当前医疗实践中的伦理与法律问题.ppt

1 当前医疗实践中的法律问题及医疗纠纷的防范和处理 2 一医患纠纷的因素调查 社会因素全民法律意识提高快 自我维权保护意识普遍上升63 5 由于新闻媒体炒作 制造轰动效应 误导病人和家属88 6 由于医疗保障制度改革 使病人自负药费比例增加34 77 医院因素 由于医务人员服务态度不好 引发纠纷49 5 因服务质量的技术水平存在问题引发纠纷29 6 医院管理不足引发纠纷31 1 患者因素 病人对医学知识缺乏了解 对医疗结果期望值过高93 8 希望少交医疗费而引发纠纷51 5 因对治疗不满意而引发纠纷37 6 因患者或家属无理取闹引发纠纷49 5 3 1医务人员责任心不强沟通不到位 1 在诊疗过程中 医务人员责任心差 例如 看错检查单或根本不看检查单 我院近年来因为没有关注患者的血糖值而给血糖高的患者使用葡萄糖致使患者病情加重的纠纷至少有6起 另外2012年1 8月份 医务处在审批大手术报告时发现辅佐检查有异常未给予关注的有10余起 4 2 服务态度差 冷漠 过于自信病人或家属在诉说病情时 有的医生表现为漫不经心 似听非听 或边看病边与旁人闲聊 易导致患方产生信任危机而引起纠纷 如前几天有个门诊病人来投诉 说他给医生讲病史 医生说你不要讲话 给我看看就行了 开了点药 问还不耐烦 说你不认识字吗 病历上一个字也没有 5 3 作风拖拉患方要求及时抢救 而有的医生表现得磨磨蹭蹭 如果病人病情恶化 甚至发生了死亡 就会引发纠纷 6 2 工作中的失职 工作中的失职是指工作上疏忽大意或未执行查对制度所造成的渎职情况 例如 发错药 打错针 输错液 开错刀 抱错小孩等 7 3 技术上的原因 有些疾病的早期症状不明显 不典型 医生在诊断时疏忽了 或者对某些罕见的疾病缺乏认识 尚不知其诊断方法以致于误诊 或对某些疾病的严重性认识不足 而未预见到病情会突然变化与死亡 因此未事先向家属作说明 家属缺乏思想上的准备 在这种情况下 病人突然死亡就会引起医疗纠纷 应判为医疗技术原因 8 4 意外情况 例如药物过敏反应 对于这类纠纷应归属于意外事件 9 卫生部规定 医院必须实行 首诉负责制 任何部门 科室及工作人员不得以任何理由推诿投诉人 对于能够当场协调处理的投诉 应尽量当场协调解决 并将投诉及处理情况报告投诉管理 医患协调 办公室 不能当场解决的投诉 及时上报投诉管理办公室协调解决 二医患纠纷的处理原则及程序 10 医院医疗争议处理流程图 及时处理 减轻损害 门诊或科室发生医疗争议后 必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理 不得随意推诿 同时应采取有效治疗措施 必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊 尽可能减轻由此给病人造成的损害 注意做好病人家属安抚和沟通工作 及时审查有关病历资料 注意搜集有关临床医学证据 病历复印和封存按规定执行 科内难以处理的医疗争议 按争议的类别不同 分别报医务科 护理部或相关职能部门协助处理 11 12 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 一 什么是知情同意 知情 同意 二 如何履行知情同意 确保有效 年龄 能力 有效委托完全告知 实事求是全面理解 通俗易懂避免伤害 保护性医疗 三知情同意与保护性医疗 13 四医疗损害的构成要件 1 行为主体和责任主体 医疗机构及其医务人员 2 必须有过错行为 3 过错造成的人身损害 4 过错行为和后果之间存在因果关系 14 1 医疗机构病案灭失 没有病历可以提供2 医疗机构提供的病历存在缺陷 被患方证明病历虚假 不能成为定案的根据 法庭不采信3 病历记载不全 内容有误 无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系 以上3条为医院全责 4 医疗机构确实存在过错 根据鉴定机构意见承担责任 问题 谁申请 五医疗机构需承担责任的状况 15 六举证问题 2002年4月1日医疗纠纷案件开始实施 举证倒置 2010年7月1日实施 侵权责任法 侵权责任法 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 16 七医疗损害的赔偿 民事赔偿1医疗费2住院伙食补助费3护理费4误工费4交通费5残疾生活辅助器械费及残疾补偿金6精神损失费7病人死亡的有丧葬费 8死亡补偿金9抚养费责任划分主要责任 70 90 次要责任 30 40 同等责任 50 17 八现行诊疗中应注意的刑事责任 1 引起甲类传染病传播罪2 医疗事故罪3 非法行医罪和擅自为他人进行计划生育手术罪 18 4 生产 销售假药 劣药罪5 利用医疗职权作 伪证罪 6 利用行医的 行贿 受贿和介绍贿赂罪 7 利用行医杀人和故意伤害他人身体罪 19 九医疗风险的防范 1 提高医务人员的法律意识 认识病历原始性在鉴定及诉讼中的法律作用 同时病历又是维护医务人员权益的武器 必须重视对病历的书写和管理 2 严格执行各种规章制度 遵守操作规程 按照规章制度工作 3 严格按规定认真书写病历 保证病历完整 真实 合法 4 加强病历质量监控工作 发现问题及时反馈 及时纠正 20 医疗风险的防范 5 尊重患者的知情同意权 履行相关告知义务 并有文字记载及患方签字同意 6 实验性诊疗护理措施 必须按程序报批并获得患者同意 7 患者死亡应动员家属申请尸检 以保存重要病理诊断证据 家属不同意解剖的 要请家属签字 如家属拒绝签字 要做好记录 并请第三人作证 21 医疗风险的防范 8 使用药品 器械 卫生材料等 应保存相关证据 使用的医疗产品 一次性物品 血液 起搏器 人工关节 吻合器等等 必须符合国家卫生部及药监局管理规定 有批准进口手续 产品来源 去向 使用有登记 如果没有原件批文 厂家或公司要写保证书 承担一切法律后果 9 各种检查报告保证其准确性 注意姓名性别的核对 病理 CT X片 化验结果的真实性等等10 患者医疗费用清理应及时结算 发现有欠费及时发催款通知书 22 医疗风险防范 11 患者符合出院条件拒不出院 应将出院通知单发放其本人 家属或单位 并留取达到的签字 在病历中详细记录 12 急诊抢救时设备记录要完全 对患者的现场抢救检查过程应当记录 当时没有记录的应在6小时内追记 13 不要随意给患者出具证明 处方 诊断意见书等等 按医疗事故处理条例规定的内容给病人复印病历并加盖公章 14 在与患者家属谈话解决纠纷可以使用录音机 重点场所可以配备摄像等等设备 方便留取证据 例如患者抢夺病历 打闹等等 23 十 患方放弃治疗的有关问题首先考虑患者的意见 当患者与家属不一致时应以患者意见为准 当需要代理时 其代理顺序是配偶 父母 成年子女等 配偶与子女不一致时 以配偶意见为准 子女不一致时 可考虑通过单位或其他方面的调解取得一致 无法达成一致时 以表示愿意签字的一方为准 24 适当干涉原则如果患者或家属的选择明显背离了科学准则 或者家属的选择背离了患者的利益 医务人员应履行其解释 说明的责任 在始终不能达成一致时 理应尊重患者或其家属的选择 但医务人员应记录所作努力的一切细节 并再次提醒病人或家属应承担其选择的后果 25 程序化原则为了克服放弃治疗实施过程中的随意性 需要建立完善的程序机制 在面对认同或干涉患者及其家属所作出的放弃治疗选择时 必须设有医院与科室两级认定机构 以审定当事医师认同放弃或干涉放弃等行为选择的合理性 26 11案例分析案例1 沟通问题 外II科 李玉兰 女 87岁 因右腹疼痛10余天 于2010年3月18日上午入住我院外II科 入院诊断 急性化脓性胆管炎 当晚急诊行剖腹探查术 术中见肠管与腹壁 肝胆广泛粘连 分离时出现小肠损伤 予以修补 后因无法安全探查第一肝门 经讨论 放弃进一步手术 术后第八天 出现小肠漏 经积极抢救无效李玉兰于2010年4月15日21点15分死亡 经充分协商 我院一次性补偿患方人民币13万元 27 案例2儿科 张江涛 男 14岁 因 发热2 3天 于2009年1月18日下午4时20分入住我院小儿科 诊断为 上呼吸道感染 给予抗感染及对症处理 1月19日中午 静脉滴注青霉素30毫升后 患者出现皮疹伴瘙痒 改用 红霉素 继续抗感染治疗 1月20日凌晨20分患者再次出现皮疹 后转入省立医院进一步治疗 患者于2009年1月21日7时25分在省立医院死亡 合肥市医学会鉴定意见为 该例属于一级甲等医疗事故 医方承担次要责任 在医方承担的责任中 省立医院为70 市二院为30 申请省医学会重新鉴定 鉴定结论为 本病例不属于医疗事故 患方于2009年7月起诉至合肥市庐阳区人民法院 庐阳区法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定 鉴定结论为 张江涛系上呼吸道合并肺部感染后未能得到有效控制 引起心 肺等多器官损害 最终引起多器官功能衰竭而死亡 合肥市第二人民医院 安徽省立医院对其医疗行为均存在过错 与其死亡之间均存在一定因果关系 建议参与度各为30 左右 庐阳区人民法院据此判决我院与安徽省立医院各赔偿患方109505元 各承担诉讼费1100元 鉴定费4000元 省立医院上诉至合肥市中级人民法院 合肥市中级人民法院于2010年11月12日作出终审判决 驳回上诉 维持原判 本案律师费计21495元 案例3 17呼吸内科 夏道兰 女 56岁 因 咳嗽 咳痰 发热4天 于2006年7月30日入住我院呼吸内科 于8月9日晚8时突发脑出血 经抢救无效死亡 西南政法大学鉴定中心意见 合肥市第二人民医院的过错是导致患者夏道兰死亡的次要因素 瑶海区人民法院认为我院给脑出血的患者使用了药典上明确规定脑出血患者禁用的甘露醇 判我院担负70 的过错 我院上诉到合肥市中级人民法院 中级法院认为我院未向患者说明不做头颅CT可能引发的后果 故不能根据 患者家属表示暂不做CT来免除其责任和义务 据此 中级人民法院判决我院承担50 的责任计184828 25元 承担案件受理费7600元 鉴定费及差旅费 包括法官的差旅费 约20000元 本案律师费计38370元 28 案例4 泌尿科 王保华 男 66岁 因 右中下腹疼痛 于2009年12月7日上午10时到我院门诊就诊 腹部平片及CT扫描检查示 右