急性白血病的MICM分型.doc

急性白血病的MICM分型苏州大学附属第一人民医院 刘丹丹 急性白血病是血液系统的恶性克隆性疾病，是由于造血干/祖细胞水平的基因突变，导致白血病细胞异常增生伴分化成熟障碍。此类白血病细胞有明显的质（形态和功能）和量（增多或减少）的异常，并广泛浸润全身组织和器官，而正常的造血功能受到抑制，临床上出现不同程度的贫血，出血，发热及肝、脾、淋巴结肿大等表现。急性白血病根据其细胞系列的来源不同以及生物学行为的不同分为不同的类型。而正确的分型对于指导治疗及判断预后至关重要。最早的分型是FAB协作组1976年提出的FAB分型方案，它以细胞的形态及细胞化学为基础将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(Acute lymphoblastic leukaemia,ALL)和急性非淋巴细胞（髓细胞）(Acute myeloid leukaemia, ANLL,AML)白血病两大类。前者分为L1，L2，L3；后者分为M1-M6，后又经过多次修改和补充，1985年又将急性巨核细胞白血病划分为M7，1991年又提出了急性髓细胞白血病微分化型（M0），被国内外广泛应用。但是由于白血病细胞的高度异质性和多态性，所以容易受主观因素的影响，其诊断的一致率约为60-80%。80年代起，随着免疫学研究的深入和单克隆抗体技术的发展，逐渐形成了血细胞的“免疫学表型系统”，因此，根据“免疫表型”对白血病细胞进行分析，就可以判断出白血病细胞的系别和阶段性。这种分型技术客观，精确，重复性强，不但能明确白血病细胞的来源，分化阶段及克隆特性，而且对白血病的治疗和预后有一定的指导意义，它祢补了FAB分型的主观性强，重复性差的缺点，使白血病诊断的准确率提高到96%以上。同时，由于细胞遗传学技术的发展，发现50-80%以上的白血病病人中可以检测出染色体的异常。尤其高分辨技术的发展，使染色体异常（核型异常、数目异常）与某些急性白血病类型之间的关系已越来越密切。比如，某些染色体被明确为白血病某些亚型的标志性染色体异常；而某些染色体的变化可作为预后判断的指针。因此原来的FAB协作组的大部分成员与免疫学专家，细胞遗传学专家共同组成了MIC研究协作组（Morphologic Immunologic Cytogenetic Cooperrativev Study Group），分别于1985年4月和1986年9月于比利时召开协作组会议，对ALL和ANLL进行了MIC（形态学，免疫学，细胞遗传学）分型，并提出了具体的MIC分型标准。近年来，随着分子生物学技术的发展，发现某些白血病还存在着较特异的融合基因的改变。因此，在MIC分型的基础上又初步形成了白血病的MICM分型，从而大大提高了白血病的诊断准确率，为指导临床治疗及判断预后发挥了重要的作用。一 急性淋巴细胞白血病的MIC分型（一） 形态学分型FAB协作组提出的形态学分型标准是世界各国所唯一接受的，根据这一分型标准，骨髓中有30%以上的有核细胞是原幼淋巴细胞即可诊断ALL，按照其形态学特点，将ALL分为L1、L2、L3三种亚型：L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主（12m）；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁小而少，轻或中度嗜碱。L2型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主（直径可大于正常小淋巴细胞2倍以上，12m）；核形不规则，可见凹陷与折叠，染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染。L3型：似Burkitt型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，核型较规则。染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。表1 急性淋巴细胞白血病各亚型的特征项 目 L1 L2 L3细胞大小核染色质核 型核 仁胞 浆 量胞浆嗜碱性胞浆空泡小细胞为主较粗，结构一致规则，偶有凹陷折叠不见或小而不清楚少轻或中度不定大细胞为主，可大小不一较疏松，结构不一致不规则，常见凹陷折叠一至多个，大而清楚不定，常较多不定，有的可深染不定大细胞为主，大小一致细点状，均匀一致较规则一至多个，清楚小泡状较多常深染常明显，呈蜂窝状ALL各亚型目前均以细胞直径12m来划分，L1细胞直径 12m，L3细胞似Burkitt淋巴瘤细胞。但是不符合上述条件的细胞可高达20%左右，因而一般可规定大原始淋巴细胞25%时为L1型，大原始、幼稚淋巴细胞25%时为L2。ALL细胞，尤以L2的细胞与原粒细胞不易区别，过氧化物酶或苏丹黑染色有鉴别价值，ALL的原始细胞一般3%。（二） 免疫学分型ALL的免疫学分型在1980-1990年的十年间，分成两大步，1986年以前的五分法和1986年以后的两大类七分法。1994年国际免疫学分型协作组又提出了4型21类法。（1）五分法依据HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表达与否，将ALL分为5个亚型。 表2 ALL免疫学五分法HLA-DRCD9CD10SmIgCyuCD2 CD5CD3Common型未分化型T细胞型前B细胞型B细胞型 / / / / / / 表3 ALL的免疫表型与预后 预 后Common型未分化型T细胞型前B细胞型B细胞型儿 童成 人 最好 次之 次之 再次 再次 最好 最次最次 最次 最次（2） 五大类七分法由于新的单克隆抗体的发现及临床大量病例的检测，使ALL的免疫学分型更细致，将ALL根据免疫学特性分为两个主要的类型：TALL和非TALL。 表4 TALL分型 亚型 CD7 CD5 CD2 CD3 CD4 CD8 CD1a /*/*注：* 二者之一阳性 表5 非TALL的亚型亚 型HLA-DRCD19CD10CD20CyuSmIgIg基因重排 发生率（%） Ig51530505其中T-ALL占ALL 20% 左右，多在青少年中发病，易伴肝、脾、淋巴结的肿大，易并发中枢神经系统白血病，预后差。非T-ALL占ALL的80%以上，儿童以早前B-ALL多见，预后较好，成人以前B-ALL多见，缓解期短，但易复发。（3） 4型21类法国际白血病欧洲协作组（Europen Group of Immunological characterization of Leukemia,EGIL）1994年在法国召开会议，在过去白血病分型的基础上，对ALL免疫分型提出新方法。首先，根据每个抗原特异性的强弱，确定其相应的积分，并在此基础上将ALL分为4型。1）裸型：此型中每个系列（T淋巴细胞系、B淋巴细胞系、髓细胞系）积分均2。2）纯型：此型要求T、B、髓细胞某一系列积分2，而其它细胞系列积分为0。3）变异型：此型要求某一系列积分2，其它系列积分2。4）多表型：此型要求2个或2个以上系列积分2。表6 T、B髓细胞系单克隆抗体积分标准T细胞系 B细胞系 髓细胞系1.5 分1.0 分0.5 分 cCD3 sCD3 TCR CD8 CD1 CD5 CD6 CD7 CD2 CD4 cCD22 sCD22 Cig Sig CD19 CD20 CD24 CD34MPO组化 抗MPO单抗 CD13 CD14 CD33 CD65 CD38 CD71确定上述分型后，再根据已知系列的分化程度和不同抗原的表达，再进一步分为21亚型。 表7 4型21类法 亚 型 B细胞系 T细胞系髓细胞系 积分积分CD10CD20CyuSIg积 分SCD3CD1CD4CD8裸型 未分化型 2 干细胞型 222222222000222变异型 前B1-4/My+ 前B1-4/CD15+ 前B1-4/B+ T1-4/My+ T1-4/CD15+ T1-4/B+222220.5-1.5同上同上同上22220.5-1.50.5-1.5CD15+ 0.5-1.5CD15+ 多表型 前B1-4+My+ T1-4+My+ 前B+T 前B+T+My+222同上222同上222（三） 细胞遗传学分型大量的资料表明，50-90%的急性白血病都有克隆性的染色体异常，我们所分析的144例ALL病人中，近60%的病人出现了染色体的异常改变。对于ALL的病人来说，超二倍体（50条染色体）预后较好，易诱发细胞的凋亡；亚二倍体预后较差，常见易位。 表8 ALL的染色体改变 免疫表型 染色体异常 受累基因 B-ALL t(4,11)(q21,q23)t(5,14)(q31,q32)IL-3,IgH 前B-ALLt(1,19)(q23,p13)t(9,22)(q34,q11)Prl，E2AB-ALLt(8,14)(q24,q32)t(2, 8)(p11,q24)t(8,22)(q24,q11)c-myc,Igcc-myc,Igcc-myc,IgT-ALLt(11,14)(p13,q11) t(1,14)(p34,q11)t(8,14)(q22,q24)t(10,14)(q24,q11)t(1,14)(p32,q11)t(14,14)(q11,q32)t(7,9)(q35-36,q11)t(7,14)(q35-36,q11)t(7,7)(p15,q11)t(7,14)(p15,q11)inv(14) (q11,q23)inv(14) (q11,q32)t(9,22)(q34,q11)del9(p21-22)Tcl-2,TCRTCRc-myc,TCRTcl-3,TCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTcl-1,TCRc-abl,bcrIf-,If-1（四） ALL的MIC分型基于对ALL的免疫学分型，细胞遗传学分型等的深入研究及大量的总结，MIC研究协作组于1985年和1986年提出了ALL具体的MIC分型标准，将ALL分为B细胞系及T细胞系，具体分型如下：表9 B细胞系ALL的MIC分型亚型与核型 细 胞 标 志FAB分型CD19TdTCD10CyIgHLA-DRSmIg早期前-B-ALL 早期前-B-ALL t(11,14)早期前-B-ALL t(9,22)普通型-ALL C-ALL 6q- C-ALL 近单倍体 C-ALL t/del(12p) C-ALL t(9,22)前-B-ALL 前-B-ALL t(9,22) 前-B-ALL t(1,19)B-ALL B-ALL t(8,14) B-ALL t(2,8) B-ALL t(8,22) B-ALL 6q-/L1，L2L1，L2L1L3过去称裸细胞-ALL，t（9，22）在T-ALL也少见，很少数病例CD10抗原可阴性 表10 T细胞系ALL的MIC分型亚型与核型 细胞标志FAB分型 CD7CD2（E-受体）TdT早期前-T-ALL早期前-T-ALL t/del(9p)T-ALL T-ALL t(11,14) T-ALL 6q-L1，L2L1，L2少部分病例（6%-10%）可有HLA-DR或CD10表达，可用单抗或E-玫瑰花结，有些病例CD1或T6也有阳性二 急性非淋巴细胞白血病的MIC分型（一） 形态学分型 FAB分型协作组于1976年提出白血病的分型方案后，经过几次修改，被世界各国广泛采用。我国在1987年南宁的全国血液学会议上提出了“关于白血病分型的建议”。1980年在江苏苏州召开了全国白血病分类分型经验交流讨论会，讨论了关于白血病分型的建议，并应用于临床实践，1987年在天津召开讨论会，对此建议进行了若干修改补充，对其中的ANLL提出了以下的诊断标准：（1）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原粒细胞90%（非红系细胞，NEC），早幼粒细胞及其以下各阶段细胞10%。（2）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：分为以下两种亚型：M2a：骨髓中原粒细胞为30%-90%（NEC），单核细胞10%；M2b:骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30%；（3）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主30%（NEC），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为两种亚型：M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。（4）M4（急性粒单核细胞白血病）：按粒系和单核系细胞形态的不同，分为下列四种类型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单核和单核细胞20%（NEC）；M4b：原始、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20%（NEC）；M4c：原始细胞既具有粒细胞系，又具有单核细胞系形态特征者30%（NEC）；M4E0：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占530%（NEC）。（5）M5（急性单核细胞白血病）：分为以下两种类型：M5a（未分化型）：骨髓中原单核80%（NEC）；M5b（部分分化型）：骨髓中原始幼稚单核细胞30%(NEC)，原始单核细胞50%,且具有形态学的异常，骨髓中原始粒细胞（或原始、幼稚单核细胞）30%（NEC），若外周血中原始粒细胞（或原始、幼稚单核细胞）5%，则骨髓中原始粒细胞（或原始、幼稚单核细胞）20%（NEC）。（7）M7（急性巨核细胞白血病）：外周血中有原始巨核（小巨核）细胞；骨髓中原始巨核细胞30%；原巨核细胞有电镜和单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，骨髓活检有原始巨核细胞等巨核细胞的增生，且有网状纤维的增生。在ANLL的分型中，Lee等于1987年首先提出一种特殊类型，Bennett等在1991年曾建议将此型称为AML-微分化型，列为M0。后于1989年在巴黎探讨了它的诊断标准，1990年在伦敦召开会议讨论并提出了下列诊断标准：M0（急性髓细胞白血病微分化型）:形态学上呈原始细胞的特征，胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似急淋L2型。细胞化学髓过氧化物酶及苏丹黑染色3%。其免疫学标志髓系标志CD33及/或CD13可阳性，淋系抗原阴性。电镜髓过氧化物酶阳性。（二） 免疫学分型因为对髓系细胞不同分化发育阶段的表面分化抗原认识不够，缺乏特异性髓系细胞分化抗原的单抗，因此缺乏特异性的ANLL亚型免疫标志，所以免疫学标志在ANLL分型中的应用尚在探索中。表11 ANLL各亚型的免疫标志FAB分型免疫表型MoHLA-DR+，CD13+，CD33+，CD34+，CD7-/+，TdT-/+，cMPO+，Mo至少表达一个髓系抗原，但MPO比CD13与CD33更敏感M1同Mo，但CD34表达少于Mo，可表达部分CD15M2HLA-DR+，CD13+，CD33+，CD15+，CD34+，CD15较M1 更显著，CD34弱于M1，CD13有时表达强于CD33，可有CD19表达M3HLA-DR-，CD13+，CD15+，CD33+，CD34-/+，一般CD13弱表达，也可有CD2，CD9表达M4, M5HLA-DR+，CD15+，CD14+/-，CD33CD13，CD34-/+，CD4dimM6HLA-DR+，CD13-/+，CD33+/-，CD34+，CD45dimM7HLA-DR-/+，CD33+/-，CD34+，CD41+，CD61+（三） ANLL的细胞遗传学分型白血病的细胞遗传学研究现在已经发现了许多特异性的染色体异常，为疾病的诊断和特异性治疗提供了依据。尤其对于ANLL来说，特定的染色体的异常对某些白血病的治疗具有重要的作用。比如：伴有t（15，17）易位的M3型白血病用维甲酸诱导治疗效果非常好。我们总结的58例APL病人中80%以上出现了t（15，17）的染色体异常。表12 ANLL的细胞遗传学分型FAB分型染色体改变M1-5（de15q），7q-/-7，t（9，22）（q34，q11），del3p，t（3），+21，+8M2t（8，21）（q 22，q22），5q-/-5，t（6，9）（p22，q34），inv（16）（p13，q232），t（9，22）（q34，q11），del（3p），inv（3），+8M3t（15，17）（q22，q11），I（17q）M45q-/-5，7q-/-7，inv（16）或16q-或t(16)，t（8，21）（q22，q22），t（9.11）（p22，q23），del（11）（q22-23），t（6,9）（p23，q34），t（9，22）M5t（9，11）（p22，q23），del（11）（q22-23），inv（16）M65q-/-5，7q-/-7，-3，dup（1），+8M7inv（3）或del（3），+8，+21表13 ALL和ANLL的免疫学鉴别类别TdTHLA-DRcMPO或CD13cCD 3cCD79或cCD22CD19CD7B-ALL+-+-T-ALIANLL+-+/-+-/+-/+10-20%的病例为+，TdT对大多数成熟B-ALL（SmIg）为-，10%T-ALL病例HLA-DR可有表达（四） ANLL的MIC分型MIC协作组将形态学，细胞遗传学结合起来，提出了ANLL的MIC分型。表14 ANLL的MIC分型核 型FAB形态MIC建议名称t（8，21）（q22，q22）M2M2/t（8，21）t（15，17）（q22，q12）M2、M3VM3/t（8，21）t/del（11）（q23）M5 a（M5b、M4）M5a/t（11q）inv/del（16）（q22）M4EOM4EO/inv（16）t（9，22）（q34，q11）M1 （M2）M1/t（9，22）t（6，9）（p21-22，q34）M2或M4伴嗜碱粒细胞增多M2/t（6，9）inv（3）（q21，q26）M1 （M2、M4、M7）伴血小板增多M1/inv（3）t（8，16）（p11，p13）MSb伴吞噬细胞增多M5b/t（8，16）t/del（12）（p11-13）M2伴嗜碱粒细胞增多M2Baso/t（12q）+4M4（M2）M4/+4三 两种特殊类型的白血病（一） 急性未分化型白血病（AUL）这是一种形态学不易分辨的白血病，既不象淋巴细胞系，也不象髓细胞系，甚至用单克隆抗体也难以分型。其形态学的特点为胞浆丰富，浆呈灰兰色或兰色，无颗粒。胞核多呈圆形或椭圆形，有较明显的核仁，核染色质呈粗颗粒状。免疫学检查均阴性。髓过氧化物酶阴性。髓过氧化物酶基因阴性。此型白血病为异质性的。（二） 急性混合细胞白血病（杂合性白血病）其特征为急性白血病患者骨髓中髓系细胞和淋系细胞同时存在，根据细胞表面标志的表达情况，可分为三种类型：1）双表型：白血病细胞比较均一，白血病细胞表面同时表达淋巴细胞系及髓细胞系的抗原标记；2）双克隆型：白血病细胞不均一，一部分表达髓细胞系特征，另一部分则表达淋巴细胞系特征，这两部分白血病细胞来源于各自的多能干细胞。并只有当两种细胞特征并存，或在六个月内相继发生，才属此型。3）双系列型：与双克隆型类似，但这两部分白血病细胞系来自于同一多能干细胞。急性混合细胞白血病不能仅凭形态学诊断，还应结合细胞化学、单抗、染色体核型、电镜以及分子生物学技术等综合分析判断。1986年Gale和Ben-Bassat提出了急性混合细胞白血病的诊断标准。1992年Catovsky又作了补充和修改，提出积分法，积分各2.5分才能诊断急性混合细胞白血病。表15 急性混合细胞白血病诊断积分系统（Catovsky，1992）积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系2CyCD22CyCD3MPO（包括抗 MPO）Cy1CD10CD2CD13CD19CD5CD33CD24TCR重排（或）CD140.5TdTTdTCD11IgH重排CD7CD14CD15疑为髓系细胞但MPO（包括抗MPO）阴性者，需进一步用电子显微镜分析，ANAE呈弥漫或强阳性，氟化钠敏感及（或）SB+1994年白血病免疫学特征欧洲协作组（EGIL）制定了一个新的急性混合细胞白血病诊断积分系统，1997年与1999年又有所补充。表16 急性混合细胞白血病诊断积分系统（EGIL，1994）积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系2CyCD79a，CyIgMCyCD3， 抗MPOCyCD22抗TcRa/抗TcRr/1CD19，CD10，CD2，CD5，CD117CD20CD8，CD10CD13，CD33，CDw650.5TdTTdTCD14，CD15，CD24CD7CD64，CD11b/c四 急性白血病的基因分型随着分子生物学技术的发展，基因的异常改变与某些急性白血病的预后密切相关。比如：PML-RAR（+），CBFB/MYH11（+）者预后较好，而HRX/ALL1（+）的M4、M5预后较差等等。急性白血病常见的基因学分型如下：表17 急性白血病的基因分型免疫表型染色体异常基因异常B-系ALLt（9，22）（q34，q11）a-bcr，abl早期-B-ALL11q23HRX（ALL-1）前-B-ALLt（1，19）（q23，p13）PBXI，E2AB-ALLt（8，14）（q24，q32）c-myc/IgHt（8，22）（q24，q11）c-myc/Igt（2，8）（p11，q24）c-myc/IgT-ALLt（11，14）（p13，q11）RBTN-2/TCRt（11，14）（p15，q11）RBTN-1/TCRt（1，14）（p32，q11）TAL-1/TCRt（1，14）（p34，q11）LCK/TCRt（14，14）（q11，32）TCR/IgHt（10，14）（q24，q11）HOX11/TCRt（8，14）（q24，q11）c-myc/ TCRt（1，7）（p32，p35）SCL/TCRt（1，7）（p34，q34）LCK/TCRt（7，9）（q35，q34）TCR/TAN-1t（7，9）（q21，q21）TCR/TAL-2AML-M3t（15，17）（q35，q32）PML/RARAML-M2t（8，21）（q22，q22）AML1/ETOAML-M1/M2/M4t（6，9）（p23，q34）DEK/CANAML-M4E0inv （16）（p13，q22）CBFB/MYH11AML-M1/M2t（9，22）（q34，q11）bcr/abl总之，急性白血病的MICM分型是集细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学于一体的分型方法，几种方法互相结合，互相补充，综合分析和判断，为白血病的诊断和治疗提供了较全面的信息资料，不仅能够使诊断的准确率不断提高，而且可以判断病人的预后和转