细菌性脑膜炎的诊治进展PPT课件.ppt

细菌性脑膜炎的诊治进展 目录 定义 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症 发热 惊厥 意识障碍 颅压增高 脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现 定义 细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一 其病死率约为10 47 并发症占存活者的5 55 而10 30 遗留后遗症 约有2 3的细菌性脑膜炎发生在15岁以下 其中80 在5岁以下 病因及发病机制 细菌性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌 肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌 这3种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的80 以上 细菌性脑膜炎常见病原菌种类与患者的年龄有关 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 12岁以上 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 2个月至儿童期 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 新生儿和2个月以下 常见细菌导致脑膜炎的传播特点 美国儿童感染脑膜炎致病菌分布 Thigpen etal 2011 BacterialmeningitisintheUnitedStates 1998 2007 新英格兰医学杂志364 21 2016 2025 注 2月以下幼儿感染以B族溶血链球菌为主 2 17岁致病菌主要为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌也占一定比例 广州2005 2009细菌性脑膜炎致病菌分析 2005 2009年从广州地区BM患儿的脑脊液标本中分离得到335株病原菌 主要是凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 115例 占34 33 其他有肺炎链球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌等 谢永强 邓秋连等 儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性分析 临床儿科杂志 2011 29 11 1037 40 病因及发病机制 病原菌是通过哪些途径侵入脑膜呢 脑组织与血液之间存在血脑屏障 BBB 保护CSF和中枢神经系统 CNS 免受病原微生物的侵入 而软脑膜和颅骨能避免细菌从体外侵入 Figure1LocationofbarriersitesintheCNS AbbottNJetal 2006 Astrocyte endothelialinteractionsattheblood brainbarrierNat Rev Neuro 7 41 53doi 10 1038 nrn1824 Figure2Cellularconstituentsoftheblood brainbarrier AbbottNJetal 2006 Astrocyte endothelialinteractionsattheblood brainbarrierNat Rev Neuro 7 41 53doi 10 1038 nrn1824 Figure3Pathwaysacrosstheblood brainbarrier AbbottNJetal 2006 Astrocyte endothelialinteractionsattheblood brainbarrierNat Rev Neuro 7 41 53doi 10 1038 nrn1824 邻近组织器官感染 如鼻窦炎 中耳炎 眶蜂窝织炎 乳突炎可扩散波及脑膜 致病菌主要来自鼻咽部 呼吸道 其次是皮肤粘膜破损部位 新生儿脐部及消化道等处的感染 当小儿免疫防御功能降低时 细菌即通过血脑屏障侵入脑膜 与颅腔存在直接通道 如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏 皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等 细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎 病因及发病机制 血行感染 直接蔓延 直接感染 病目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜 脑和脊髓的侧面模式图 静脉 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔侧孔 蛛网膜下腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 动脉 动脉 动脉 蛛网膜颗粒 静脉窦 脑脊液循环图 细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变 1 蛛网膜 软脑膜炎症 脓性渗出物 2 弥漫性脑水肿 3 闭塞性小血管炎 脑 脑膜 颅骨的结构关系 细菌 毒素宿主导致炎症反应释放细胞因子 IL 1 IL 6 TNF 刺激细胞表达受体细菌与内皮细胞结合侵入蛛网膜下腔细胞溶解 细菌产物的释放与Toll样受体结合瀑布式炎症反应脑水肿加重 颅内压升高 脑血流改变等各种临床症状 细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢 全身中毒症状 起病急 高热 嗜睡 烦躁 惊厥 继而发展成意识障碍 谵妄或昏迷 甚至早期休克 脑膜刺激征 包括颈项强直 克氏征 Kernig 和布氏征 Brudzinski 阳性 颅内压增高 持续性头痛 喷射性呕吐 视乳头水肿 严重者可引起脑疝 呼吸衰竭 心率减慢 血压升高 瘫痪表现 部分患儿出现 颅神经受累或肢体瘫痪的表现 临床表现 新生儿特别是未成熟儿起病隐匿 全身中毒症状越重脑膜刺激征及其它神经系统症状越不典型 常表现为刚出生时正常 数日后出现肌张力低下 少动 哭声微弱拒乳 嗜睡 呕吐 黄疸 发绀 呼吸不规则 惊厥等非特异性症状 发热或有或无 甚至体温不升 查体仅见前卤张力增高 颅缝分离 而少有其它脑膜刺激征 在临床上极易误诊 唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊 临床表现 患儿在治疗中脑脊液有好转 但体温不退或热退后复升进行性前囟隆起 颅缝裂开 头围增大 症状好转后 又出现呕吐 惊厥 意识障碍等 头颅透光试验阳性 头颅B超 CT或MRI可协助诊断而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症 发生率低于2 其临床表现与积液相似 但更重 临床表现 1 硬脑膜下积液及其特点 并发症和后遗症 2 脑室管膜炎 多见于诊断治疗不及时的患儿 特点是 临床表现 1 2 3 临床表现 3 脑性低钠血症 炎症累及下丘脑和神经垂体 可发生抗利尿激素不适当分泌 临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低 加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重 甚至昏迷 临床表现 4 脑积水 多见于治疗不当或治疗过晚的患儿 尤其是小婴儿 其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致 其中非交通性 梗阻性 脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞 交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起 临床表现 5 癫痫发作 1 3的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作 且儿童肺炎链球菌和B流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高 临床表现 6 其他 耳聋 视力障碍 智力低下 运动发育障碍 行为异常等 其中耳聋是最常见的后遗症 而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高 细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性 不可逆的双侧耳聋 发生率为6 37 其中极重度聋 90dB 约占5 它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一 患者的检查结果和动物实验都证实耳蜗是其受损害的最主要部位 实验室检查 1 脑脊液检查 1 常规及生化检查未经治疗的细菌性脑膜炎患儿 脑脊液WBC计数升高 一般在1000 5000 106 L范围内 也可低于100或高于10000 106 L 通常以中性粒细胞增多为主 在80 95 之间 约10 的患者以淋巴细胞为主 50 2 脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值当脑脊液的糖2000 0 106 L 中性粒细胞数 1000 0 1180 0 106 L 蛋白 2 0 2 2g L 脑脊液糖与血糖比值2 0 2 2g L 第四 中性粒细胞数 1000 0 1180 0 106 L 最后 白细胞总数 2000 0 106 L 实验室检查 3 细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有3个原因 1 脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶 致脑脊液糖减少 2 细菌毒素致炎性代谢产物增加 抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能 3 脑脊液中大量白细胞对糖的消耗 实验室检查 4 脑脊液白细胞总数增高的原因是 细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果 5 脑脊液蛋白增高的原因主要是 脑血管或脉络丝通透性增加 通常脑膜炎越重 中枢神经系统的血管通透性越高 导致脑脊液蛋白增高愈明显 实验室检查 6 细菌性脑膜炎细菌学诊断方法主要有脑脊液涂片 培养和乳胶凝集试验 LAT 和PCR 其中脑脊液涂片方法简单 易行 但细菌数量需在10 mL以上才为阳性 在未经抗生素治疗的患儿中阳性率可达80 90 脑脊液培养阳性率一般不高于15 35 少数可达阳性率为70 85 脑脊液检查前接受过抗生素治疗的患儿 其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低 实验室检查 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 2 影像学检查对于存在免疫缺陷 新发的惊厥 有可疑的颅内占位病变体征或中到重度意识障碍的患者 应在腰穿前先行头颅CT或MRI扫描 其中MRI检查尤为重要 可有以下两种典型表现 1 硬脑膜 蛛网膜型 表现为颅骨内板下脑表面线条状强化 沿大脑镰 天幕走行 不深入脑沟 其发生与硬膜外炎症直接累及有关 实验室检查 2 软脑膜 蛛网膜下腔型 表现为脑表面弯曲细线条状强化 可深入脑沟 显示脑沟 脑池轮廓 以血源性感染多见 异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型的重要征象 而MRI增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎硬脑膜 蛛网膜 软脑膜的不同强化模式 同时还可显示脑实质梗塞 水肿 脑炎或脑脓肿 脑积水 硬膜下积液或脓肿等并发症改变 实验室检查 3 其他检查 1 外周血象 白细胞总数大多明显增高 可达20 40 109 L 分类以中性粒细胞为主 占80 以上 感染严重或经不规则治疗者也可正常或减少 2 血培养 所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行血培养 是明确病原菌的重要方法 3 皮肤淤点 淤斑涂片 是发现脑膜炎球菌 奈瑟菌 的简便而又重要的方法 4 脑电图 无特异性 可有背景节律的改变 实验室检查 鉴别诊断 1 结核性脑膜炎2 病毒性脑膜 脑炎3 新隐球菌性脑膜炎4 寄生虫所致颅内感染5 其他 中毒性脑病等 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎 是否存在不能立即做腰穿的情况 血培养和腰穿立即 血培养立即 地塞米松 经验抗菌治疗 地塞米松 经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 做腰穿 CSF结果支持细菌性脑膜炎 继续抗菌治疗 TunkelAR HartmanBJ etal Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis ClinInfectDis 2004Nov1 39 9 1267 84 治疗 抗生素治疗 1 选择抗生素的原则 选用对病原体敏感的杀菌剂 选用易透过血脑屏障的抗生素 应尽早静脉使用抗生素 早期联合用药 再根据药敏改药 大剂量 足疗程 考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用 尽量避免局部用药 治疗 抗生素治疗 2 细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程 注 新生儿疗程应更长些 CSF细菌培养阴性后再用2周 或总疗程 3周 TunkelAR HartmanBJ etal Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis ClinInfectDis 2004Nov1 39 9 1267 84 治疗 抗生素治疗 3 停药特征 患儿症状完全或基本消失 脑脊液复查时无菌 细胞数少于20 106 L 且均为单核细胞 蛋白质及糖含量均恢复正常 4 抗生素选择 神经系统抗菌治疗应考虑以下3个方面 药物的抗菌谱 细菌对药物的敏感性 脑脊液中药物的浓度 治疗 抗生素治疗 抗生素透入脑脊液的情况 0 4 8 12 16 20 拉氧头孢钠 氨苄西林 头孢他啶 头孢曲松 18 7 16 8 16 2 13 8 丁育基 颅内重症与手术并发症的临床处理 北京出版社 P202 噻吗灵与3种抗生素脑脊液 血清浓度比率 噻吗灵透过血脑屏障比例是目前已有抗生素中最高的 抗生素血脑屏障穿透率比较 拉氧头孢钠腦脊髓液中濃度 2gIV q8h Conc g ml Days 肺炎链球菌S pneumoniae 沙雷氏菌属Serratia 2 SMNCSFconc 肺炎克雷伯菌K Pneumoniae 0 25 大肠杆菌E coli 0 1 脑膜炎奈瑟菌N meningitidis 0 01 AntimicrobialAgentsandChemotherapy 1979 503 Am J Medicine Vol69 92 90 最低抑菌浓度 g ml 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 N 77 鞘内注射 脑脊液置换 噻吗灵 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素 庆大霉素 92 9 26 28 91 3 80 50 41 6 时忠华 蔡学见等 颅内细菌感染的诊治 中国医院感染学杂志 2005 15 1366 1368 拉氧头孢钠与4种抗生素颅内感染临床疗效对比 治疗 抗生素治疗 表2儿童细菌性脑膜炎的常用药物 其他对症治疗 一 支持疗法注意热量和液体的供应 维持水 电解质平衡 确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压 二 降低颅内压渗透性利尿剂 如20 甘露醇 甘油 速尿和高张9g L盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高 作用是把血管外液体转移到血管内 以降低颅内压 三 肾上腺皮质激素的应用 1 细菌性脑膜炎的发病机理和动物实验支持使用激素 因为激素有抑制促炎性细胞因子的合成 稳定血脑屏障 减轻炎症作用 2 主张用抗生素前15 20分钟使用激素可抑制巨噬细胞和小神经胶质细胞的激活 一旦这些细胞被激活 炎性细胞因子已经释放 激素作用将受到限制 3 有研究发现联合使用地塞米松与头孢菌素降低了婴幼儿 儿童长期听力丧失的发生率 儿童和成人的地塞米松剂量为0 15mg 每6小时一次 静脉给药 持续2到4天 在首次抗生素治疗前或与抗生素同时使用 其他对症治疗 四 并发症治疗1 硬膜下积液 积液少的病儿 多在1 2个月内自行吸收 积液量大或