脑转移放疗靶区勾画ppt课件.ppt

脑转移放疗靶区勾画 基于循证医学 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤 发生率约为颅内原发肿瘤的10倍约8 10 肿瘤患者发生有症状的脑转移肺癌脑转移为最主要来源 占脑转移瘤的一半 黑色素瘤脑转移率逐年升高80 位于大脑半球 15 位于小脑 5 位于脑干预后差 缺乏有效的治疗方法 严重影响患者生活质量 脑转移瘤概述 1 NCCNNSCLCguideline2016 v4 2 ZengYD etal AsianPacificiJCancerPrev2012 13 909 914 3 SoffiettiR etal CurrOpinOncol2012 24 679 86 脑转移的治疗手段 虽然近20年脑转移的手术治疗 放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展 但生存率并不乐观 典型的生存期仍以月来计算 脑转移不同方案中位生存时间比较 WenPY etal Cancer Principles PracticeofOncology2001 2655 2670 关于WBRT的认识 WBRT是脑转移瘤的主要 标准 治疗模式 能较快缓解患者的神经症状适合治疗单发或多发脑转移CR PR60 体积缩小与生存及神经功能改善相关 1 SRS WBRT将局部控制率由70 提高至90 SBS WBRT使新发脑转移率由50 降至30 中位生存期3 6月 1年生存率10 15 2 1 SoffiettiR etal JNeurooncol2005 75 31 42 2 EichlerAF Oncologist2007 12 884 898 WBRT标准剂量包括30Gy 10次 也可以37 5Gy 15次 然而在PS状态差的患者也可以20Gy 5次SRS单次最大边缘剂量根据肿瘤体积 最大径 2cm 2 1 3cm 3 1 4cm 可以为24 18 15Gy Lancet 2004 363 9422 IntJRadiatOncolBiolPhys 1996 34 3 IntJRadiatOncolBiolPhys 2000 47 2 WBRT剂量 时间与分割 一 1 3个脑转移WBRT是否必须 LocalTherapy WBRTinpatientswithbrainmetastases Neuro Oncology 2015 17 suppl5 试验设计 3月时认知功能明显降低 结论 SRS后加WBRT对生存无影响 但可致患者认知功能下降 特别是会影响其瞬间记忆能力 延迟记忆能力和语言流畅性 JROSG99 1入组情况 入组条件 年龄 18岁1 4个脑转移瘤肿瘤直径 3cmKPS 70颅外疾病控制超过6月全脑放疗30Gy 10F JAMA 2006 295 21 加用WBRT不延长生存但减少颅内复发 结论 相比于单SRS WBRT SRS未能提高1 4个脑转移患者的生存率 但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗 二次分析显示 DS GPA得分高者加用WBRT生存获益 MST 16 7Mvs10 6M 全脑放射治疗 WBRT Yes No Personalized 1 3脑转移WBRT同步推量同样保护海马 IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Apr 76 5 1480 5 二 多发脑转移WBRT地位 Lancet 2016 388 10055 2004 2014 538 269 269 RTOG0933保护海马WBRT可以保护记忆和QOL JClinOncol32 3810 3816 三 驱动基因阳性的脑转移 驱动基因阳性脑转移治疗 分子靶向治疗 EGFR TKI治疗肺癌脑转移 单独应用 与放疗联合 厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶 而非正常脑组织 WeberB etal JThoracOncol2011 6 1287 1289 用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚 55 years oldNS stageIVEGFR delex19 Lung 使用克唑替尼前 克唑替尼250mg每天两次治疗6周后 驱动基因阳性脑转移治疗案例 CTONG0803 厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究 主要终点 PFS WuY L AnnOncol 2013 4 24 993 999 PFSi 颅内PFSPFS 确认的形态学证实的颅内或颅外PFS WuY L AnnOncol 2013 4 24 993 999 CTONG0803 结果 亚组分析 试验结论该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意 ORR 87 8 并能有一半的患者可以延迟1 5年的至放疗时间19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后 T luchi etal LungCancer 82 2013 282 287 研究设计 NCT01724801 伴脑转移的晚期NSCLCEGFR突变阳性 既往未接受过EGFRTKI治疗脑转移灶 3个18 75岁预期生存时间 12周ECOG评分0 1 R1 1 埃克替尼组125mgtid WBI组30GY 3GY 10F 化疗 iPFS WBI 埃克替尼 化疗 埃克替尼 化疗 埃克替尼125mgtid 生存者继续随访 主要终点 颅内无进展生存时间 iPFS 次要终点 无进展生存时间 PFS 颅内客观缓解率 iORR 总生存 OS 安全性和耐受性 颅内 颅内 PFS OS WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 靶向治疗VSWBRT 靶向治疗优于WBRT 问题 1 靶向治疗全组生存仍较短 10月 2 WBRT还做不做3 耐药后脑转移如何处理4 其它类型的突变如何处理 ALK ROS1 对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者 埃克替尼优于全脑放疗 WBRT TKI GefitinibAloneorwithConcomitantWholeBrainRadiotherapyforPatientswithBrainMetastasisfromNon small cellLungCancer ARetrospectiveStudy 回顾性 结论 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼 WBRT疗效优于单纯吉非替尼 AsianPacificJCancerPrev 201213 909 914 EGFRTKIsplusWBRTDemonstratedNoSurvivalBenefitOtherThanThatofTKIsAloneinPatientswithNSCLCandEGFRMutationandBrainMetastases 目的 观察WBRT TKI是否优于单纯TKI 回顾性 材料和方法 230例伴EGFR突变和脑转移的NSCLC入组 116例单纯TKI 51例TKI WBRT结论 WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效 JThoracOncol 2016May26 ImpactofDeferringRadiationTherapyinPatientsWithEGFRMutantNSCLCWhoDevelopBrainMetastases 回顾性 IJROBP201695673 9 结论 EGFR突变患者 先前应用TKI而推迟脑部放疗 SRS或WBRT 将降低生存疗效 四 特殊类型的脑转移 LeptomeningealMetastases 脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱 2016 08 15 李祥攀武汉大学人民医院肿瘤中心 靶区勾画专家组成员 李祥攀武汉大学人民医院肿瘤中心付振明武汉大学人民医院肿瘤中心胡广原华中科技大学同济医院肿瘤科钟亚华武汉大学中南医院肿瘤中心韩光武汉大学人民医院肿瘤中心 指导审核专家 宋启斌武汉大学人民医院肿瘤中心肖建平医科院肿瘤医院放疗科 靶区定义 脑转移瘤的靶区定义GTV CT MRI上显示的可见肿瘤 T1增强 CTV 全脑PTV CTV 0 5CM 危及器官 OAR 的勾画 海马的勾画 参照RTOG0933勾画 请注意我们并不是勾画整个海马 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 SGZ 在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马 由于海马中灰质占优势 主要在勾画颞角内侧的T1低信号区 海马分成三个解剖亚区 头 体 尾 注意头部位于下方或尾侧 体部位于上后方 而尾部是最头侧的 上方 而且是最后方的 在矢状位上侧脑室平面上总体呈 香蕉 形 从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧 下方 勾画的起始部位 在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质 海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧 在可以在见到侧脑室的层面 把它作为内侧标志 当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束 海马外扩5mm 生成海马回避区 危及器官 OAR 的勾画 脑干的勾画脑干 brainstem 位于大脑下方 是大脑和脊髓之间的较小部分 呈不规则的柱状形 脑干自下而上由延髓 脑桥 中脑三部分组成 延髓部分下连脊髓 CT MRI上显示的脑干结构 上界 丘脑下 下界 枕骨大孔 视神经的勾画CT MRI上显示的视神经结构 视交叉的勾画MRI上显示的视交叉结构 脑干 左耳蜗 脑干 右耳蜗 右耳蜗 左耳蜗 垂体 脑干 海马 5mm 垂体 脑干 右海马 右海马 杏仁核勾状回勾隐窝菌毛 脑干 右海马 视交叉 脑干 右海马 右海马 脑干 右海马 脑干 右海马 脑干 左海马 脑干 右海马 右海马 左海马 GTV 全脑 GTV 全脑 右晶体 左