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肿瘤病理学诊断中山大学肿瘤医院病理科何洁华要求 1 熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位2 掌握肿瘤病理的基本理论 概念 方法及其正确应用3 了解病理学在肿瘤诊断中的新进展 肿瘤是常见病 多发病 是危害人类健康最严重的一类疾病欧美 恶性肿瘤的死亡率居第二位仅次于心血管系统疾病城市 恶性肿瘤死亡率居死因第一位农村 恶性肿瘤死亡率居死因第三位人口增多及老龄化 环境污染 生活方式改变等 恶性肿瘤死亡率将日益升高幸运的是 随着人们健康意识的增强 医学技术的进步和普查制度的建立和完善等 某些肿瘤的发生率大大减少 1990 1992全国和广东省恶性肿瘤死亡分析 标化死亡率1 10万 平均男性女性全国94 36123 5966 30广东城123 92151 0895 12广东乡101 39125 7975 8570 90年代广东省癌瘤死亡率 1 10万 变化趋势70 7290 92变化 粗死亡率68 71111 49 62 64调整率45 9084 06 83 14 1990 1996 2000年广州居民恶性肿瘤死亡率 1 10万 199019962000p值 恶性肿瘤男138 43168 44194 13 0 001女85 33100 61116 70 0 001肺癌男45 6154 8963 10 0 001女23 5328 2233 01 0 001肝癌男33 6537 1644 93 0 001女11 1814 4214 04 0 05肠癌男6 8110 5313 49 0 001女8 4010 1012 22 0 001 2000 2005年间我国恶性肿瘤发病状况2000年最常见的五种男 肺癌 胃癌 肝癌 食道癌 结直肠癌女 肺癌 胃癌 乳腺癌 肝癌 食道癌2000 2005年间发病上升的肿瘤男 肺癌 肝癌 结直肠癌 前列腺癌 白血病女 乳腺癌 肺癌 肝癌 结直肠癌 宫颈癌21世纪将成为人类的第一杀手 第一节肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断 临床 影像学 实验室 内窥镜 病理肿瘤治疗特殊性 要求治疗前尽可能明确病理诊断1手术范围广 创伤大 残废性如乳腺癌 直肠癌根治术 影响生活质量 骨肉瘤跨关节截肢术 青少年好发 合并其它疾病时的手术高风险2放疗急慢性放射反应 后遗症 致癌性如鼻咽癌放疗 皮肤粘膜溃烂 涎腺萎缩 肌肉萎缩 纤维化 脑软化 肺部放疗 放射性肺炎 肺纤维化 3化疗 药物 细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤胃肠反应 肝肾心毒性 骨髓抑制 对患者精神心理及经济上的影响教训 骨髓炎 骨肉瘤手术腹腔结核 恶性淋巴瘤化疗导致过度治疗硬化性腺病 乳腺癌手术早期癌瘤 延误为晚期首次治疗不当 颈淋巴结转移癌 炎症失去根治机会 医疗事故的产生 病理学诊断的作用 1最可靠的肿瘤诊断方法 定性 分类 分级 2制定治疗方案的依据与疗效分析的基础3判断预后 明确有无复发与转移 死因分析随着技术的进步 处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗已成为肿瘤诊断和治疗的新方法因此 肿瘤分子病理技术在辅助诊断 基因诊断及肿瘤防治研究等方面已成为不可或缺的手段 第二节肿瘤病理学概念复习一 肿瘤的定义体细胞致癌因素 内因 外因 基因突变 原癌基因 癌基因抑癌基因 失活 基因调控失常蛋白表达紊乱细胞代谢功能遗传特性改变体细胞肿瘤性增生 多基因多步骤 肿瘤 在各种致瘤因素作用下 局部组织细胞在基因水平上丧失了对其生长的正常调控 导致细胞异常增生而形成的新生物 肿块 肿瘤的特性1特殊的异常过度增生 自主性和无限性 2对机体造成危害 肿块形成 浸润转移 3细胞失分化 细胞形态异常 有别于生理性或损伤后病理性增生 自限性 病理诊断的基础 肿瘤的分化 与正常组织的相似性1 分化方向 肿瘤分类的基础畸胎瘤有多胚叶分化 包括上皮 鳞状上皮 腺上皮 中胚叶 骨 软骨 肌肉 脂肪等神经组织 神经节 神经纤维 神经胶质 原始神经管 鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤高分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌 2 分化水平 良恶性肿瘤鉴别 恶性肿瘤分级的基础 代表着恶性程度高低 癌 分化越低 分级越高 恶性程度越大肉瘤 多以亚型来表示 如横纹肌肉瘤分为多形性 腺泡状或胚胎性 肿瘤恶性程度表达术语高分化分化好 级低级别中分化分化中 级中级别低分化分化差 级高级别 良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤1瘤细胞分化好差异型性小大核分裂无 少见多见 病理性分裂2生长方式外生 膨胀性侵袭性与周围组织关系推开或压迫破坏包膜常有无边界清不清3生长速度较慢快继发改变少出血 坏死出血坏死常见可钙化 囊性变溃烂4复发与转移无 极少常见5对机体影响较小较大甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务 肿瘤或炎症 良或恶性 二 肿瘤的蔓延复发与转移 定义 临床病理联系 1直接蔓延 血管 淋巴管 神经束及组织间隙 决定分期的要素之一 TNMT 评估手术切除的可能性及范围放射野的设计 如NPC 2肿瘤转移 血道 淋巴道 体腔 决定分期 TNMN M 预后的预测治疗前需明确是否有转移 区域淋巴结肺肝脑 肿块 原发 继发 如骨肿块 肉瘤 M NPC 其他 淋巴结肿大 淋巴瘤 转移癌 炎症 转移的特征 癌 淋巴结转移肉瘤 血道转移例外 肾癌绒癌滤泡性癌 横纹肌肉瘤3检查 手术挤压 瘤栓脱落 穿破 种植 4肿瘤根治术切除范围原发灶 所在器官 区域淋巴结 癌 原发灶 周围足够范围正常组织 肉瘤 5长期随诊的必要性及早发现复发 转移注意多原发瘤 癌与转移癌鉴别 三肿瘤的分类与命名 起源 分化方向 性质 良性 交界性 恶性上皮性xx瘤 oma交界性xx瘤xx癌carcinoma间叶xx瘤 omaxx肉瘤sarcoma神经xx瘤 oma恶性 瘤malignant oma单 多胚层混合瘤 畸胎瘤 恶性混合瘤 未成熟畸胎瘤 多组织 纤维腺瘤 叶状肿瘤交界性恶性叶状肿瘤 性质 分化 组织起源 鳞癌I级 鳞癌III级 正常鳞状上皮 宫颈尖锐湿疣 宫内膜 高分化腺癌 透明细胞腺癌 低分化腺癌 增殖期宫内膜 宫颈腺上皮 卵巢黏液性肿瘤 宫颈管型 形态印戒细胞癌淋巴乳头状囊腺瘤 腺淋巴瘤Warthin s瘤 人名Brenner瘤Ewing瘤Paget病Hodgkin淋巴瘤瘤 恶 黑色素瘤无性细胞瘤 精原细胞瘤 卵黄囊瘤骨髓瘤 浆细胞瘤 单发 多发 母细胞瘤恶神经 肾 肝 肺母细胞瘤 良软骨 骨 脂肪 交界炎症型肌纤维母细胞瘤交界性涎腺型混合瘤纤维组织细胞性肿瘤 鼻腔内翻性乳头状瘤纤维瘤病 物学行为与形态学不一致 转移性平滑肌瘤 内分泌肿瘤 肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称WHO的肿瘤分类法肿瘤编码 ICD Ocode 0良性 1交界性 性质未定 2原位癌 3恶性如乳腺小叶原位癌8520 2 导管原位癌8500 2浸润性小叶癌8520 3 浸润性导管癌8500 3 概念瘤前病变 precancerouslesions 具潜在恶变可能的特殊病变如宫颈上皮内瘤变 上皮内病变 CIN1 3 前列腺上皮内瘤变 PIN1 3 乳腺导管非典型增生 DIN1 3 包括原位癌 与重度不典型增生归为上皮内瘤变 交界性肿瘤如涎腺型腺瘤 内翻性乳头状瘤 瘤样病变如疤痕 皮赘 纤维组织瘤样增生 错构瘤如肺的错构瘤 肾的血管平滑肌脂肪瘤 迷离瘤如甲状腺 胸腺 子宫内膜等的迷离 组织异位 CINIII CIN1 CIN2 肿瘤组织学分类 WHO新分类 举例 熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点 鼻咽癌角化型鳞状细胞癌95 A分化型B未分化型肺癌鳞状细胞癌40 50 腺癌30 40 小细胞癌10 20 大细胞癌 5 腺鳞癌其它 类癌涎腺型腺癌癌肉瘤 乳腺肿瘤瘤样病变纤维囊性乳腺病良性肿瘤纤维腺瘤巨大纤维腺瘤导管内乳头状瘤恶性肿瘤小叶原位癌 Lobularneoplasia 浸润性小叶癌5 15 导管原位癌 Ductalcarcinomainsitu 4 微小浸润癌浸润性导管癌 非特殊类型 40 75 特殊类型10 粘液性腺癌乳头状腺癌小管癌髓样癌大汗腺癌腺样囊性癌化生性癌分泌性癌Paget病 叶状肿瘤 良 交界性 恶性0 5 其它肉瘤 从病理诊断报告了解常见肿瘤 属性 组织分化 分化程度 预后例如甲状腺乳头状癌肺小细胞未分化癌胚胎性横纹肌肉瘤子宫平滑肌瘤少见肿瘤 病变 学会查书 请教病理医生例如伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症卵巢环状小管分化的性索瘤冬眠瘤蝾螈瘤原始神经外胚叶瘤 PNET 胃肠道间质瘤 GIST C kit基因 子宫平滑肌瘤 GIST 第三节肿瘤病理诊断的方法传统病理学 一常规病理诊断 组织学 石蜡切片 冰冻切片 二细胞学诊断 脱落细胞学 穿刺细胞学三组织化学技术 特殊染色 四尸体解剖现代病理学 一免疫组织化学技术 IHC 二电镜诊断 机器成本及技术要求较高 逐渐少用 三细胞增殖活性检测技术 流式细胞技术 四图象分析技术五分子生物学技术 免疫组化 PCR 芯片 蛋白质组学技术 一常规病理诊断 活检 冰冻切片 手术标本活检 biopsy 1 切除肿瘤及其周围组织完整切除 体表 良性 2 切取切取部分肿瘤组织 3 咬取肿瘤边缘部咬取小块组织 直视 内窥镜 盲目 4 穿刺用粗针穿入肿瘤吸出少许组织 疑淋巴瘤者不主张穿刺目的 取有代表性的组织 病理诊断 良性肿瘤的切除可达到治疗目的 恶性达到确诊目的 注意 A取病灶 交界处 反映病变性质 避开出血坏死及感染的部位B减少创伤出血避免过度挤压C及时固定 10 中性福尔马林 特殊情况A鼻咽纤维血管瘤 忌活检 大出血 B恶性黑色素瘤 禁钳取 切取活检 转移 C涎腺 交界性 甲状腺孤立性肿块 忌肿瘤挖出术 16 恶性易复发 D恶性乳腺肿块 忌切取 影响预后 E孤立性肺肿块 可手术 一般不作穿刺F疑恶性淋巴瘤 完整切出 诊断及分类 鼻咽纤维血管瘤 常规石蜡切片流程手术标本固定24h 6 48 小标本2h取材 1 1 5 1 0 2 0 3cm组织块 脱水 80 95 100 酒精二甲苯 6h浸蜡3 4h包埋切片染色 H E 封片 2 3h 镜检诊断 95 发出报告 2 3d 5 疑难病例 特染免疫组化会诊玻片蜡块文字资料归档 3 5d 24h 蜡块 冰冻切片 Frozensection 18 新鲜组织冰冻切片机切片染色 快速 快速诊断报告 20 30分 目的了解病变性质 决定手术方式了解病变范围 决定手术切缘了解有无转移有无创伤正常组织 取到应取的组织 作用准确率约98 首要任务区别良恶性最后诊断及分类待石蜡切片 特殊染色 局限时间仓促 10分钟诊断时间制片质量 远不及石蜡切片部份病变本身不易鉴别如甲状腺病变良恶性Ewing瘤 骨髓炎淋巴瘤 反应性增生硬化性腺病 浸润性小叶癌硬癌乳腺导管乳头状瘤 乳头状癌钙化 骨化组织不能制片小标本不宜冰冻原则 不应勉强发出报告 应待石蜡切片 免疫组化 肿物 器官切除 大体标本Grossspecimens 原则凡手术切出标本均应送检肉眼观很重要 但绝不能代替镜检教训畸胎瘤 卵黄囊瘤黑痣 恶黑内容肿瘤原发灶 所在器官清扫出的全部淋巴结 分组 上下残端 基底部组织其它 目的明确诊断病变范围转移情况肿瘤残留标本解剖原则不破坏标本能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材多处 不同性质 肿瘤异质性 交界处 pTNM 决定是否补充治疗 二细胞学诊断 DiagnosticCytology 取细胞涂片染色 Pap H E 形态学诊断分类1脱落细胞学取自然脱落 刮取表面细胞痰尿阴道分泌物乳头溢液体腔积液膀胱 腹腔 气管 冲洗液宫颈刮片食管拉网内窥镜下刷片溃疡面刮片 2穿刺细胞学 FNA 细针刺入病灶抽吸细胞体表肿块 淋巴结甲状腺涎腺乳腺软组织深部脏器 肺纵隔肝腹腔盆腔脑 影像学B超 CT X光辅助下 手术时直视下肿物穿刺 注意涂片均匀同一方向涂片及时固定 涂片未干 入95 酒精15 宫颈涂片鳞癌细胞淋巴结穿刺淋巴瘤细胞 胸水甲状腺癌转移乳腺穿刺腺癌细胞 淋巴结穿刺小细胞未分化癌细胞 淋巴结穿刺转移低分化癌细胞 细胞学诊断应用价值1取材易 无创伤或微创 反复进行经济2应用范围广3难于获取组织病理诊断时 达到形态学诊断目的 治疗依据 非手术肺癌 食管癌 晚期病人等4诊断敏感性和特异性满意痰 60 支纤镜 85 经皮肺穿刺 90 乳腺癌穿刺 85 5分类准确性小细胞 非小细胞癌 95 鳞癌 85 腺癌 85 6早期诊断 普查 追踪观察食管拉网 宫颈刮片 普查 监测高危人群 鳞状上皮增生不典型增生原位癌浸润癌5Y10Y 大细胞癌 小细胞癌 腺癌 鳞癌 细胞学诊断的局限性1假阴性率高病变性质 部位 取材技术 固定 染色 诊断水平2假阳性 3 诊断水平策略 临床诊断 严格标准 不过诊断 普查 不放过异常 防漏诊 3高分化肿瘤难以诊断 尽量取得组织学诊断4取材少 无结构 诊断不易 且多为术前诊断 要慎重 病理组织学基础不可缺 注意 尽量取活检诊断 尤对重要器官肿瘤的诊断 残废性手术前淋巴瘤诊断不易且分类复杂 需IHC遗传基因检测 20世纪末细胞学新技术液基薄层细胞学技术TCT ThinprepCytologicTest 计算机辅助细胞检测系统 如AutoPap 优点 1提高制片质量2可开展大规模普查3进行细胞学诊断质量控制 液基固定及自动阅片系统1 ThinPrep liquidbased TCT 液基固定 自动制片 涂片 染色 人工 自动阅片2 Autocyte LCT 液基固定 自动制片染色 人工 自动阅片3 PapnetSystem常规涂片 送Papnet中心染色后自动阅片 录影 120图象 录影带 玻片送返送检单位 人工阅片报告4 AutopapTM常规涂片染色 自动阅片 排序 人工复查前30 报告 共同特点 1 制片薄 匀2 劳动强度下降3 异常病变检出率高4 价高5 人工阅片后报告 TCT自动制片机 Autocyte自动筛查系统 三组织化学技术 特殊染色 细胞成分 产物 化学染料着色1银纤维染色 网状细胞 胶原蛋白 黑 2Masson三色 肌 红 胶原纤维 蓝 3V G染色 胶原纤维 红 4磷钨酸苏木素染色 横纹5PAS糖原 中性粘液 基底膜 霉菌 紫红 6爱先蓝 AB 酸性粘液 蓝 7油红O 苏丹III 脂肪 红 8黑色素 墨绿 9抗酸 结核杆菌 麻风杆菌 红 10淀粉染色11弹力染色12霉菌染色13各种色素染色 四免疫组织化学技术 ImmunohistochemistryIHC 病理学进展 历史回顾 解剖病理学 肉眼 AnatomicalPathology1856Wirchow sCellularpathology组织病理学 切片 显微镜观察 组织细胞及结构HistologicalPathology1974免疫过氧化酶技术1976单克隆抗体技术及抗体商品化1980核酸杂交技术分子病理学 蛋白分子 基因 MolecularPathology 原理 抗原 抗体反应抗体试剂 靶抗原抗原 抗体复合物显色 免疫荧光 免疫酶标 亲和免疫化学 四 抗体种类 十大类近千个品种 全称 兔 鼠抗人 抗体 简称 单克隆 多克隆 1上皮源性标记EMACK AFPHepPSATG2间叶源性标记VimDesActinMyoFVIII3神经源性肿瘤标记GFAPNFCgAS 100HMB45NSE4内分泌源性标记及激素类抗体ACTHCalcitonin5肿瘤相关抗原CEACA125CA199PLAP6淋巴瘤标记 130种 L26UCHL1LCAMac387BerH2IgA IgM IgG 7细胞增殖 凋亡标记Bcl 2PCNA Ki 678癌基因及抑癌基因蛋白抗体C erbB2C mycP53P21 MdrP 170nm23Rb9激素受体类受体ERPR10病原微生物抗体HPHBcAgHBsAgEBVCMVHSVHPV IHC在肿瘤诊治中的作用1肿瘤的诊断 鉴别诊断小细胞性恶性肿瘤的区别肿瘤名称CKVimLCAS 100NF癌 肉瘤 淋巴瘤 恶黑 神经母 未分化癌 非霍奇金氏恶性淋巴瘤 恶性黑色素瘤 恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别抗体类别间皮瘤腺癌肉瘤角蛋白CK 波形蛋白Vim 癌胚抗原CEA 间皮细胞HBME 1 梭形细胞肿瘤的鉴别肿瘤种类CKVimAATS 100DesCD117CD34梭形细胞癌 纤维肉瘤 肌源性肉瘤 恶性神经鞘瘤 滑膜肉瘤