慢-性-肾功能-衰竭.ppt

1 慢性肾功能衰竭 潍坊医学院附属医院肾内科肖青 2 CRF概述 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 简称慢肾衰 是一个临床综合征 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢的出现肾功能减退而至衰竭 各种肾脏疾病 原发 继发 遗传 如果持续进展 破坏了肾脏的正常结构和功能者均可引起慢肾衰 3 CRF临床分期标准 4 DefinitionofChronicKidneyDisease 1 Kidneydamagefor 3months asdefinedbystructuralorfunctionalabnomalitiesofthekidney withorwithoutdecreasedGFR manifestbyeither Pathologicalabnomalitis or Markersofkidneydamage includingabnormalinthecompositionofthrbloodorurine orabnomallitisinimagingtests2 GFR 60ml min 1 73m2for 3months 5 StagesofChronicKidneyDisease 6 CRF临床分期 当GFR降至正常的20 35 时 才发生氮质血症 是慢肾衰的早期 同时血肌酐也已升高 但无明显临床症状 7 CRF临床分期 当肾单位进一步破坏 GFR低到正常的10 20 时 患者血肌酐显著升高 约为450 707umol l 贫血较明显 夜尿增多及水电解质紊乱 并可有轻度胃肠道 心血管和中枢神经系统症状 此阶段称为肾衰竭期 8 CRF临床分期 尿毒症是在这不断发展过程中的最后阶段 是慢肾衰的晚期 其GFR707umol l 此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著 9 CRF病因 最常见的原因依顺序是 国内 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 但是很多患者由于起病隐匿 到肾衰晚期才来就诊 此时双肾已固缩 往往不能确定其病因 10 CRF发病机制 一 慢肾衰进行性恶化的机制 一 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 二 肾小球高滤过学说 当肾单位破坏至一定数量时 余下的肾单位代谢废物的排泄负荷增加 因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注 高压力 高滤过 上述肾小球 三高 可引起 肾小球上皮细胞足突融合 细膜细胞和基质显著增生 肾小球肥大 继而发生硬化 11 12 CRF发病机制 2 肾小球内皮细胞损伤 诱发血小板聚集 血栓形成 损害肾小球进而促进硬化 3 肾小球通透性增加 使蛋白尿增加而损伤肾小管间质 上述过程不断进行 形成恶性循环 使肾功能进一步恶化 三 肾小管高代谢学说 四 其他 13 CRF各种症状的发生机制 由于肾实质的破坏 不能排泄多种废物和不能降解某些内分泌激素 致使其积蓄在体内引起毒性作用 引起尿毒症状 小分子物质 分子量 500 胍类 尿素 尿酸 胺类 中分子物质 分子量 500 3000 体内潴留过多的激素 大分子物质 分子量 3000 Lyz 2M 14 CRF的临床表现与肾功的关系 图表示内生性肌酐清除率 基本上代表GFR 和临床表现的关系 由此可见 肾功能衰竭的临床表现和GFR的减少有密切关系 15 CRF临床表现 一 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 钠 水平衡失调慢肾衰时常有钠水潴留 如果摄入过量的钠和水 易引起体液过多 而发生水肿 高血压和心力衰竭 水肿时常有低钠血症 这是由于摄入水过多的结果 稀释性低钠血症 透析者也常有轻度低钠血症 慢肾衰很少有高钠血症 16 CRF临床表现 慢肾衰时 肾脏对于调节钠水的功能已很差 当有体液丧失时 如呕吐 腹泻等 患者易发生血容量的不足 导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化 可使无症状的早期慢肾衰患者出现明显的尿毒症表现 补液使血容量恢复正常 肾功能会恢复至以前水平 尿毒症症状消失 可逆性尿毒症 17 CRF临床表现 二 钾的平衡失调慢肾衰时残存的每个肾单位的远端小管排钾都增加 此外 肠道也能增加钾的排泄 上述调节机制较强 即使慢肾衰发展 大多数患者的血钾正常 一直到尿毒症时才会发生高钾血症 酸中毒 输库存血或输入钾增加 包括含钾的药物 或使用抑制尿中排钾的药物 如螺内酯等 均可加重高钾血症 18 CRF临床表现 高钾血症可导致严重心律失常 有些患者可无症状而突然出现心脏骤停 部分患者有肌无力或麻痹 心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法 包括T波高尖 P波增宽 PR间期延长及QRS波群增宽 Q T间期延长 慢肾衰时低钾血症者很少见 主要发生于其基础疾病是肾小管 间质疾病者 19 CRF临床表现 三 酸中毒慢肾衰时 代谢产物如磷酸 硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留 肾小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造NH4 的能力差 因而造成血阴离子间隙增加 而血HCO3 浓度下降 这就是尿毒症酸中毒的特征 多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒 20 CRF临床表现 但如二氧化碳结合力 13 5mmmol l 则有较明显的症状 如呼吸深长 食欲不振 呕吐 虚弱无力 严重者可昏迷 心力衰竭或 和血压下降 上述症状可能是因酸中毒时 体内多种酶的活力受抑制有关 如能排除呼吸性因素 二氧化碳结合力下降可做为酸中毒的简便诊断指标 酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 21 CRF临床表现 四 钙 磷平衡失调本病血钙常降低 但通常不会引起症状 由于肾组织不能生成1 25 OH 2D3 钙从肠道中吸收减少所致 慢肾衰时血磷浓度升高 高磷血症可使血钙磷乘积升高 70 使钙沉积于软组织 引起软组织钙化 22 CRF临床表现 2 血钙浓度进一步降低 血钙浓度下降刺激PTH分泌增加 而肾脏是PTH降解的主要场所 因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进 有些慢肾衰患者透析数月后出现高钙血症 是由于甲状旁腺持续分泌高水平的PTH所致 五 高镁血症当GRF 20ml min时 常有轻度的高镁血症 这是由于肾脏排镁减少 患者常无任何症状 23 CRF临床表现 心血管肺表现 二 各系统症状 一 心血管和肺症状1 高血压 1 钠 水潴留 2 肾素 血管紧张素系统的活性增高 导致肾素依赖性高血压 3 肾脏形成血管舒张物质减少 24 CRF临床表现 心血管肺表现 2 心力衰竭是常见的死亡原因之一 与下列因素有关 1 水 钠潴留 2 高血压 贫血 3 尿毒症心肌炎 25 CRF临床表现 3 心包炎当可疑心包填塞时 应作超声心动图 它能准确反应心包积液的量及心脏舒张功能 听诊 心包摩擦音 常见有两种类型 尿毒症性心包炎透析相关性心包炎 透析失衡所致 4 脉粥样硬化 主要由于高脂血症和高血压所致 与PTH增高也有关 26 CRF临床表现 5 呼吸系统症状酸中毒时深大呼吸 体液过多时肺水肿 尿毒症毒素引起尿毒症肺炎 27 CRF临床表现 血液系统表现 二 血液系统表现1 贫血 正常色素性正细胞性贫血 其原因有 1 EPO生成减少正常人正常血色素时EPO为 10 12mu mlERSD患者为 20 25mu ml而肾功能正常同等贫血EPO为 100 1000mu ml 28 CRF临床表现 血液系统表现 2 铁摄入减少 3 透析失血或频繁化验抽血 4 RBC生存寿命缩短加重贫血 5 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制等 29 CRF临床表现 2 出血倾向表现为 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血 其病因可能是能透析出的某些毒素引起的 因为透析常能迅速纠正出血倾向 3 白细胞异常部分病例可出现白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 透析后可改善 30 CRF临床表现 神经肌肉症状 三 神经肌肉系统症状疲乏 失眠 注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一 其后会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 并可有神经肌肉兴奋性增加 可有精神异常 慢肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 31 CRF临床表现 胃肠道症状 四 胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现 尿毒症时多有恶心 呕吐 其确切病因未明 限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效 尿毒症时口气常有尿味 消化道出血在尿毒症患者中也很常见 多是由于胃粘膜靡烂所致 透析患者的病毒性肝炎的发病率较高 32 皮肤症状 五 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状 尿毒症患者面部肤色较深并萎黄 有轻度浮肿感 称为尿毒症面容 33 CRF临床表现 肾性骨营养不良 六 肾性骨营养不良依常见的顺序是纤维性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和肾性骨硬化症 1 纤维性骨炎 由于继发性甲旁亢 使破骨细胞活性增强 引起骨盐溶化 骨质重吸收 骨的胶原基质破坏 而代以纤维组织 形成纤维性骨炎 2 肾性骨软化症 由于1 25 OH 2D3不足 使骨盐钙化障碍 34 2019 12 28 35 CRF临床表现 肾性骨营养不良 3 骨质疏松症 由于代谢性酸中毒 需动员骨中的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙和骨质疏松症 4 肾性骨硬化症 机制未明 36 CRF临床表现 七 内分泌失调CRF时 内分泌功能可出现紊乱 肾脏是许多激素的降解场所 当CRF时 使其作用延长 八 易于并发感染尿毒症易于并发严重感染 为主要的死因之一 它与机体免疫功能低下 白细胞功能异常等因素有关 患者细胞免疫功能下降 而体液免疫基本正常 尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染 透析者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 37 CRF临床表现 九 代谢失调及其他1 体温过低 本病基础代谢率下降 患者体温常低于正常1oC 体温与氮质血症呈负相关 透析后多缓解 2 碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高 CRF时 原有的糖尿病患者胰岛素用量会减少 3 高尿酸血症 GFR 20ml min时 则有持续性高尿酸血症 4 脂代谢异常 高甘油三酯 HDL降低 LDL和VLDL升高 CHO水平正常 38 CRF诊断 一 基础疾病的诊断二 寻找促使疾病恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重的心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 39 CRF治疗 一 积极治疗原发病和去除促使肾衰恶化的因素 二 延缓慢肾衰的发展 一 饮食治疗1 限制蛋白饮食 低盐优质低蛋白饮食 蛋白0 6g kg d 可满足生理基本需要而不至于发生营养不良 GFR10 20ml min0 6g kg dGFR 20ml min可加5gGFR 5ml min仅能用20g d 40 CRF治疗 2 高热量摄入 热量每日约125 6KJ Kg 30KCal Kg 3 其他 水肿 高血压和少尿者要限盐 尿量少于1000ml者要限钾 给予低磷饮食 尿量大于1000ml者无须限水 二 必需氨基酸的应用 GFR 5ml min 则要将蛋白质减量至20g 如果超过3周 则会发生蛋白质营养不良 必须加用EAA 才可使患者营养状态处于较好水平 EAA用量为0 1 0 2g Kg d 分3次口服 41 CRF治疗 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力 首选ACEI或ATII受体拮抗剂 肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化 即使无全身性高血压亦使用上述药物以延缓肾功能减退 但是 当Scr 350umol L 可能会引起肾功能急剧恶化 应慎用 四 其他 高脂血症的治疗同一般的高脂血症 高尿酸血症若发生痛风 则加用别嘌呤醇0 1g qd 42 CRF治疗 三 并发症的治疗 一 水电解质平衡1 Na 水平衡失调 1 无水肿者 不需要禁盐 可给予低盐饮食 2 有水肿者 可限制盐和水的摄入 如果水肿较重 可用呋塞米20mg tid 已透析者可加强超滤 43 CRF治疗 2 高钾血症首先寻找有无引起高钾血症的因素 如酸中毒 引起血钾升高的药物 摄入钾过多等 如果K 6 5mmol L需要紧急处理 1 25 GS 10 葡萄糖酸钙10 20mlivst 2 5 SB100mliv5分钟注射完 3 50 GS50 100ml I6 12uivdripGS I 4 1 4 紧急血透 44 CRF治疗 3 代谢性酸中毒 1 CO2 CP 13 5mmol L 口服补碱 SB1 2g tid 2 CO2 CP 13 5mmol L 静脉补碱 每提高CO2 CP1mmol L需要5 SB0 5ml kg 3 纠正酸中可发生抽搐 游离Ca 结合Ca 可先给予钙剂静推 45 CRF治疗 4 钙 磷平衡失调口服碳酸钙2gtid 即可供给钙又可纠正酸中毒 46 CRF治疗 二 心血管和肺并发症1 高血压的治疗2 尿毒症心包炎的治疗每天透析一次 一周后可改善 3 心力衰竭的治疗4 尿毒症肺炎的治疗 47 CRF治疗 三 血液系统的并发症 1 若有严重贫血Hb 60g L症状明显者 应少量多次输新鲜血 48 CRF治疗 2 重组人类红细胞生成素 r HuEPO 是治疗肾性贫血的特效药 一般用量50u kg 1周3次 皮下注射或静注 用4周后红细胞压积上升幅度小于0 03 或血红蛋白增加少于10g L 则增至5u kg 使Hb在100 120g L和Hct达到33 38 然后改为维持量50 100u kg 1周3次 3 同时应给予补铁和叶酸 49 CRF治疗 四 肾性骨营养不良症1 在CRF早期注意纠正钙磷平衡失调 可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良 2 骨化三醇 1 25 OH 2D3 的使用指征是肾性骨营养不良 尤其是长期透析患者 0 25ug d 应用过程中监测血钙和血磷 防止钙磷乘积 70以免发生异位钙化 50 CRF治疗 五 感染1 CRF患者易于并发感染 按照原则合理选用抗生素 2 对于经肾脏排泄的抗生素 可给予一次负荷剂量后按GFR下降情况调整剂量 3 选用肾毒性小的抗生素 六 神经精神和肌肉系统症状