中西医治疗小儿泄泻PPT课件.ppt

小儿腹泻InfantileDiarrhea 1 概念 亦称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科临床综合征 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 是儿科常见病 也是儿科保健重点防治的四大疾病之一 6个月 2岁 1岁者约占50 四季均可发病 感染性腹泻 病毒性 秋末冬初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 西医部分 2 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周 2个月慢性 2个月 3 分类 按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 4 病因 一 易感因素1 消化系统发育不健全 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 不能适应婴儿饮食质和量变化 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化功能紊乱 5 一 易感因素2 小儿免疫系统发育不健全 胃酸分泌低 胃排空快 杀菌力弱IgG IgM SIgA分泌量低 分别抗G 菌和抗粘膜局部感染 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 病因 6 一 易感因素3 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍缺乏母乳的免疫成分 牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 食物的质和量 温度难以控制 病因 7 二 感染因素1 肠道内感染 病毒 轮状病毒其它 埃克病毒 柯萨奇病毒 肠道腺病毒 诺沃克病毒 冠状病毒 星状病毒 杯状病毒等 病因 8 二 感染因素1 肠道内感染 细菌 致腹泻大肠杆菌 致病性 产毒性 侵袭性 出血性 粘附 集聚性空肠弯曲菌耶尔森氏菌 病因 9 二 感染因素1 肠道内感染 细菌 其他 沙门氏菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 变形杆菌 鼠伤寒菌 克雷伯菌等 病因 10 二 感染因素1 肠道内感染 真菌 白色念珠菌 曲霉菌 毛霉菌等 寄生虫 蓝氏贾弟鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫等 病因 11 二 感染因素2 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染产生的毒素及致热原引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 病因 12 二 感染因素3 肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 病因 13 三 非感染因素1 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶缺陷 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 病因 14 三 非感染因素2 气候因素 冷 肠蠕动增强热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 3 精神因素 精神紧张可导致肠道功能紊乱 引起腹泻 病因 15 发病机制 1 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 2 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 3 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 4 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 16 一 非感染性腹泻 17 二 感染性腹泻 1 细菌性肠炎 肠毒素性肠炎 18 侵袭性细菌 肠粘膜内侵袭和繁殖 炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC RBC大量增加 严重中毒症状 二 感染性腹泻 1 细菌性肠炎 侵袭性细菌性肠炎 19 二 感染性腹泻 2 病毒性肠炎 20 21 临床表现 按病程分型 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周 2个月慢性腹泻 2个月 22 临床表现 一 急性腹泻 1 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 每天10次以内 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无或轻 23 临床表现 一 急性腹泻 2 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱 消化道症状 腹泻加重 次频 多大于10次 量多 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 休克 可出现谵妄 惊厥 体温改变 多高热 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 24 二 迁延性及慢性腹泻 急性腹泻治疗不彻底 乳糖不耐受 过敏 先天畸形 菌群失调等引起 以消化功能紊乱及营养紊乱表现为主 且两者互为因果 构成恶性循环 死亡率高 临床表现 25 临床表现 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 1 轮状病毒肠炎由人类轮状病毒 HRV 引起发病季节 秋冬寒冷季节多见多见于6个月 2岁婴幼儿起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 常先吐后泻 大便为稀水蛋花汤样 量多 无腥臭味 内可有少量白细胞 全身感染中毒症状较轻 26 临床表现 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 1 轮状病毒肠炎常出现脱水 酸中毒和电解质紊乱 脱水多为等渗性 自限性疾病 病程3 8天 27 临床表现 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 2 产毒性细菌引起的肠炎多发生在夏季 起病较急 潜伏期1 2天 主要症状为腹泻和呕吐 大便形状为水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 无明显全身感染中毒症状 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病 自然病程5 10天 3 7天 28 临床表现 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 3 侵袭性细菌引起的肠炎 通常急性起病 夏季多发 耶尔森菌以冬春多发 有一定的潜伏期 长短不一 腹泻频繁 大便呈粘冻状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重等胃肠道中毒症状 可出现严重的全身中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 29 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 4 空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 如严重的小肠结肠炎 败血症 肺炎 脑膜炎 心内膜炎和心包炎 格林 巴利综合征与空肠弯曲菌感染有关 临床表现 30 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 5 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 有胃肠炎型和败血症型 新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 临床表现 31 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 6 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 症状也可与阑尾炎相似 腹痛明显 临床表现 32 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 7 霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致 2岁以下婴幼儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 临床表现 33 三 不同病原菌所致肠炎的临床特点 8 金黄色葡萄球菌肠炎 一般经口进入肠道 或因长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调所致 腹泻症状重 典型大便为暗绿色海水样 可有脓血 甚至伪膜 全身中毒症状重 大便镜检 大量脓细胞 成簇的革兰氏阳性杆菌 培养可见大量金黄色葡萄球菌生长 凝固酶试验阳性 临床表现 34 临床表现 血常规 白细胞 病毒 降低 细菌 升高 大便检查 便常规 便培养 血液生化 血气 Na K Cl Mg2 Ca2 其他 病毒分离 病毒抗体检测 35 诊断 1 临床诊断 据发病季节 病史 喂养史及流行病学资料 临床表现 大便性状根据病程 急性 病程2周以内迁延性 病程2周 2个月慢性 病程2个月以上根据病情 轻型 腹泻重型 腹泻 脱水 酸碱离子紊乱 36 2 实验室检查大便无或偶见少量白细胞 侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻 多为水泻 有时伴脱水症状 大便有较多的白细胞 常由各种侵袭性细菌感染所致 仅凭临床表现难以鉴别 必要时应进行大便细菌培养 诊断 37 鉴别诊断 1 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常伴有湿疹 多是母乳喂养儿 除腹泻外 食欲好 生长发育良好 添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 38 2 细菌性痢疾 常有流行病学接触史 起病急 消化道症状重 大便次数多 量少 有脓血 里急后重感明显 全身中毒症状极重 大便镜检有较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞 便培养 痢疾杆菌生长 鉴别诊断 39 3 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便 大便镜检可见阿米巴滋养体及大量红细胞 白细胞较少 全身中毒症状不明显 鉴别诊断 40 4 坏死性肠炎 中毒状重 高热 常伴休克 腹痛腹胀重 频繁呕吐 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 鉴别诊断 41 治疗 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理对症治疗 预防并发症 42 一 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水 严重呕吐者可暂禁食4 6小时 母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间 暂停辅食添加 人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤 病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖奶粉 治疗 43 二 加强护理消毒隔离 避免感染性腹泻的传播 密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度 按时喂水或口服ORS溶液 呕吐的管理和腹胀的管理 勤换尿布和勤翻身 防止红臀的发生 治疗 44 三 药物治疗1 抗生素治疗 病毒性肠炎及非侵袭性细菌性肠炎 水样便腹泻患儿 多不需抗生素治疗 约70 新生儿 小婴儿 营养不良儿 免疫缺陷患儿 病情严重者可酌情选用抗生素 治疗 45 三 药物治疗1 抗生素治疗 细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素大肠杆菌 庆大霉素 吡哌酸 呋喃唑酮等 金葡菌 做细菌敏感试验 根据药敏选择抗生素 空肠弯曲菌 首选红霉素 鼠伤寒沙门菌 可用头孢噻肟或头孢三嗪 真菌 立即停药抗生素 给予抗真菌药物 治疗 46 2019 12 27 47 三 药物治疗2 微生态疗法 调整和恢复肠道正常菌群 抑制病原菌定植 侵袭 常用双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 枯草热杆菌 需氧芽孢杆菌 腊样芽孢杆菌制剂 治疗 48 三 药物治疗3 黏膜保护剂 吸附病原和毒素 与肠道粘液糖蛋白作用增强黏膜屏障作用 维持肠细胞的吸收分泌功能 如蒙脱石粉 4 止泻剂 一般不用止泻剂 止泻剂如洛哌丁醇等 有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 中毒症状消失后 可酌情选用 5 补锌治疗 WTO最近建议 急性腹泻患儿可用 元素锌6月20mg d疗程10 14天 治疗 49 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡1 口服补液 适应症 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀 方法 8 12h内将累积损失补足 少量多餐轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg 治疗 50 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡1 口服补液 注意事项 ORS中 K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中 HCO3 30mmol L若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎便中Na 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 故应稀释以免电解质过量 治疗 51 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 适应症 中或重度脱水 经口服补液不见好转或呕吐 腹胀严重者三定 补液总量 补液种类 补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 见惊补钙 治疗 52 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持量累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 治疗 53 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液量 单位 ml kg 治疗 54 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液种类 累积损失量 等渗性脱水 1 2张 常用1 1液 2 3 1液低渗性脱水 2 3张 常用4 3 2液高渗性脱水 1 3 1 5张 常用生理维持液 2 6 1液 治疗 55 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液种类 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 常用1 1液 1 2张液体 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸发 肺呼吸丢失 常用生理维持液 1 3 1 5张液体 治疗 56 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml30 60分钟内静脉注入 治疗 57 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液速度 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的 在8 12小时内纠正脱水 量 取决于脱水程度 等于总量减扩容直推量 约为总量的一半 输液种类 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 治疗 58 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液速度 维持补液阶段 脱水已基本纠正 只需补充生理和继续损失量 输液量 总量 累积损失量 约为总量的一半 输液种类 1 2 1 3张含钠液输液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 治疗 59 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液纠正酸中毒 简易计算公式5 NBml 22 CO2CP BW kg 5 NBml BE 0 5 BW kg 先给半量 之后可根据CO2CP或血气分析进行调节紧急情况下亦可以给5 NB5ml kg或1 4 NB15 20ml kg均可提高HCO3 5mmol L或CO2CP10vol 治疗 60 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补液纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 治疗 61 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天纠正低钾 有尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿补钾浓度0 15 0 3 0 3 含钾液体不能静脉直推 否则可能引起心肌抑制或死亡 一日补钾总量静脉输液时间不能少于6 8小时 钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾 静脉补钾需4 6天 治疗 注意事项 62 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第一天补充钙 镁 若病人出现抽搐 10 葡萄糖酸钙5 10ml加葡萄糖液静注若抽搐不见好转 25 硫酸镁0 1ml 0 2ml kg深部肌注每日2 3次 注意 心率低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 治疗 63 四 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2 静脉补液 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量 60 80ml kg 1 5张 继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体 12 24小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 治疗 64 五 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗对因治疗 忌滥用抗生素 肠道内感染 据培养和药敏试验选用抗生素 防治体液紊乱营养治疗 继续喂养对疾病恢复 如肠粘膜损伤的修复 胰腺功能的恢复 微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等有利 治疗 65 五 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗营养治疗 调整饮食 继续母乳喂养 人工喂养儿6月用习惯饮食 由少到多 由稀到稠 有双糖酶 常为乳糖酶 缺乏时 暂停一般乳类 改用豆浆或发酵奶加葡萄糖 或去乳糖配方奶 过敏性腹泻 避免过敏原摄入 要素饮食 适于肠粘膜损伤患儿 由氨基酸 葡萄糖 中链甘油三酯 多种维生素和微量元素组成 静脉营养 严重患儿不能耐受口服营养物质者 治疗 66 五 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗加强支持疗法 二联疗法 补充多种维生素及微量元素应用胃蛋白酶及胰酶中医中药治疗 治疗 67 预防 加强卫生宣教 对水源和食品卫生严格管理 提倡母乳喂养 避免夏季断奶 逐步过度方式添加辅食 培养儿童卫生习惯 注意餐具消毒 注意气候变化 避免过冷过热 对感染性腹泻患者注意消毒隔离 控制流行 避免长期滥用广谱抗生素 以免使肠道菌群失调 68 一 概述 定义 泄泻是由多种病因引起的 以大便次数增多和性状变稀为特点的疾病 一年四季均可发生 但以夏秋季节较多 本病易反复发作 有的随个人体质 季节 地域之不同又各有兼症 中医部分 69 病名 泄 泄者 漏泄之意 大便稀薄 时作时止 病势较缓 泻 泻者 倾泻之意 大便直下 如水倾注 病势较急 古有将大便溏薄而势缓称为泄 大便清稀如水而势急下者称之泻 现临床一般统称泄泻 医旨绪余 泄泻辨 愚谓粪出少而势缓者 为泄 若漏泄之谓也 粪大出而直下不阻者 为泻 倾泻之谓也 泄泻一病 内经 以 泄 称之 汉唐书包括在 下利 之中 宋以后才统称 泄泻 70 历史沿革 本病首载于 内经 称本证为飧泄 濡泄 洞泄 溏泄 注泄 论述全面 这后世奠定了基础 金匮要略 提出 下利 之病名 包括泄泻与痢疾 并在治法 方药上有所阐述 唐宋以后正式提出泄泻之病名 提出内外因皆可导致泄泻 秦汉 内经 称 泄 飧泄 濡泄 洞泄 溏泄 注泄 难经 提出胃泄 脾泄 大肠泄 小肠泄 大瘕泄五种泄泻 病因有风 寒 热 饮食起居等 金匮要略 呕吐哕下利病脉证治 的 下利 包括 泄泻 和 痢疾 两种 而对泄泻的论述概括为实热和虚寒两大类 并提出实热泄泻用 通因通用 之法 宋 陈无择 三因极 病证方论 喜则散 怒则聚 惊则动 脏气隔绝 精气夺散 必致溏泄 皆内所因 提出情志失调病因说 71 小儿泄泻的早期记载见于 诸病源候论 小儿杂病诸侯 记有 赤利候 冷利候 久利候 等 明 张仲景 景岳全书 泄泻 凡泄泻之病 多由水谷不分 故以利水为上策 水谷分 则泻自止 故曰治泻不利小水 非其治也 利水治泻 习惯称为 利小便则实大便 李中梓 医宗必读 泄泻 提出治泄九法 即淡渗 升提 清凉 疏利 甘缓 酸收 燥脾 温肾 固涩 是治疗学上的一大发展 具实用价值 活幼口议 小儿泄泻 则指出 除疳泻为虚热泻 余皆脏腑虚寒怯弱得之 幼幼集成 泄泻论治 认为 泄泻有五 寒 热 虚 实 食积也 清代 医宗金鉴 幼科杂病心法要诀 泻证门 提出 小儿泄泻认须清 伤乳停食冷热惊 脏寒脾虚飱水泻 分消温补治宜精 的关于小儿泄泻病因和治法 72 证候特征 泄泻以大便清稀为临床特征 或大便次数增多 粪质清稀 或便次不多 但粪质清 甚如水状 或大便稀薄 完谷不化 常兼有脘腹不适 食少纳呆 小便不利等症状 由外感寒热湿邪 内伤饮食情志 脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻 暴泻多起病急 变化快 泻下急迫 泻下量多 多为外邪所致 久泻则起病缓 变化慢 泻下势缓 泻出量少 常有反复发作的趋势 常因饮食 情志 劳倦而诱发 多为脏腑功能失调而成 73 二 病因病机 病机关键 脾虚湿胜 泄泻之本 无不由脾胃 景岳全书 泄泻 无湿不成泻 医宗必读 脾土强者 自能制湿 无湿则不泄 若脾土不能制湿 则风寒与热得干之而为病 小儿药证直诀 五脏病 记载 脾病 困睡 泄泻 不思饮食 明确指出泄泻在脾 至于肝郁乘脾 肾虚无能助脾而致泄泻者 虽与肝肾有关 倘若不累及于脾 亦无泄泻之疾 74 病因病机 泄泻的病理属性 有寒 热 虚 实之别 急性暴泻 湿邪伤脾 或食滞生湿 脾不能运 肠胃不和 水谷清浊不分 病属实证 慢性久泻 脾虚生湿 健运无权 或肾阳虚不能助脾腐熟水谷所致 病属虚证或虚实夹杂证 75 病因病机 一 实 湿胜1 感受外邪 以湿邪最多见 以湿邪为主 长夏多湿 或久住湿地 或汗出入风 加之感受寒邪 导致寒湿困脾 寒主收引 湿性重浊下行 清浊不分 大小肠化物传导失职 而致泄泻 风邪夹寒湿 暑湿 侵袭肺卫 由表入里 脾胃升降失司 运化失常 清浊不分 发为泄泻 2 饮食所伤 暴饮暴食 或嗜食肥甘 导致湿从热化 湿热下迫于大肠 而致泄泻贪凉饮冷 或饮食不洁 导致湿从寒化 寒湿困脾 脾运受困 清浊不分 而致泄泻 76 病因病机 二 虚 脾虚3 脾胃虚弱 小儿脾长不足 长期饮食失调 或久病不愈 脾胃虚弱 不能运化受纳水谷 水精反成湿 谷气反成滞 湿滞内停 清浊不分 混杂而下 而成泄泻 4 脾肾阳虚 先天禀赋不足 脾肾未充 或后天调护失宜等均可导致脾胃受损 继而脾损及肾 肾气不足 肾阳受损 命门火衰 脾失温煦 运化失职 水谷不化 而成泄泻 77 虚实之间 往往相互转化 如暴泻失治或停药过早 病未根治 可致迁延或反复发作 病机由实转虚 遂成久泻 久泻伤脾 易感湿邪 或饮食所伤 亦可呈急性发作 表现为虚中挟实之证 病因病机 78 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 以大便粪质清稀为诊断的主要依据 或大便次数增多 粪质清稀 或次数不多 粪质清稀甚如水状 或完谷不化 2 常兼有腹胀腹痛 起病或急或缓 常先有腹痛 旋即泄泻 经常有反复发作病史 多由寒热 饮食 情志等因素诱发 3 大便常规 大便细菌培养 结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断 4 需除外某些生理习惯性的便次增多 以及其他病证中出现的泄泻症状 79 80 四 辨证论治 一 辨证要点1 辨轻重缓急 泄泻而饮食如常 说明脾胃未败 多为轻证 泄而不能食 形体消瘦 多为重证 急性泄泻发病急 病程短 常以湿盛为主 慢性泄泻发病缓 病程长 常以脾虚 脾肾同病为主 2 辨寒热虚实 粪质清稀如水 腹痛喜温 完谷不化 多属寒证 粪便黄褐 味臭较重 泻下急迫 肛门灼热 多属热证 凡病势急骤 脘腹胀满 腹痛拒按 泻后痛减 小便不利者 多属实证 凡病程较长 腹痛不甚且喜按 小便利 口不渴 多属虚证 3 辨粪便气味 辨泻下大便粪质溏稀 或如水样 气味腥秽者 多属寒湿证 大便稀溏 色黄褐 气味臭秽 多为湿热证 大便溏垢 臭如败卵 完谷不化 多为伤食证 4 辨久泻特点 久泻迁延不愈 倦怠乏力 稍有饮食不当 或劳倦过度即发 多以脾虚为主 五更飧泄 完谷不化 腰酸肢冷 多为肾阳不足 81 二 治疗原则湿为泄泻的主要病理因素 脾虚湿盛是其发病关键 故治疗以运脾化湿为原则 若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时 当随证而施治 实证 以驱邪为主 根据不同的证型分别以清肠化湿 祛风散寒 消食导滞 湿盛为主 重用化湿 佐以分利 挟表邪者 佐以疏邪 挟暑邪者 佐以清暑 兼有伤食者 佐以消导 切不可骤用补涩 以免关门留寇 虚证 以扶正为主 脾虚为主 当以健脾 因肾阳虚衰者 宜温肾健脾 中元下陷者 宜升提 久泻不止者 宜固涩 切不可分利太过 以防劫其阴液 变证 总属正气大伤 分别以益气养阴 酸甘敛阴 护阴回阳 救逆固脱 82 三 证类分治 常证 1 湿热泻主症 泄泻腹痛 泻下急迫 或泻而不爽 粪色黄褐 水样便或蛋花汤样 气味臭秽 肛门灼热 兼症 烦热口渴 小便短黄 舌脉 苔黄腻 脉滑数 治法 清肠解热 化湿止泻 主方 葛根黄芩黄连汤加减 加减 热重泻频加鸡苏散清热化湿 发热口渴加滑石 芦根清热生津 湿重水泻加苍术 豆卷燥湿利湿 挟食滞泻下腐臭者加神曲 山楂 麦芽 兼风热表证 加金银花 连翘 腹痛甚则加木香理气 白芍和营止痛 处方举例 葛根 黄芩 黄连 甘草 83 三 证类分治 常证 2 寒湿泄泻主症 大便清稀 夹有泡沫 甚如水样 气味腥臭 腹痛肠鸣 脘闷食少 兼症 若兼外感风寒 则恶寒发热头痛 肢体酸痛 苔薄白 脉浮 舌脉 苔白腻 脉浮紧 治法 疏风散寒 化湿和中 主方 藿香正气散加减 加减 表邪偏重 寒热身痛 大便夹有泡沫 可加荆芥 防风 腹痛甚 里寒重加干姜 砂仁 木香 腹胀苔腻加木香 厚朴顺气消胀等 处方举例 藿香 紫苏 白芷 桔梗 白术 厚朴 半夏曲 大腹皮 茯苓 橘皮 大枣 生姜 甘草 84 3 伤食泄泻 食滞肠胃 主症 大便稀溏 夹有乳块或食物残渣 臭如败卵 腹痛肠鸣 泻后痛减 兼症 脘腹胀满 嗳腐酸臭 不思饮食 舌脉 苔垢浊或厚腻 脉滑 治法 运脾和胃 消食导滞 主方 保和丸加减 加减 婴儿泄泻夹有乳块加炒麦芽 炒谷芽或用消乳丸加减 腹胀腹痛明显加木香 槟榔 砂仁等 处方举例 神曲 山楂 茯苓 半夏 陈皮 连翘 莱菔子 三 证类分治 常证 85 4 脾虚泻主症 大便时溏时泻 迁延反复 完谷不化 兼症 饮食减少 食后脘闷不舒 稍进油腻食物 则大便次数明显增多 面色萎黄 神疲倦怠 舌脉 舌淡苔白 脉弱 治法 健脾益气 助运止泻 主方 参苓白术散加减 加减 食欲不振加山楂 神曲 麦芽助消