 5min一次 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 86 肾上腺素 二 研究证明 肾上腺素与复苏成功率存在量效关系 但未发现大剂量肾上腺素能改善长期生存率和神经病学方面的结果 大剂量肾上腺素可增加心功能不全的发生 并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态 去甲肾上腺素有较强的收缩肾和肠系膜血管作用 异丙肾上腺素可明显增加心肌耗氧量 对已处于缺氧状态的心肌不利 以上两种药物不主张使用 由其组成的所谓 三联针 也趋于废止 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 87 血管加压素 一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药 可作为肾上腺素外的备选药物 可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 室颤增幅频率和大脑氧的输送 如果心脏停搏时间较长 效果特别好 因为酸血症时肾上腺素作用迟钝 而血管加压素不受影响 使用方法 40单位稀释后静脉注射 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 88 胺碘酮 心跳骤停的室颤或恶性室速 初始300mg快速静推 如无效3 5分钟后再推150mg 1mg min维持6小时 每天剂量 2g 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 89 阿托品 有证据表明 无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品无益 不再建议在治疗无脉电活动 心搏停止时常规性地使用阿托品 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 90 碳酸氢钠 一 很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药 其用药目的主要是纠正组织内酸中毒 但现在的观点认为 在心跳呼吸骤停早期 主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒 如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应 其原因主要为以下几点 1 碱中毒使氧解离曲线左移 减少血红蛋白中氧的释放 加重组织缺氧 2 使血清中钾离子进入细胞内 诱发低钾血症 导致恶性心律失常 并产生高血钠 增加血浆渗透压 3 加重细胞内酸中毒 抑制心肌收缩力 4 可灭活同时输入的儿茶酚胺 5 并不提高除颤成功率与存活率 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 91 碳酸氢钠 二 适应症 有效通气及胸外心脏按压10分钟后pH值仍低于7 2 心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒或高钾血症用法 首剂1mmol kg 5 碳酸氢钠100ml 60mmol 然后根据血气结果决定是否追加 第二章心肺脑复苏 黄子通沈洪 9