ASH高血压伴糖尿病治疗建议PPT课件.ppt

糖尿病伴高血压治疗最新进展解读2008年ASH治疗建议 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 2008年ASH高血压伴糖尿病最新治疗建议 基于自JNC 7以来最新临床研究证据更新糖尿病伴高血压降压药物治疗流程强调治疗重点包括降压达标和强化蛋白尿控制评估了ARB ACEI的联合用药问题 1ExpertRev CardiovascTher 2009 7 3 269 71 高血压与糖尿病的相互关系 高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍 糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍 二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存在时 患者死亡率增加7 2倍 1DeedwaniaPC ArchInternMed 2000 160 11 1585 942GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病血压控制治疗建议 高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心 肾终点事件风险 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 1 目标血压 130 80mmHg 在改变生活方式的基础上 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应 应换用合适剂量的ARB类药物 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 2 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 ASH强调 高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 应在起始治疗6 12个月内 蛋白尿水平下降30 以上 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 3 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿每增加1g g 心血管复合终点和心力衰竭危险增加17 和26 6040200 0 12 24 36 48 6040200 0 12 24 36 48 心血管复合终点 心血管复合终点 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 心力衰竭终点 心力衰竭 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 蛋白尿显著增加心血管死亡风险 蛋白尿患者无蛋白尿患者心血管死亡风险增高85 以上 WingYSetal DiabetesCare 29 2046 52 增加比例 GFR 90ml min 1 73m2 GFR60 89ml min 1 73m2 治疗后最初6个月蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关 蛋白尿每减少50 心血管复合终点和心力衰竭危险减少18 和27 心力衰竭 心力衰竭风险比 蛋白尿下降程度 心血管复合终点 心血管事件风险比 蛋白尿下降程度 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 IDNT研究蛋白尿下降程度与肾脏终点事件风险相关 时间 月 蛋白尿增加 50 蛋白尿增加0 50 蛋白尿降低 50 蛋白尿降低0 50 肾脏终点事件比例 AtkinsRC etal AmJKidneyDis 2005 45 2 281 287 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 20 30 40 50 60 1 0 治疗后最初6个月内蛋白尿的下降程度与ESRD危险高度相关 治疗最初6个月蛋白尿每下降50 ESRD危险下降45 ZeeuwDD etal KidneyInt 2004 65 2309 2320 40 4 03 53 02 52 01 51 00 5 0 40 10 10 40 60 ESRDHR 蛋白尿下降程度 治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准最好的临床疗效强效降压最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病药物选择建议 最好的临床疗效强效降压最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 安博维是高血压伴糖尿病治疗的首选 安博维 NEVRESKOYLAN etal BloodPressure 2005 14 Suppl1 23 31 安博维降压疗效与CCB ACEI相当 安博维 CCB ACEI Visit1 Visit2 Visit3 收缩压 140mmHg患者比例 收缩压下降值 mmHg 舒张压下降值 mmHg 43项临床研究荟萃分析安博维降压疗效优于其他ARB 缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦 安博维 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦 安博维 坎地沙坦 7 5 5 5 4 0 8 0 9 5 10 0 10 0 6 0 6 0 6 5 ConlinPR etal JClinHypertens 2000 2 253 257 43项研究 11281例 PRIME研究 IRMA2研究 IDNT研究 安博维有效降低微量白蛋白尿 安博维有效降低大量蛋白尿和肾脏终点事件 安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用 APRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluation 厄贝沙坦发病率 死亡率评价项目 IRMA 2研究简介 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 研究设计随机 双盲 安慰剂对照研究 为期2年入选患者30 70岁 高血压伴2型糖尿病 590名持续存在微量蛋白尿血肌酐 1 5mg dL 男 1 1mg dL 女 用药剂量三组分别为厄贝沙坦150mg 天 厄贝沙坦300mg 天和安慰剂 IRMA2研究临床终点评估 ParvingH H etal NEnglJMed2001 345 870 878 主要终点 出现明显蛋白尿的时间 AER 200mg min 次要终点 AER改变尿白蛋白恢复正常 AER 20mg min 肌酐清除率改变凝血因子和脂质代谢 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 安博维300mg 安博维150mg 安慰剂 UAE降低比例 P 0 001 n 201 n 195 n 194 IRMA 2研究安博维有效降低微量蛋白尿 ParvingHH etal NEnglJMed 2001Sep20 345 12 870 8 随访时间 月 糖尿病肾病发生率 P 0 001 70 IRMA 2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率 安慰剂 安博维150mg 安博维300mg 研究设计多中心 随机 双盲对照研究入选患者30 70岁 高血压伴2型糖尿病肾病 1715名尿白蛋白 900mg 24h血肌酐 1 2 3 0mg dL 男 1 0 3 0mg dL 女 用药剂量三组治疗分别用厄贝沙坦300mg 天 氨氯地平10mg 天和安慰剂 平均随访2 6年 IDNT研究简介 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860 IDNT研究临床终点评估 主要终点是以下各项的组合 血肌酐升高至基础值的两倍终末期肾病 透析 肾移植或血肌酐 6mg dL 各种原因导致的死亡次要终点是出现致死性或非致死性心血管事件的时间 LewisEJetal NEnglJMed2001 345 851 860 安慰剂 氨氯地平 安博维 35 5 2 8 0 6 P 0 001 P 0 911 P 0 515 AtkinsRC etal AmJKidneyDis 2005 45 2 281 287 蛋白尿下降比例 血压降低校正为0后的各组蛋白尿水平降低比例 IDNT研究安博维有效降低大量蛋白尿 随访时间 月 主要终点事件发生率 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860 vs氨氯地平P 0 006 23 IDNT研究安博维显著降低主要终点事件 vs氨氯地平P 0 006 23 安博维 n 579 氨氯地平 n 567 安慰剂 n 569 IDNT研究安博维显著降低心衰风险 安博维vs安慰剂 安博维vs氨氯地平 P 0 048 P 0 004 心衰风险降低比例 TomasBerl etal AnnInternMed 2003 138 542 549 荟萃分析安博维可降低心血管风险 BerlT etal JAmSocNephrol2004 15 S71 76 0 85 95 CI0 73 0 98 P 0 034 到达CV终点患者比例 安慰剂N 1532 ARBsN 1719 0 15 10 5 20 25 30 荟萃分析IDNT IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管风险达15 ICE研究 安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物 P 0 001 P 0 009 vs伊贝沙坦 除安博维以外的ARB包括氯沙坦 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 34 4 42 0 43 6 44 7 49 7 51 3 60 8 利尿剂 n 422 血管紧张素转换酶抑制剂 n 333 钙拮抗剂 n 466 氯沙坦 n 188 受体阻滞剂 n 441 血管紧张素II受体拮抗剂 n 374 安博维 n 380 持续服用初始处方单药治疗的患者比例 安博维治疗成本最低 ARB ACEI更有利于高血压伴糖尿病的治疗吗 ASH指出 ARB ACEI可进一步减少糖尿病肾病患者的蛋白尿 但这一优势并未转换为心血管风险的降低ONTARGET研究提示 ARB ACEI并未更好的改善血压控制和心血管结果不良事件增加 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ONTARGET研究ARB ACEI并未更好地改善主要复合终点 YusufSetal NEnglJMed 2008 358 15 1547 59 1 0 4 5 低血压症状 腹泻 2 3 4 8 1 7 1 1 0 7 0 5 0 1 联合用药组 单药治疗组 p 0 001 p 0 03 肾功能异常 昏厥 0 3 0 2 ONTARGET研究ARB AC