急性心肌梗死的溶栓治疗.ppt

急性心肌梗死的溶栓治疗ThethrombolysistherapyofAcutemyocardialinfarction 运城市中心医院杨卓璇 什么是急性心肌梗死 急性心肌梗死定义 因缺血引起任何大小的心肌坏死均为心肌梗死 心肌梗死是如何产生的 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 20min开始坏死3h50 6h70 24h80 1 2w坏死心肌吸收 纤维化6 8w瘢痕愈合 时间就是心肌 溶栓 介入 溶栓VS介入 溶栓 快速简便 价格低廉 4000k 对医院级别 医师资质要求较低发病3h内溶栓效果 介入成功率最高80 左右仅1 3 1 2患者适宜不能解决残余狭窄 再闭塞率高脑出血风险1 介入 直接迅速 即刻开通血管再通率高 残余狭窄轻脑出血发生率3w STEMI救治流程 CHINAPEACE研究 5h 8h 静脉药物溶栓 血栓的组成 凝血与纤溶 纤维蛋白 溶栓药物的原理 内皮细胞 激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶 尿激酶原 纤维蛋白 原 纤维蛋白降解产物 尿激酶 组织纤溶酶原激活物 2抗纤溶酶 2巨球蛋白 PAI I PAI I 纤溶酶原激活物抑制物 溶栓药物的选择 1 第一代溶栓药物 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 UK 和链激酶 SK 2 第二代溶栓药物 特异性纤溶酶原激活剂 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 阿替普酶 rt PA 3第三代溶栓药物 阿替普酶突变体 替奈普酶 TNK tPA 瑞替普酶 建议先选用特异性纤溶酶原激活剂 不同溶栓药物用法及特征比较 决定溶栓 严格把握适应症和禁忌证 怎么溶 一般处理 吸氧 心电 血压和血氧饱和度监测 吗啡镇痛 大便通畅化验 凝血功能 血常规 电解质 肾功能 心肌坏死标志物 血气分析 BNP NT proBNP D 二聚体等维持血钾 4 5mmol L 溶栓前核心药物治疗 抗血小板治疗 阿司匹林300mg负荷 75 100mg d 氯吡格雷300 600mg 75mg d或替格瑞洛180mg负荷 90mgbid抗凝治疗 普通肝素5000u 60 80U kg iv 12U kg h ivgtt 维持48小时 监测APTT或ACT至对照值的1 5 2 0倍 应选普通肝素 而非低分子肝素 普通肝素vs低分子肝素 溶栓开始后 溶栓开始后60 180min内应密切监测临床症状 心电图ST段变化及心律失常 溶通了吗 间接判定指标 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h内3 2h内胸痛症状明显缓解4 2 3h内出现再灌注心律失常直接判定指标 冠脉造影 溶栓后处理 抗凝 普通肝素使用48h后换用低分子肝素 推荐依诺肝素 8天 根据年龄 肾功能调整使用剂量抗血小板聚集 阿司匹林75 100mgqd 氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid 溶栓后处理 受体阻滞剂 如无禁忌 尽早使用 小剂量起 逐渐加量 长期口服ACEI ARB 如无禁忌 尽早使用 小剂量起 逐渐加量 长期口服他汀 早期使用 无需考虑胆固醇水平 应控制LDL C 1 8mmol L 溶栓后转诊 溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束 STEMI患者