超声引导下治疗腕管综合症.ppt

腕管综合症 徐州仁慈医院疼痛科郭松 概述 腕管综合征 又名腕管狭窄症 正中神经挤压征或腕管狭窄性腱鞘炎 是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛为主的综合征 是最常见的一种周围神经卡压症 由于腕管内容积减少或压力增高 使正中神经在腕管内受压 以桡侧 个手指麻木 疼痛 夜间或清晨较明显 疼痛有时放射到肘 有时拇指外展 对掌无力 动作不灵活为主要表现而形成的综合征 多见于30 60岁女性 女性发病约为男性的5 6倍 双侧发病者约占1 3 1 2 双侧发病者女 男为9 1 正中神经在腕部的腕管内受卡压 腕管内压力增高导致正中神经受卡压 发病率在美国约为0 4 我国尚无明确统计 局部解剖 腕管是由腕管沟和腕横韧带共同组成的骨性纤维隧道 管断面呈椭圆形 可容纳一个手指 腕骨一共有8块 由于腕骨掌面窄 背面宽而形成的掌侧凹陷 称为腕骨沟 局部解剖 腕横韧带为臂深筋膜特殊增厚的强韧纤维束 起自舟状骨结节和大多角骨桡侧隆起 止于腕豆骨和钩骨钩尺侧 宽约1 5 2Cm 长约2 5 3 0Cm 中央部厚约2mm 两侧及近端和远端厚约1mm 其浅面由近端前臂筋膜 掌长肌和掌部远端筋膜组成 腕管的内容物包括屈指浅肌 4根肌腱 屈指深肌 4根肌腱 拇长屈肌 1根肌腱 共9条肌腱及其滑膜与正中神经 局部解剖 正中神经在前臂远端行于屈指深浅肌肌腹之间 而后至掌长肌与桡侧屈腕肌之间于腕横纹上5Cm 自桡侧发出掌皮支 支配大鱼际肌及掌根部的感觉 正中神经主干下行自腕横韧带下方进入腕管 居于浅层 穿行于肌腱与腕横韧带之间 沿中指的长轴方向延伸出腕管 局部解剖 出腕管后 正中神经分为内 外侧束 外侧束发出鱼际返支 拇指固有神经 拇指桡侧感觉 拇指掌侧总神经 至远侧掌横纹分为拇指尺侧 示指桡侧指固有神经 支配相应部位的感觉 内侧束分出示指 中指掌侧总神经 在掌横纹处分别发出两支固有神经 支配示指尺侧 中指桡侧以及中指尺侧 环指桡侧 病因病理 腕管综合征的病理生理机制比较复杂 已知腕管部神经受压与多种因素有关 常见的有腕部外伤和劳损引起的腕管绝对狭窄和相对狭窄 如外伤引起的腕部骨折 脱位 扭挫伤等 引起管内各肌腱周围组织水肿 增厚 病因病理 屈腕尺偏固定时间过长 如夜间手腕不自主屈曲位固定 反复的屈 伸腕关节及手指的活动 上肢反复振动 如打字员 乐器演奏员 电钻工等使腕横韧带增厚 或者腕管内有脂肪瘤 腱鞘囊肿等软组织肿块 引起腕内容物增多 使腕管压力增加 正中神经受压而产生一系列症状 病因病理 慢性腕管综合征一般根据轻重不同分早 中 晚三期 早期无正中神经病理形状的改变 中期正中神经出现外膜和束膜水肿 此期神经病变是可逆的 减压后可以恢复正常 晚期正中神经的病理变化为 内膜水肿 神经内纤维化 部分脱髓鞘变和轴突退行性变 此期的病理变化部分是不可逆损害 临床表现 起病缓慢隐匿 最早出现的症状是手腕部不舒服 在劳动之后和夜晚手放被窝内 由于局部温度增高 腕管内的组织充血或肿胀 使管内压力增高 从而使症状变得明显或加重 所以此时的患者睡觉时常将患手放在被窝外 寒冷季节患指可有怕冷 发凉 出现紫绀等现象 患手腕关节疼痛桡侧4个手指疼痛 麻木感觉异常是常见的症 临床表现 早期病程在一年以内 患者的上述症状较轻 不持续 仅在夜间或做特殊动作时出现症状 早期 麻木和感觉障碍持续存在 无大鱼际肌肉萎缩或仅见轻度萎缩 患者可有夜晚麻醒史 醒后行甩手或搓手等活动后症状可好转 腕部的不适 疼痛可向前臂 肘部 甚至向肩部放射 有时举手拿电话 梳头或拿报纸等活动即可引起手部麻木加重 临床表现 拇指不灵活 患手握力减弱 握物端物时 偶有突然失手的情况 到了晚期 症状进一步加重 大鱼际萎缩 手指运动和感觉障碍 出现精细动作受限 如拿硬币 系纽扣困难 病程长者 可有皮肤干燥 脱屑 指甲脆变等现象 诊断 1 有外伤史或长期手工劳动史 多发于中年女性 40 60岁好发 2 拇 食 中指及环指桡侧疼痛和麻木 夜间加重 诊断 3 腕管掌侧有明显压痛 或有条索状硬块 早期可发现桡侧三指感觉过敏 其余两指正常 病程长者 两手对比侧面观 患手大鱼际萎缩 拇指无力 4 叩诊试验阳性 轻叩腕管近端正中部位 桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间 患者正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感 神经叩击实验 Tinel征 诊断 屈腕试验阳性 病人两肘搁在桌上 前臂与桌面垂直 两腕掌屈 此时正中神经被压在腕横韧带的近侧缘上 40秒后症状加剧即为阳性 止血带试验 用血压表气囊带置于腕部 充气使气压达20kpa 150mmHg 持续30秒 掌心 手指出现麻木者为阳性 振感检查 用256频率的音叉击打坚硬物后 用音叉的尖端置于检查指指尖 双手同指对照 观察感觉变化 屈腕试验 Phalen试验 诊断 5 肌电图检查 肌电图检查对腕管综合征的辅助诊断具有重要意义 在近侧腕横纹正中神经部位 置一双极电极 测定拇对掌肌或拇短展肌处的运动纤维传导时间 正常短于5毫秒 本症患者测定可长达20毫秒 诊断 6 X线检查 腕关节可无异常发现 某些病例有骨质增生 陈旧性骨折影等 个别患者可有腕横韧带的钙化影 7 MRI检查8 腕管内压力测定9 超声检查 超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法 鉴别诊断 1 颈椎病 神经根型颈椎病C6神经根受压 临床表现容易与腕管综合征相混淆 但臂丛牵拉试验 压顶 叩顶试验阳性 屈腕试验则为阴性 2 多发性神经炎 常为双侧发病 不局限于正中神经 尺 桡神经也同时受累 呈手套状之感觉麻木区 鉴别诊断 4 脊髓肿瘤 压迫第6 7颈神经根时 其症状为进行性加重 并且腕以上 颈 肩等处也有变异 还必须与周围神经炎 糖尿病性末梢神经炎 风湿性关节炎及类风湿关节炎 甲状腺功能减退 痛风等相鉴别 治疗 1 改变生活习惯2 休息 制动局部热敷3 口服非甾体药物及营养神经药物4 腕部支具5 局部消炎镇痛药物注射6 针刀治疗 超声可视化下治疗 7 微创手术治疗8 开放性手术治疗 超声引导下可视化治疗 1979年 就有相