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生态原产地产品保护示范区申请书示范区名称： 地 址： 申请日期： 申报单位(盖章)： 国家质量监督检验检疫总局制填表说明一、本表用钢笔、签字笔填写或打印，要求文字简练、清楚，内容真实。 二、本申报表一式三份。三、本表由示范区申报单位负责填写。四、其它需要随附的资料：（一）开展示范区建设的管理文件，包括领导组织机构、扶持政策、管理办法、规划和实施方案等；（二）由地方政府或相关行政主管部门确定的示范区保护范围界定文件和界定图；（三）已经获得生态原产地保护的产品应提供获得生态原产地产品保护证明文件；（四）示范区内拟申报的生态原产地保护产品技术指标、相关标准，生产或形成时所用的原材料、生产工艺、流程、产品主要质量特征和特性；（五）产品品牌（注册商标、专利权、自主知识产权）；（六）产品销售状况、消费者认可度、行业地位、企业诚信和社会责任等资料；（七）符合绿色环保、低碳节能、资源节约要求的证明文件。示范区名称示范区保护范围保护产品类别申报主体（市/县/区）项目负责人现任职务办公室联系人通讯地址电话传真电子邮件邮政编码纳入统一管理企业总数（家）其中出口备案企业数（家）纳入统一管理原料产地总数量（个/公顷）其中出口备案原料基地数量（个/公顷）原料基地通过何组织认证、评定生态原产地保护产品出口情况示范区建设所获得的其它荣誉示范区情况简介（包括示范区基本情况、保护产品生态特性、生态效益、示范区带动作用、不足等，2000字以内）：负责人签名： （单位公章） 年 月 日（以下由检验检疫机构填写）直属出入境检验检疫局初步评定结论：评定人： 负责人：（机构盖章） 年 月
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