甲状腺疾病个人调查表-印刷版.doc

;个人调查表副表（甲状腺疾病部分）姓名：_ 家庭住址： 县市区 乡镇/街道 村/居委会 A 一般情况1是否从事或曾经从事以下工种：（1）冶金（2）化工 （3）机电（4）印染 （5）纺织 （6）塑料 （7）制革 （8）油漆 （9）木工（10）造纸 （11）煤矿或其他采矿工种 （12）建筑（13）放射 （14）以上都无2工作职业接触：cccc（可多选）（1）铅、锰等金属粉末（2）碘、氟等有机溶剂（3）有机氯农药（4）放射线、微波（5）噪声 （6）电脑（7）水泥、大理石 （8）以上都无B甲状腺疾病及家族史1您是否患有或曾经患有甲状腺疾病？c （1）有（2）无2若有，续问患何种甲状腺疾病？ c（1）甲亢 （2） 甲减 （3）甲状腺炎 （4）甲状腺肿 （5）甲状腺结节 （6）甲状腺癌 （7）甲状腺腺瘤 （8）甲状腺囊肿 （9）其他3是否进行相应的治疗？c （1）有（2）无若有，是何种治疗？ 4亲属中是否有人患有或曾经患有甲状腺疾病？c （1）有（2）无5若有，该亲属患何种甲状腺疾病？cccc 与您是何关系？ （1）甲亢 （2） 甲减（3）甲状腺炎 （4）甲状腺肿 （5）甲状腺结节 （6）甲状腺癌 （7）甲状腺腺瘤 （8）甲状腺囊肿 （9）其他6您以前是否主动做过甲状腺B超或甲状腺功能检查？c （1）有（2）无若有，检查报告结果是 C药物服用及治疗情况1若是女性，您是否服用雌激素？ c （1）是 （2）否2若是女性，您是否服用避孕药？c （1）是 （2）否3是否服用或曾经服用含碘药物？c （1）是 （2）否若是，续问何种药物？ c（1）乙胺碘呋酮 （2）碘化钾 （3）昆布 （4）石药子 （5）华素片 （6）含碘维生素 （7）海藻 （8）碘油丸 （上中小学的时候） （9）甲状腺片 （10）其它4过去和现在您是否接受过放射性治疗（包括131碘）吗？c （1）有 （2）无若有，是 5过去和现在您接受过下列哪几项检查（每年平均超过3次，可多选）？cc（1）X线检查 （2）CT检查 （3）核磁共振检查 （4）同位素扫描 （5）血管造影或加强CT（用含碘造影剂）（6）其他D生活居住环境1过去五年平均看电视频率？c（1）6小时/天2过去五年平均使用电脑频率？c（1）8小时/天3目前饮用水类型？ （自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）4十年前饮用水类型？ （自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）5居住地附近（3km左右）是否有下列工厂或作坊？cccc（可多选）(1)化工厂 (2)印染厂 (3)蓄电池厂 （4）冶炼厂（5）造纸厂（6）无线电发射站 （7）其他污染性工厂 （8）以上都没有E精神心理因素1您的性格？c(1)A型性格（动作快、性子急且进取心强 (2)B型性格（与A型性格相反）2目前您的工作压力如何？c(1)非常大，想休息一阵或调整工作 (2)一般情况，能应付了 (3)完全不会造成心理负担3目前您的生活压力如何？c(1)非常大 (2)一般 (3)没有4目前您的婚姻家庭氛围如何？c(1)不和谐或破裂 (2)一般 (3)和谐5您的家庭经济支出压力如何？c（1）非常困难 （2）困难 （3）一般 （4）没有6您的人际关系情况如何？c(1)较差 (2)一般 (3)良好 （好）7您是否很长时间精神处于紧张压抑状态？c(1)是 (2)否8近年有无较大的精神创伤？c （1）有 (2)无如有，原因是什么？c(1)工作失意 (2)亲人去世 （3）家庭不和、感情破裂 （4）意外事故 （5）其他F生理生育情况1月经初潮年龄?c (1)13岁 （2）14-16岁 （3）16岁2月经是否规律?c (1)规律 （2）不规律3有无绝闭经？c (1)有 （2）无4绝经年龄?c (1)44岁 （2）45-52岁 （3）52岁5首次怀孕年龄？c (1)40岁6流产次数？c (1)0次 （2）1次（3）2次 （4）3次7有无哺乳？c (1)有 （2）无8乳腺有无肿块？c (1)有 （2）无9是否进行过乳房（良、恶性）肿瘤/肿块切除手术或放射治疗？c(1)是 （2）否10有无生殖系统疾病？c （1）有 （2）无如有，是哪种疾病？c(1)不孕（2）子宫肌瘤 （3）卵巢囊肿 （4）子宫颈癌 （5）其他11有无生殖系统（子宫、卵巢、输卵管等）手术史？c (1)有 （2）无12是否因为更年期或其他原因接受过女性激素替代疗法？c(1)没有 （2）有，但现在不再用了 （3）有，现在还继续用这种治疗 （4）没有G 膳食摄碘等情况1您家里食用盐的来源？c（1）商店、超市 （2）商贩 （3）集市 （4）赠送 （4）其他2您家里食用盐的性状如何？c（1）精制细盐 （2）大粒粗盐 （3）二种都有2您调查前一天是否进食过紫菜、海带、鱼虾等海产品？ c （1）是（2）否3鱼虾、海带、紫菜等海产品食用情况？c（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月） （3）不吃4鸡蛋等蛋类的食用情况？c（1）经常吃（每天）（2）偶尔吃（每月） （3）不吃5牛奶等奶制品的食用情况？c（1）经常喝（每天）（2）偶尔喝（每月） （3）不喝6白菜、萝卜、卷心菜、菠菜等的食用情况？c（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月） （3）不吃7过去一年内是否服用含维生素A、硒等的保健品？c （1）有 （2）无若有，服用频率 次/周以下由调查员填写：1被调查人对问卷的理解程度：c完全理解（