婴幼儿重症肺1.doc

婴幼儿重症肺炎云南省电大临沧卫校分部2002级医学专科班王爱琼 摘要 目前婴幼儿肺炎病死率为45，且多见于重症炎。本文综述了目前婴幼儿重症肺炎在预防、诊断和治疗等方面的进展，以对婴幼儿重症肺炎的认识，从而降低病死率的发生。关键词 婴幼儿重症肺炎 诊断 治疗 预防 肺炎是我国5岁以下儿童死亡的第一位原因，据统计其死亡时间75%发生在婴儿期。20世纪50年代初，我国曾将重症肺炎称为中毒性肺炎。60年代我国形成了以6542为主的综合疗法。80年代建立ICU，通过气管插管、机械通气，气管内冲洗、拍背、吸痰等呼吸道管理措施，明显减低了重症肺炎的病死率。1987年我国参照WHO病例管理方法，提出患肺炎后易于死亡的“高危儿”包括：早产和低体重儿；出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；先天性心脏病等先天畸形；3个月以内小婴儿。在此基础上90年代提出了婴幼儿重症肺炎的概念。1、概念婴幼儿重症肺炎指生后1月3岁小儿，除因各种病原体或其他原因引起肺部炎症外，同时还因低氧血症和高碳血症以及病毒血症和细菌毒素作用累及其他器官和系统并产生相应症状者。如婴幼儿肺炎并发心衰、呼衰、中毒性脑病、微循环障碍、休克、DIC，甚至多脏器功能衰竭。2、婴幼儿重症肺炎呼吸衰竭的诊断。2.1呼吸衰竭（呼衰） 是婴幼儿重症肺炎最严重的并发症。呼衰在重症肺炎中发生率为36.2%,病死率高达44.2%。2.2临床诊断依据 （1）轻度呼衰，呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁或精神萎糜。（2）中度呼衰，呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停，口唇发绀明显，嗜睡或躁动，对针刺反应迟纯。（3）重度呼衰，呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢末端发绀，发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿，脑疝的表现。2.3急性呼衰的血气指标： 型呼衰（轻度呼衰），PaO26.67Kpa; 型呼衰：PaO26.67Kpa，PaC026.67Kpa;中度：PaC02为6.679.20Kpa；重度：PaC029.33Kpa。3、婴幼儿重症肺炎心力衰竭的诊断心力衰竭（心衰）是婴幼儿重症肺炎最常见的并发症，发生率为63.4%。3.1诊断指标 （1）心率突然加快超过180次/次。（2）呼吸加快超过60次/分。（3）突然发生极度烦躁不安。（4）明显发绀，面色皮肤苍白，发灰、发花、发凉，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。（5）有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张及X线示心脏扩大。（6）肝脏迅速增大。（7）颜面、眼睑或下肢浮肿。3.2、 常用的诊断仪器是超声心动诊断仪 射血前期（PEP）/射血期（VET）0.40。腔脉指数（CVI）0.5为心功能不全，正常小儿心指数（CI）3L/min,2.61L/min为轻度心衰，2.0L/min为重度心衰。4、婴幼儿重症肺炎的主要治疗措施4.1、抗炎治疗 （1）抗生素的合理应用：由于目前许多基层医院病原学诊断尚存一定困难，多根据流行病学和临床表现推测病原的可能性，进行试验性治疗。婴幼儿肺炎的病原主要为细菌，其次为病毒，支原体及衣原体等。一般新生儿至2个月内婴儿，多以肺炎链球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌为主。首选苯唑西林联合庆大霉素或妥布霉素，也可选用第二、三代头孢菌素，如头呋新，头孢噻肟或头孢三唪等。2个月3岁，常为流行感杆菌，肺炎杆菌，肺炎链球菌，也可为葡萄球菌和衣原体，支原体感染，首选青霉素联合氨苄青霉素，无效时改为红霉素联合氨苄青霉素或氯霉素。也可给予头孢孟多，头孢呋新。喹诺酮类药物对软骨有一定损害，应用必须有明确指征，一般不作为首选药物。对分辨不清是病毒或病毒性合并细菌性肺炎者，都应进行抗生素治疗，以免延误病情。（2）抗病毒治疗：常用病毒唑5mg/kg/d,分23次加蒸馏水10ml稀释后置雾化器喷雾，1520min吸完，疗程45d，亦可用0.5%1%此药滴鼻，每日23次，尚可选用干扰素治疗。（3）激素治疗：可选用氢化可的松510mg/kg/d短期应用。4.2、呼衰的治疗 （1）改善呼吸功能：温湿化呼吸道分泌物及雾化治疗。协助排痰与气管冲洗。氧疗及呼吸兴奋剂的使用（可拉明、回苏灵、洛贝林）。（2）防治循环衰竭：可选用西地兰及酚妥拉明。（3）维持水盐电解质酸碱平衡。（4）人工辅助呼吸：气管插管，使用人工呼吸器。4.3、心衰的治疗 （1）在抗炎治疗上使用强心剂，可选用洋地黄制剂及儿茶酚胺类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）。（2）使用扩血管药物，如：酚妥拉明，卡托普利，6542等。（3）心肌代谢赋活药。如：1,6一二磷酸果糖（FDP），辅酶Q10等。（4）抗氧化剂的应用。如：vit.c、vit.E，能量合剂、极化液等。4.4、对症治疗 （1）发热：WHO规划推荐醋氨酚作为解热首选药，1015mg/kg/次，每46小时用1次，1天可用23次，阿斯匹林在小儿使用副作用大，不推荐给婴幼儿作解热药，布洛芬、萘普生可短期少量选用。注射复方氨基比林有多种严重的副作用，最好不用，由于婴幼儿重病肺炎患儿病情严重，不主张冷、温水擦浴或用酒精擦身等外部降温方法。（2）咳嗽：对小婴儿频咳或体质衰弱的小儿应设法抑制咳嗽，无益的干咳应予镇咳药，可给予温湿空气或吸入湿热气体或蒸气，选用袪痰药，采取翻身拍背等体位引流。其次可选用中药，如小儿川贝枇杷止咳糖浆等，治疗是安全有效的。（3）喘鸣：适当应用支气管扩张剂，推荐应用舒喘灵口服或雾化吸入。5、婴幼儿重症肺炎的预防5.1、加强护理和体格锻炼，提倡母乳喂养，注意营养，添加副食。多晒太阳，防止佝偻病及营养不良是预防的关键，加强对高危患儿的护理。注意室内开窗通风，经常在户外活动，增强婴幼儿耐寒能力。5.2、防止急性呼吸道传染病，避免婴幼儿接触呼吸道感染的病人，积极防治白日咳、麻疹、流感等呼吸道传染病。对免疫缺陷性疾病或使用免疫抑制剂的患儿尤为重要。5.3、预防并发症和继发感染，防止院内交叉感染，注意消毒隔离措施，积极治疗肺炎患儿。当地治疗条件有限，应及时转院，以免延误病情。5.4大力开展卫生宣教工作，尤其是广大农村妇女。参考文献1、诸福棠、吴瑞萍、胡亚美主编。实用科学，第4版下册，北京，人民卫生出版社，1985：4080。2、袁壮。婴幼儿重症肺炎的概念，小儿急救医学杂志，1995；2：145147。3、李万镇、马沛然、宁寿葆，小儿心力衰竭的治疗，中国实用儿科杂