重症患者营养支持与护理PPT课件.ppt

1 危重症患者的营养支持 2 学习目标 识记 能准确说出危重症患者的代谢变化 能准确复述肠内 肠外营养支持的目的及原则 供给途径 供给方法 理解 能预测肠内 肠外营养支持供给时机 能举例肠内 肠外营养支持的并发症 运用 能正确实施肠内 肠外营养支持并提供常规护理措施 能正确提供营养支持评定与检测 能针对肠内 肠外营养支持的并发症提供相应的护理 营养支持概况 护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称 凡细心观察病人的人都能发现 每年有无数病人在富裕中饥饿 其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法 药疗不如食疗 救治于后 不若摄养于先 黄帝内经 对营养支持更深刻的认识 营养不良 营养不足 营养过剩 5 第一节概述一 危重患者的代谢变化 危重症患者的代谢变化 1 能量消耗增加2 蛋白质分解代谢加速 负氮平衡3 糖代谢紊乱 BS4 脂肪代谢紊乱 肌肉 脂肪内脏器官蛋白 一 危重患者的代谢变化 8 危重患者代谢变化 能量消耗增加 糖代谢紊乱 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 营养不良的后果 胃肠功能减退 肾功能减退 感染并发症增加 伤口愈合缓慢 免疫力受到损伤 住院时间延长 死亡率增加 医疗费用增加 创伤 感染和大手术患者的静息能量消耗增加20 80 烧伤患者更为突出 严重者增高可达100 13 营养支持的评估方法 综合营养评定P228 2291 营养风险筛查表 NRS2002 2 危重症营养评分 NUTRIC 反映患者的营养状况及营养不良程度 14 二 能量与蛋白质需要量的评估 1 能量需要评估一般患者能量需要量为25 35kcal kg d 男性BEE kcal 66 5 13 7 W 5 0 H 6 8 A女性BEE kcal 66 5 9 6 W 1 7 H 4 7 AW 体重 kg H 身高 cm A 年龄 年 2 蛋白质需要评估利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量 氮平衡 g d 摄入氮量 g d 尿氮量 g d 3 危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质 一般需要1 2 2 0g kg d 三 危重症患者营养支持的目的与原则 一 目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物质 维持组织器官结构与功能 改善患者应激状态下的炎症 免疫与内分泌状态影响疾病的病理生理变化 最终影响疾病转归 改善临床结局 何时需要输注 NRS 2002评分评分 3分不需要营养支持 每周复评一次评分 3分说明有重度营养风险 需要营养支持 评估 18 危重患者的营养支持原则 1 水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 2 休克复苏后 循环和呼吸功能趋于稳定 3 临床无大出血情况 4 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定 6 胆道梗阻解除 1选择适宜的营养支持时机 危重患者的营养支持原则 高血糖反应 危重病人普遍存在强化胰岛素治疗 IIT 严格血糖控制 TGC 8 3mmol L 2 控制应激性高血糖 重要 肠外营养PN 危重患者的营养支持原则 3 选择适宜的营养支持途径 肠道结构和功能完整时首选 胃肠功能障碍首选 胃肠道仅能接受部分营养物质 完全肠外营养 21 危重患者的营养支持原则 不同疾病 时期及个体 能量需求不同充分考虑受损脏器的耐受能力允许性低热量喂养 4 合理的能量供给 危重患者的营养支持原则 4 合理的能量供给应激早期应限制能量和蛋白质的供给量 能量可控制在20 25kcl kg d 蛋白质控制在1 2 1 5g kg d 对于病程较长 合并感染和创伤的患者 待应激与代谢状态稳定后能量供应适当增加 目标喂养可达30 35kcl kg d 危重患者的营养支持原则 5 其他为改善危重症患者的营养支持效果 可添加特殊营养素 24 第二节肠内营养支持护理一 危重症患者肠内营养支持的评估 如果肠道有功能 就使用它如果这一段肠道有功能 就使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功能 就使用这一段肠道的部分功能 26 保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节 不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤 肠粘膜萎缩 屏障破坏 细菌 内毒素易位 多器官功能障碍 衰竭 吴肇汉主编 2001年10月第1版 蒋朱明 等主编 2002年4月第2版 一 评估是否适宜肠内营养支持胃肠功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症患者 应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 优先考虑 一 危重症患者肠内营养支持的评估 肠梗阻 腹腔间室综合症 EN禁忌症 禁忌症 腹腔间隔室综合征 腹腔间隔室综合征是腹腔压力 intra abdominalpressure IAP 出现稳定升高并且 20mmHg 伴或不伴有腹腔灌注压 abdominalperfusionpressure APP 60mmHg 同时合并有新的器官功能障碍和衰竭 肠内营养的禁忌症 肠梗阻 肠道缺血或腹腔间室综合症的患者 如果使用肠内营养会增加肠管和腹腔压力 宜引起肠坏死 肠穿孔 增加反流与吸入性肺炎的发生率 对于严重腹胀 腹泻 经一般治疗无改善的患者 建议暂停使用肠内营养 33 一 危重症患者肠内营养支持的评估 四 评估供给途径管饲喂养经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造瘘口经皮内镜下空肠造瘘口术中胃 空肠造瘘 34 根据病人情况选择EN途径 喂养途径 经口 经鼻管饲 造口管饲 35 肠内营养途径选择图示 五 评估供给方式 1 一次性投给每日分6 8次 定时用注射器推注 200毫升由少量开始 100毫升 易发生胃储留 腹泻等并发症 需要较粗管径的管道 从而引起病人不适 很难给予大量营养液 增加护士的工作量 一 危重症患者肠内营养支持的评估 2 间歇重力输注 在1小时左右的时间将一瓶 500毫升 营养液给病人输注 每天4 6次 可按通常的用餐时间进行 间歇输注允许病人更自由的活动 但容易发生腹泻 恶心呕吐 胃储留的风险更大 肠内营养的输注方式 肠内营养的输注方式 3 肠内营养泵输注 持续滴注 使用肠内喂养泵匀速滴注 开始时滴注速度较慢 为20 50毫升 小时 6小时后 检查病人的耐受性 如胃储留量 如病人无不适 可每12 24小时增加250毫升 最大速度为100 150毫升 小时 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性投给 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴注 操作简单患者有较多的活动时间 胃肠道并发症仍较多 适用于鼻饲喂养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空肠造口的患者 三 并发症观察与护理 机械并发症 感染性并发症 胃肠道并发症 代谢性并发症 吸入性肺炎最常见 临床表现1呛咳2痰液性质的改变 如何区别痰和营养制剂 3监护仪 氧饱和度的改变4体温的改变5X线检查 感染性并发症 来自胃 食管 口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程 这些物质是固体或液体 三 并发症观察与护理 5X线检查 正常 误吸 误吸 常见原因1 吸痰 插管刺激2 胃潴留 有胃管呕吐 3 体位改变或不当4 插管病人气囊管理不当5 进食过量或未及时停止经口进食 误吸 护理措施1 尽量使患者的头部抬高 半卧位 最好达到30 45度 2 不宜饱餐3 输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置4 对于存在返流的高危病人 应尽早应用胃造口或空肠造口置管5 定期监测胃内残留量1 每4小时抽吸一次残留量2 最大残留量为60 150ml 6 早期使用胃肠动力药7 对于严重的胃肠道反应 应给予解痉8 留置胃管 选择正确的胃管型号 定期更换 机械性并发症 1 黏膜损伤原因 操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿 糜烂或坏死 47 2 喂养管堵塞 原因 1 喂养管没有定期冲洗2 喂养管太细 Ch8 3 粘稠的肠内营养配方4 粉状或压碎的药物 管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管 喂养后重复 变换病人体位 冲洗管道 将喂养管稍向外拉一点 并冲洗 用碳酸钠或酶溶液冲洗管道 6 8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗 以上方法无效 更换Ch8或Ch10的新管2 改用Ch10的喂养管3 用Ch10的喂养管 每隔2小时冲洗一次管道 4 改用液体药物 预防措施 机械性并发症 一冲 5ml空针抽吸温开水冲管二抽 用空针尽量把管道中残余的营养液抽吸出来三推注 用碳酸氢钠或尿激酶推主导管道中 尽量多打四等待 等待30 60min五重复 如果不通 继续重复以上动作尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔 如果连续两次均冲不通汇报医生再做处理 喂养管堵塞的处理方法 原因置管位置不当病人咳嗽病人自行将喂养管拔出 预防确认管道位置通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度 3 喂养管脱出 1 恶心 呕吐和腹胀原因 输注过快 乳糖不耐受 膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多措施 减慢输注速度 加入调味剂或更改膳食品种 51 胃肠道并发症 2 腹泻 与管饲喂养有关 原因 预防和治疗 1 快速灌注2 冷的配方3 浓度太高配方4 污染输注系统使用太久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子 开盖后时间太长管道未定期冲洗营养液悬挂太久 1 灌注速度由低到高 使用泵2 将配方稍加温3 用水稀释配方 灌注速度由低到高4 每24小时更换泵管检查操作步骤 如洗手 容器消毒 改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用 否则应将其置于冰箱内 并不得超过24小时 喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时 灭菌瓶24小时 胃肠道并发症 原因 预防和治疗 5 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良 5 应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方 2 腹泻 与管饲喂养有关 原因 预防和治疗 1 同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等 2 其他疾病如低蛋白血症 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 1 换药或停药后 该用止泻药物 2 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 滴速由低到高 3 必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 2 腹泻 与管饲喂养无关 代谢性并发症高血糖 常见于处于高代谢状态的患者 接受高碳酸化合物喂养及接受皮质激素治疗的患者 低血糖 常见于长期应用肠内营养而突然停止时 接受EN应加强血糖监测 55 心理护理 行肠内营养前 提前告知病人 使其心理适应 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处 介绍周围治疗成功的病例 使病人增强信心 向病人讲明拟采用的置管途径 应用制剂的优点 输注方法及可能出现的并发症 在应用过程中及时处理问题 提高病人的安全感 肠内营养 护理是关键 58 第三节肠外营养支持护理 导入案例与思考 1986年2月14日正月初六凌晨1点多 已有7个月身孕的周绮思突然腹部莫名绞痛 到医院后 被认为是早产送进待产室 然而次日上午检查发现胎儿已不幸夭折 周绮思依然剧痛不止 于是被送往中山医院普外科急救 她转来时已经是严重的腹膜炎休克 我们手术时发现因为耽误时间太久 肠子基本已经全部都坏死了 最终只能把坏死的部分都切掉 只剩下胃 十二指肠 半个结肠 中间的肠段全没了 吴肇光教授回忆说 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 依靠全胃肠外营养 TPN 长期健康生存 全肠外营养 TPN 是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分通过静脉途径补充营养病人已经存在营养不良病人有发生营养不良风险病人不适合肠内营养包括 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 电解质 微量元素 水以维持营养状况 增加体重 创伤愈合 幼儿可以继续生长 发育 中心静脉置管经外周 PICC 静脉输液港外周静脉 肠外营养支持供给途径 中心静脉导管长期 肠外营养超过14天 渗透压可以高于900mOsm L 短期 肠外营养不超过14天低渗 渗透压低于900mOsm L留置针时间 3天 置管途径 首选经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管 小儿多用 中心静脉营养 TPN中各种营养素的作用 氨基酸 合成蛋白质 包括酶和激素 合成其它生理活性物质 嘌呤 嘧啶等 单糖 提供能量 4 3Kcal Kg脂肪乳剂 提供能量9 3Kcal Kg TPN的输注形式 单瓶输注 全合一 肠外营养混合液 医院配置 即用型 肠外营养混合液 工业化 肠外营养混合液 医院配置 三 肠外营养的并发症与护理 感染并发症 代谢并发症 机械性并发症 TPN的并发症 代谢并发症 糖代谢异常 高 低血糖脂代谢异常 必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症 脂肪肝 胆汁淤积等电解质紊乱 微量元素缺乏 维生素缺乏 机械性并发症 1 置管操作相关并发症如气胸 血胸 皮下气肿 血管与神经损伤 预防 熟练掌握操作技术流程与规范 操作过程中应动作轻柔 以减少置管时的机械损伤 2 导管堵塞输注营养液时输液速度可能会减慢 在巡视过程中应及时调整 以免因凝血而发生导管堵塞 输液结束时应根据患者病情及出凝血功能状况使用生理盐水或肝素溶液进行正压封管 3 空气栓塞原因 穿刺 输液过程中 更换输液瓶及拔管时空气进入血液表现 轻者无症状 重者出现呼吸困难 紫绀预防 穿刺时 穿刺时置患者头低脚高位 使上腔静脉压升高 输液中 及时更换液体 一段输液器低于心脏平面 有条件尽量使用输液泵输注 拔管时 拔管时速度不宜过快 拔管后需要按压窦道2 3分钟 并密切观察患者反应