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结缔组织病 第一节红斑狼疮 是一种自身免疫性结缔组织病 可分为1 盘状红斑狼疮 2 亚急性皮肤型红斑狼疮 3 系统性红斑狼疮 约15 系统性红斑狼疮 SystemicLupusErythematosus SLE 患者可伴有盘状红斑狼疮 DiscoidLupusErythematosus DLE 样皮损 约4 5 播散性盘状红斑狼疮 DisseminatedDiscoidLupusErythematosus DDLE 患者可发展为SLE 病因 本病的病因和发病机制复杂 目前认为与下列因素有关 1 遗传因素 2 感染因素 3 物理因素 4 药物因素 5 内分泌因素 病因 1 遗传因素在SLE患者的一级或二级亲属中发病率远较正常人群高 在单卵双胞胎儿中一致发病的比率约24 69 几乎100 抗核抗体阳性并有高 球蛋白血症 先天补体缺陷尤其C2 C4缺陷患者易产生SLE 患者的易感性和人类白细胞抗原 HLA 有关 总之属多基因遗传 病因 2 感染因素 有人认为SLE的发病与某些病毒 特别慢病毒 持续而缓慢的感染有关 3 物理因素 紫外线可使表皮细胞的DNA抗原发生改变 激发机体产生抗DNA抗体使病情恶化 约1 3病例对日光敏感 寒冷 外伤 精神创伤均可影响病情的发展 病因 4 药物因素 致病药物有普鲁卡因酰胺 肼苯哒嗪 口服避孕药 苯妥英钠 青霉素 甲基多巴 异烟肼 磺胺类等 可诱发本病或促使病情加重 5 内分泌因素 鉴于本病女性患病显著较男性为多 在生育期发病 认为雌激素与本病发生有关 发病机制 发病机制较复杂 综合红斑狼疮的病因 其发病机制可能是具有遗传素质的个体在以上各种因素的作用下 机体免疫机能紊乱 导致免疫系统的调节失常 使抑制性T淋巴细胞功能受损 B淋巴细胞功能亢进 产生过量的自身抗体 如ANA抗体 抗dsDNA 抗ssDNA ENA等抗体 这些自身抗体与相应的抗原形成免疫复合物 通过变态反应 使细胞或组织受损 产生病变 临床表现 一 盘状红斑狼疮 DLE 发病年龄 多见于中年女性 皮损好发部位 好发于暴露部位 尤以面部中央鼻梁及两侧颧颊部 典型者呈蝶形外观 其次口唇 耳壳 头皮 手背 胸背 趾背 临床表现 皮损特点 皮损是境界清楚 边缘略高起的环形 不规则形暗红至紫红色斑块 表面覆盖灰白色粘着性鳞屑 剥去鳞屑可见底面有角质栓刺 日久中央萎缩伴毛细血管扩张和色素减退 周边有色素沉着 头皮受累时 日久可有萎缩性瘢痕和毛发脱落 临床表现 唇粘膜受损可发生糜烂或溃疡 日久中央萎缩 自觉不同程度瘙痒或灼热感 少数患者有低热 乏力 关节酸痛 很少累及内脏 临床表现 皮疹仅限于头面部的为局限性盘状红斑狼疮 皮疹除头面部外可波及全身的称为播散性DLE 约4 5 DLE可转化为SLE 实验室检查 ESR快 球蛋白升高 类风湿因子阳性 轻度贫血 30 的患者抗核抗体阳性 组织病理 表皮角化过度 毛囊角栓 表皮萎缩 基底细胞液化变性 真皮上部水肿 真皮浅层结缔组织有纤维蛋白样变性 血管和附属器周围有灶性淋巴细胞浸润 诊断及鉴别诊断 诊断 根据临床表现 结合病理检查可作出诊断 鉴别诊断 扁平苔藓 多形红斑 治疗 患者应避免日晒 紫外线照射 寒冷刺激 过劳 勿用光感性药物 磺胺类 四环素类 焦油类等 局部治疗 对局限性DLE以此治疗为主 避光剂5 喹宁软膏 皮质激素乳剂外擦 皮损内注射皮质激素 治疗 内用药物 对播散性的DLE 除局限治疗外 还需内服氯喹 反应停 菸酰胺 维生素B12 E及中药治疗 上述治疗无效者可以口服低至中量强的松 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种侵犯全身结缔组织和多器官的炎症性自身免疫疾病 多见于青中年妇女 男女比例约为1 9 系统性红斑狼疮 SLE 发病年龄 青中年女性多见 男女比例约为1 9 皮损好发部位 暴露部位 如面 额 耳廓 上肢伸侧 指趾末端 甲周等皮损特点 典型特征性皮疹为面部及双颊和鼻梁处的蝶形红斑 呈水肿性鲜红或紫红色斑 界清或不清 表面光滑或有灰白色薄鳞屑 消退后不留疤痕 无萎缩 甲周红斑及指趾末端紫红斑点 瘀点 弧形斑均有诊断价值 临床表现 非特征性皮疹 为弥漫性或额顶部参差不齐的短发 狼疮发 毛发稀疏 有雷诺现象 坏死性血管炎 血栓性静脉炎 网状青斑 多形红斑 荨麻疹 紫癜等 在整个病程中出现皮损者占90 临床表现 此外 多数患者有发热 乏力 95 的患者有关节酸痛 体重下降等 75 患者可发生肾脏损害 表现为肾炎和肾病综合征 SLE的肾脏损害称狼疮性肾炎 是SLE致死的主要原因 此外尚有心血管系统 呼吸系统 消化系统 网状内皮系统 神经系统的损害 实验室检查 1 全血减少 中度贫血 白细胞减少 血小板减少 淋巴细胞减少 2 血沉升高 类风湿因子 RF 阳性 A G倒置 蛋白尿 血尿 管型尿 实验室检查 3 SLE细胞阳性率为70 抗核抗体 ANA 阳性率为90 这两项对诊断SLE有较大特异性 抗双链DNA抗体活动期阳性率高达93 抗SM抗体阳性率为35 40 活动期血清总补体 C3 C4等明显下降 循环免疫复合物水平升高等 组织病理 基本上同慢性皮肤型红斑狼疮 有时可伴有真皮水肿和结缔组织以及小血管的纤维蛋白样变性 免疫病理 直接免疫荧光检查 LBT 在皮损 曝光处和非曝光处的外观正常的皮肤均可有真皮表皮交界处IgG IgM IgA和C3补体的沉积 形成一条荧光带 约76 92 的患者呈阳性反应 诊断 诊断较困难 尚无统一标准 目前主要依据1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准作为诊断SLE的参考标准 十一项标准 其中临床表现七项 实验室检查四项 中 同时或相继出现任何四项即可诊断SLE 鉴别诊断 与皮肌炎 日光性皮炎 多形红斑 风湿热 类风湿性关节炎 肾小球肾炎鉴别 治疗 1 避免日晒 寒冷 过劳 感冒 精神创伤和妊娠等 2 病情轻 无内脏损害者可选用氯喹结合非激素类抗炎药 如阿斯匹林 消炎痛或中药等 必要时加用小至中等剂量皮质类固醇激素 如强的松20 40mg 日 顿服 治疗 3 病情重或伴明显重要脏器 如肾脏 中枢神经系统损害者 应首选足量的皮质类固醇激素内服或静滴 用量相当于强的松40 80mg 日或120mg 日 待病情稳定后逐渐减量至10mg 日长期服用 或加服环磷酰胺50 100mg 日或硫唑嘌呤50 100mg 日或雷公藤片 环孢素A等 以减少激素的用量 治疗 4 严重肾病者 可试用大剂量激素冲击疗法 如静滴甲基强的松龙1g 日 不超过3日为一疗程 必要时考虑选用大剂量免疫球蛋白冲击 血浆置换 血浆输注等 5 同时采用中医药治疗 效果更佳 亚急性皮肤型红斑狼疮 亚急性皮肤型红斑狼疮 SCLE 是一组以环形红斑或丘疹鳞屑性皮疹为特征的LE 临床表现 发病年龄 中青年多见 男女之比为1 3 好发部位 面 耳 上胸背 肩 手背等处 皮疹特点 丘疹鳞屑型初为小丘疹 渐扩大成斑块附少许鳞屑 呈银屑病样或糠疹样 临床表现 环形红斑型初为水肿性丘疹 渐向周围扩大为外周轻度浸润水肿性红斑 皮损中央消退 呈环状 多形状或不规则形 表面平滑或有少许鳞屑 愈后不留瘢痕 仅有暂时性色素沉着或持久性毛细血管扩张及色素脱失 患者常伴轻 中度全身症状 如关节酸痛 低热 乏力 肌痛 但肾 中枢神经较少受损 实验室检查 WBC BPC ESR IgG和丙种球蛋白 抗核抗体 抗Ro 抗La抗体阳性 少数抗dsDNA 抗Sm抗体阳性 组织病理和免疫病理 基本同DLE 但真皮表皮连接处免疫球蛋白和C3沉积的阳性率仅为50 诊断及鉴别诊断 诊断 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 银屑病 脂溢性皮炎 多形红斑等 治疗 基本与轻型SLE治疗方法同 只需应用非甾体类抗炎药如水杨酸类 消炎痛 雷公藤制剂 氯喹等治疗 第二节皮肌炎 是一种以皮炎和肌炎为主要症状的全身结缔组织病 临床分六型 1 多发性肌炎 PM 型 2 皮肌炎 DM 型 3 PM DM伴发恶性肿瘤型 4 PM DM与其它结缔组织病重叠型 5 儿童型PM DM 6 无肌病性皮肌炎 病因和发病机理 1 遗传因素 具有HLA DR3 HLA DR52 HLA DR6 HLA DR7等基因位点者 危险因素高 病因和发病机理 2 感染 有学者研究发现肌细胞培养中的柯萨奇A9病毒可引起肌炎 儿童皮肌炎患者中抗柯萨奇病毒抗体滴度高于对照组 多发性肌炎患者中常检出鼠弓形虫IgM抗体 抗鼠弓形虫治疗有效 病因和发病机理 3 肿瘤 约20 皮肌炎患者合并肿瘤 常合并的肿瘤为肺癌 乳腺癌 胃癌 女性生殖器癌等 我国皮肌炎患者并发的癌肿70 鼻咽癌 病因和发病机理 4 自身免疫 表现在细胞免疫和体液免疫两方面 在肌肉损害中 血管周围有较多B细胞和部分CD4 T淋巴细胞浸润 毛细血管及小动脉有免疫球蛋白及补体沉积 另外 在肌纤维中发现有CD8 T淋巴细胞浸润 肌纤维表达MHCI类分子 这与细胞介导的细胞毒作用有关 同时 患者血清中存在某些器官特异性自身抗体 如抗Jo 1 抗PL 7 抗PL 12 抗Mas 抗Fer等抗体 临床表现 多见于40岁以后的女性 皮肤症状 皮损好发于面 双上眼睑 后颈 上胸V区 四肢关节伸侧 对称性分布水肿性红斑 紫红斑 甲周红斑 毛细血管扩张 双上眼睑持久性 水肿性非凹陷性紫红斑 指 肘 膝关节侧面对称性散在扁平紫红色 糠状鳞屑性丘疹 Gottron征 临床表现 肌肉症状 全身任何部位的横纹肌可受累 但以四肢近心端肌群如三角肌 股四头肌易发病 出现肌无力 疼痛 压痛或肿胀 后期肌肉萎缩 活动受限 其它症状 发热 消瘦 贫血 关节痛 心肌炎 间质性肺炎 雷诺现象 淋巴结及肝脾肿大 腹胀 腹泻 便秘 骨质疏松 临床表现 恶性肿瘤 成人皮肌炎并发恶性肿瘤约为20 主要为鼻咽癌 肺 肝 乳腺 食管 胃 子宫等 小儿患者一般不并发肿瘤 实验室检查 1 CPK 肌酸磷酸激酶 ALD 醛缩酶 LDH 乳酸脱氢酶 GOT 谷草转氨酶 ALT 丙氨酸转氨酶 2 尿肌酸排出量增高 肌酐排出量减少 实验室检查 3 肌电图呈肌原性萎缩相改变 4 肌肉活检 可见肌组织为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡变性 横纹消失 5 自身抗体 主要有抗Jo 1 抗PL 7 抗PL 12 抗Mas 抗Fer等抗体 6 贫血 ESR 免疫球蛋白 RF阳性 ANA阳性 WBC 蛋白尿 诊断 典型临床表现 实验室检查 必要时作肌电图检查 皮肤肌肉活检 治疗 一般治疗 卧床休息 避免日晒 预防和处理感染灶 给予大量维生素 高蛋白饮食 物理治疗防肌肉萎缩 挛缩 治疗 药物治疗 皮质激素 为首选药物 和抗生素合用 尤其小儿患者 成人剂量强的松40 80mg 日 病情控制后逐渐减量 一般以10 20mg 日维持数月或数年 免疫抑制剂 当激素无效或出现严重副作用或有禁忌症时可用 硫唑嘌呤 环磷酰胺 雷公藤等或甲氨喋呤7 5 15mg 周 治疗 蛋白同化剂 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮肌注 其它药物 氯喹 三磷酸腺苷 辅酶A 大剂量维生素E300 400mg 日 配合使用 中医疗法 调整机体功能 增强抵抗力 减少激素用量和不良反应 此外 血浆置换或血浆输注对重症皮肌炎有良效 第三节硬皮病 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病 可分为局限性和系统性两型 男 女 1 3 80 发病年龄为11 50岁 病因和发病机理 尚不完全清楚 归纳起来多数认为与遗传因素 感染因素 结缔组织代谢异常 血管异常 免疫异常等有关 但还待进一步证实 临床表现 局限型 无雷诺现象 无肢端硬化 无内脏损害 斑块状硬斑病 好发于躯干 皮损为圆形 椭圆形或不规则形淡红色水肿性硬斑块或数月后渐变淡黄 象牙色 表面干燥 无汗 皮革样硬度 较常见 临床表现 泛发性硬斑病 好发于四肢 躯干 臀部 多数硬肿斑块 伴不同程度色素减退或增加 较少见 可致残 最重型 线状硬斑病 沿单侧肢体呈线状或带状分布 皮损明显凹陷 有时皮损下的肌肉 骨骼亦可萎缩 此型多见于儿童 青少年 重者致畸 临床表现 系统型 前驱症状 雷诺现象 关节痛 神经痛 发热及食欲减退 临床表现 皮肤症状 水肿期 多见于双手 前臂 面 躯干 呈浮肿发紧感 硬化期 皮肤变硬 变紧 有蜡样光泽 手指形如腊肠 面部表情丧失如假面具样 鼻尖似鹰嘴 口唇变薄 口周皮肤皱褶呈放射状沟纹 张口受限 指尖可发生坏死 溃疡 难愈合 萎缩期 皮肤 皮下组织 肌肉明显萎缩 色素沉着与脱失交错 毛细血管扩张 临床表现 血管损害 雷诺现象 双手阵发性苍白 发冷 麻木 变青紫 再转为发红 骨 关节 肌肉损害 关节对称性疼痛 肿胀 僵硬 肌无力 肌痛 甚至肌肉失用性萎缩 骨质吸收 内脏损害 50 患者食管受累 吞咽困难 70 左右患者肺纤维化 这是系统性硬皮病的主要死因 此外 心 肾 内分泌 神经系统均可受累 实验室检查 血沉 免疫球蛋白 类风湿因子 蛋白尿 抗核抗体 达90 X线检查 胸部 食管 骨关节有异常改变 组织病理 早期为真皮中 下层的胶原纤维束肿胀和均质化 晚期真皮明显增厚 胶原纤维束肥厚硬化 真皮血管壁增厚 管腔缩小 甚至阻塞 诊断和鉴别诊断 根据皮肤硬化即可诊断 注意 泛发性硬