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健康评估 第3章第10节 2 第3章体格检查第10节神经系统检查 3 第3章体格检查第10节神经系统检查 脑神经 4 第3章体格检查第10节神经系统检查 嗅神经 第 对脑神经 功能 司嗅觉 检查方法 闭目 堵塞一侧鼻孔 用带有气味 非挥发性及刺激性 的物质置于受检鼻孔 让其辨别 同法检查另一侧 嗅觉减退或丧失 创伤 前颅凹占位性病变 脑膜炎 鼻黏膜炎症或萎缩 5 第3章体格检查第10节神经系统检查 视神经 第 对脑神经 功能 司视觉 检查方法 视力 视野 眼底 与意义 视力方法 远距离或近距离视力表正常 看清 1 0 行视标视力减退 小于1 0 6 第3章体格检查第10节神经系统检查 视野 视网膜的边缘视力 概念 眼球正视前方所能看到的最大范围 方法 视野粗测 手动法检查 病人左眼与护士右眼成一直线 检查内上象限 检查外上象限 检查内下象限 检查外下象限注 相距约0 5m 同法检测另一眼 7 第3章体格检查第10节神经系统检查 精测法 视野计 正常视野鼻侧约60 颞侧约90 上方约55 下方约70 视野缺损 视网膜剥离 青光眼 8 第3章体格检查第10节神经系统检查 眼底 方法 较暗处用眼底镜观察 内容 视神经乳头 视网膜 动 静脉血管 正常 视乳头淡红色 圆形或椭圆形 边界清晰 动 静脉之比为2 3 颅内高压 视乳头水肿 高血压 视网膜动脉硬化 糖尿病 毛细血管瘤 小的出血点和渗出物 9 第3章体格检查第10节神经系统检查 动眼 滑车 外展神经 第 对脑神经 功能 眼球运动 检查内容 外观 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 同向偏斜 眼球运动两眼随检查者手指 上 下 左 右 内上 内下 外上 外下 转动 并查辐辏有否眼球运动受限 复视 眼震 10 第3章体格检查第10节神经系统检查 瞳孔 外观 大小 形状 位置 是否对称 正常 圆形 等大 居中 边缘整齐 直径3 4mm 缩小 2mm 扩大 5mm 生理变化 儿童稍大 老年稍小 11 第3章体格检查第10节神经系统检查 对光反射 注视远处 光从侧方照射瞳孔 观察反射是否灵敏 对称 调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚 瞳孔缩小 12 第3章体格检查第10节神经系统检查 意义 动眼神经麻痹 上睑下垂 外斜视 复视 眼球运动向内 上 下活动受限 瞳孔散大 光反射消失 调节反射消失 13 第3章体格检查第10节神经系统检查 滑车神经麻痹 上斜肌麻痹 下楼出现复视 外展神经麻痹 内斜视 复视 眼球不能外展 14 第3章体格检查第10节神经系统检查 三叉神经 第 对脑神经 组成 眼支 上颌支和下颌支 功能 脸部 口腔 鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动 检查内容 面部感觉 闭眼 用针 棉花束及冷 热水检查前额 鼻部两侧及下颌皮肤的痛 温 觉 两侧对比 15 第3章体格检查第10节神经系统检查 咀嚼肌运动 观察颞肌 咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌 咬肌 令者咀嚼 感知肌张力 肌力及是否对称 张口判定下颌有无偏斜 角膜反射 用棉絮轻触角膜外缘 出现瞬目动作 受试侧 直接 对侧 间接角膜反射 反射通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 16 第3章体格检查第10节神经系统检查 下颌反射 方法 轻启下颌 左手拇指置下颌齿列 叩诊锤轻叩拇指 有无下颌上提反射 正常 不易引出 反射增强 脑干上运动神经元病变 17 第3章体格检查第10节神经系统检查 面神经 第 对脑神经 功能 支配面部表情肌和舌前2 3的味觉 检查内容 面肌运动 方法 观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称 做蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨动作 观察有无瘫痪 是否对称 18 第3章体格检查第10节神经系统检查 意义 一侧周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪 患侧额纹减少 闭眼不拢 眼裂较大 鼻唇沟变浅 露齿口角歪向对侧 鼓腮 吹口哨患侧漏气 中枢性面瘫 对侧眼裂以下面瘫 19 第3章体格检查第10节神经系统检查 味觉 方法 伸舌 将蘸有糖 醋 盐 奎宁的棉签涂于舌前一侧 让其辨味 不能讲话 缩舌 吞咽 先试可疑侧 再试另侧 每试一种溶液需用水漱口 意义 面神经损害则舌前2 3味觉丧失 20 第3章体格检查第10节神经系统检查 听神经 第 对脑神经 组成与功能 司听觉的耳蜗神经和平衡的前庭神经 检查内容 听力 方法 耳语 表音 音叉粗评 准确需电测听仪 意义 传导性耳聋 外耳道和中耳病变 外耳道异物 中耳炎 神经性耳聋 内耳听神经 蜗神经核 核上听觉通路病变 21 第3章体格检查第10节神经系统检查 前庭功能询问有无眩晕 呕吐 夜行困难观察是否存在眼球震颤和平衡失调 22 第3章体格检查第10节神经系统检查 舌咽 迷走神经 第 对脑神经 二神经在解剖生理上有密切联系 常同时受累 检查内容 运动 方法 声音是否嘶哑 带鼻音 失音 有无呛咳 吞咽困难 是否悬雍垂居中 双侧腭弓对称 发 啊 音 双侧软腭抬举是否一致 悬雍垂是否偏斜 23 第3章体格检查第10节神经系统检查 意义一侧舌咽 迷走神经麻痹 病侧腭弓低垂 软腭上提差 悬雍垂偏向健侧 24 第3章体格检查第10节神经系统检查 感觉 棉签 压舌板轻触两侧软腭 咽后壁有无感觉 味觉 检查舌后1 3味觉 方法同面神经 咽反射 张口 用压舌板轻触两侧咽后壁 观察有无作呕反射 25 第3章体格检查第10节神经系统检查 副神经 第 对脑神经 支配斜方肌和胸锁乳突肌 司耸肩和转头 方法 一手置于腮部 嘱其转头测试胸锁乳突肌的收缩力 双手放在评肩往下压 嘱其耸肩测试斜方肌的收缩力 一侧副神经麻痹 同侧肩下垂 胸锁乳突肌及斜方肌萎缩 耸肩无力 向对侧转头无力或不能 26 第3章体格检查第10节神经系统检查 舌下神经 第 对脑神经 功能 支配同侧舌肌 伸舌向前 并推向对侧 方法 伸舌 观察有无舌偏斜 舌缘两侧厚薄及颤动 舌向一侧偏斜 舌下神经核病变 脑血管病变 27 第3章体格检查第10节神经系统检查 运动功能 28 第3章体格检查第10节神经系统检查 1 肌力与随意运动 肌力 概念 作随意运动时肌肉收缩的力量 分级方法 病人平卧肢体作伸屈动作 护士从相反方向给予阻力 感觉克服阻力的力量 分级0级 完全瘫痪 测不到肌肉收缩1级 有肌肉轻微收缩 但不能产生动作2级 肢体在床面上能水平移动 但不能抬离床面3级 肢体能抬离床面 但不能对抗阻力4级 能抗较大的阻力 但较正常差5级 正常肌力 29 第3章体格检查第10节神经系统检查 随意运动 概念 意识支配下的动作称随意运动 瘫痪 概念 随意运动功能的丧失或减弱 分类 30 第3章体格检查第10节神经系统检查 按瘫痪部位 31 第3章体格检查第10节神经系统检查 肌张力 概念 静息状态下的肌肉紧张度与被动运动阻力 检查方法 肌肉放松时触摸肌肉硬度 被动屈伸和旋转病人肢体感知阻力 32 第3章体格检查第10节神经系统检查 肌张力异常 肌张力增高 肌肉坚硬 被动运动阻力增加 关节运动范围缩小 痉挛性肌张力增高 被动运动开始阻力较大 终末突感减弱 称为折刀样强直 锥体束损害 强直性肌张力增高 被动运动时伸肌与屈肌的肌张力同等增强 称铅管样强直 锥体外系损害 肌张力减弱 被动运动阻力减退或消失 关节运动范围扩大 脊髓前角灰质炎 小脑病变 33 第3章体格检查第10节神经系统检查 2 不随意运动 不自主运动 概念 意识清楚时随意肌不自主收缩 产生无目的异常动作 多为锥体外系损害 震颤 两组拮抗肌交替收缩所产生的快速有节律的肢体摆动动作 静止性震颤 特点 静止时明显 运动时减轻 睡眠时消失 临床意义 帕金森病 肝豆状核变性 动作性震颤 意向性震颤 特点 休息时消失 动作时发生 越近目标时越明显 临床意义 小脑疾患 酒精中毒 慢性肝病 肝昏迷 34 第3章体格检查第10节神经系统检查 舞蹈样运动 概念 快速 粗大 无目的 无规律 突发的不对称运动 持续时间不长 静止时可发生 外界刺激 精神紧张可诱发 头面部表现为挤眉弄眼 伸舌 噘嘴等动作 肢体表现为耸肩 转颈 伸臂 摆手等动作 意义 风湿热 35 第3章体格检查第10节神经系统检查 手足搐搦 特点 手足肌肉呈紧张性痉挛 上肢 腕部屈曲 手指伸展 掌指关节屈曲 拇指向掌心内收 并与内收的小指相对 呈 助产士手 下肢 踝关节与趾关节皆呈屈曲状 意义 低血钙 碱中毒 36 第3章体格检查第10节神经系统检查 3 共济运动 概念 正常随意动作须主动肌 拮抗肌 协同肌及固定肌等肌群相互协调 主要靠小脑协调功能 前庭神经 深感觉 锥体外系参与调节 上述结构发生病变 动作协调发生障碍 称为共济失调 37 第3章体格检查第10节神经系统检查 方法 指鼻试验 前臂外展伸直 示指尖触点自己的鼻尖 动作先慢后快 先睁眼后闭眼 重复同样动作 意义 小脑半球病变 同侧指鼻不准 感觉性共济失调 睁眼时指鼻准确 闭眼时出现障碍 38 第3章体格检查第10节神经系统检查 跟膝胫试验 仰卧 双下肢伸直 足跟放在对侧下肢的膝部 沿胫骨前缘向下推移 先睁眼 后闭眼 意义 小脑损害 动作不准确或摇晃不定 感觉性共济失调 闭眼出现该动作障碍 39 第3章体格检查第10节神经系统检查 轮替动作 伸直手掌 双手快速作旋前 旋后动作 一侧手背快速连续拍打对侧手背 共济失调 动作快慢不均 不协调 笨拙 40 第3章体格检查第10节神经系统检查 闭目难立征 双足并拢站立 两臂向前平伸 嘱其闭眼 观察其有无站立不稳现象 意义 小脑病变 躯体摇摆或倾倒 感觉性共济失调 闭目站立不稳 41 第3章体格检查第10节神经系统检查 注意事项 意识须清醒 主观性强 易产生误差 闭目 忌用暗示性提问 左右及远近端对比 从感觉缺失部位查至正常区 自肢体远端查向近端 感觉功能 42 第3章体格检查第10节神经系统检查 1 浅感觉 概念 皮肤 黏膜的触觉 痛觉和温度觉 痛觉 方法 针尖轻刺皮肤 注意两侧对比 记录内容 感觉障碍类型 正常 过敏 减退或消失 和范围 痛觉障碍 脊髓丘脑侧束损害 43 第3章体格检查第10节神经系统检查 温度觉 方法 用冷水 5 10 及热水 40 45 交替接触皮肤 说出 冷 或 热 的感觉 温度觉障碍 脊髓丘脑侧束损害 44 第3章体格检查第10节神经系统检查 触觉 方法 棉签轻触皮肤或黏膜 让其回答有无一种轻痒的感觉 触觉障碍 脊髓后索病变 45 第3章体格检查第10节神经系统检查 2 深感觉 概念 肌肉 肌腱和关节等深部组织的感觉 包括运动觉 关节位置觉和音叉震动觉 意义 脊髓后索病变 方法 运动觉 闭目 用手指夹住其手指或足趾两侧上下移动5 左右 让其辨别方向 有障碍可加大幅度或测试较大关节 46 第3章体格检查第10节神经系统检查 位置觉 闭目 将其肢体放置一定位置 嘱其说出 或用另一肢体模仿 震动觉 震动音叉置于肢体的骨隆起处 如内外踝 腕关节 膝盖 桡尺骨茎突等处 询问有无震动的感觉 注意要上 下 左 右对比 47 第3章体格检查第10节神经系统检查 3 复合感觉 皮层感觉 概念 需经大脑皮质综合分析来完成的感觉 皮肤定位觉 测定触觉定位能力 方法 手指轻触皮肤某处 指出被触位置 皮肤定位觉障碍 皮质病变 两点辨别觉 方法 闭目 用双脚规刺激两点皮肤 逐渐缩短距离 直到感觉一点为止 正常 身体各部灵敏度不同 舌尖 鼻端 手指最明显 四肢近端和躯干最差 额叶病变 触觉正常而两点辨别觉障碍 48 第3章体格检查第10节神经系统检查 体表图形觉 方法 闭目 用竹签在皮肤上画一几何图形或数字 让其辨别 体表图形觉如有障碍 丘脑水平以上病变 实体辨别觉 手对实物的大小 形状 性质的识别能力 方法 闭目 将物体如铅笔 钥匙置于手中 让其触摸后识别 实体辨别觉障碍 皮质病变 钢笔 49 第3章体格检查第10节神经系统检查 神经反射 基本概念 反射是指机体受到刺激所产生的不自主反应 反射通过反射弧来完成 包括感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器 反射弧中任一环节发生病变都可使反射活动受到影响 生理反射 正常人能引出的反射 病理反射 神经系统疾病引起的异常反射 50 第3章体格检查第10节神经系统检查 1 浅反射 概念 刺激皮肤或粘膜引起的反射 角膜反射 方法 向内上方注视 用细棉签絮由角膜外缘向内轻触角膜 正常 眼睑迅速闭合 直接角膜反射 对侧也出现眼睑闭合 间接角膜反射 一侧三叉神经病变 刺激病侧角膜 直接与间接反射均消失 一侧面神经病变 刺激病侧角膜 直接反射消失而间接反射存在 角膜反射完全消失 深昏迷 51 第3章体格检查第10节神经系统检查 腹壁反射 方法 仰卧 双下肢稍屈曲 用钝竹签在腹壁上按上 中 下三个部位迅速由外向内轻划腹壁皮肤 正常 受刺激部位腹肌收缩 意义 上部反射消失 胸髓7 8节病损 中部反射消失 胸髓9 10节病损 下部反射消失 胸髓11 12节病损 双侧上 中 下均消失 昏迷或急腹症 52 第3章体格检查第10节神经系统检查 提睾反射 方法 竹签由下而上轻划男性股内侧上方皮肤 正常 同侧提睾肌收缩致睾丸向上运动 意义 双侧提睾反射减弱或消失 腰脊髓1 2节以上病变 一侧反射减弱或消失 锥体束病变 老年人 腹股沟疝 水肿 睾丸炎 附睾炎 53 第3章体格检查第10节神经系统检查 跖反射 方法 仰卧 髋及膝关节伸直 竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧 正常 足跖向跖面屈曲 反射中枢在骶髓1 2节 54 第3章体格检查第10节神经系统检查 2 深反射 腱反射或牵张反射 概念 刺激人体较深部位骨膜和肌腱引起的反射 意义 深反射减弱或消失多为器质性病变反射弧任何部位的病变 末梢神经炎 神经根炎 脊髓前角灰质炎 重症肌无力 深昏迷 肌营养不良症 下运动神经元瘫痪的重要体征 深反射亢进 多因锥体束受损 上运动神经元瘫痪 不能对深反射弧起抑制作用 55 第3章体格检查第10节神经系统检查 肱二头肌反射 方法 前臂屈曲呈90 左手拇指置于肘部肱二头肌肌腱上 叩诊锤叩击自己的左手拇指 正常 肱二头肌收缩致屈肘 反射中枢 颈髓5 6节 56 第3章体格检查第10节神经系统检查 肱三头肌反射 方法 上臂外展 前臂半屈 左手托住肘关节 叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱 正常 肱三头肌收缩致前臂伸展 反射中枢 在颈髓6 7节 57 第3章体格检查第10节神经系统检查 桡骨骨膜反射 方法 前臂置于半屈半旋前位 叩诊锤叩其桡骨茎突 正常 肱桡肌收缩致前臂旋前 屈肘 反射中枢 颈髓5 6节 58 第3章体格检查第10节神经系统检查 膝反射 方法 坐位双小腿自然下垂与大腿成直角 卧位用左手置于腘窝处托起双下肢 让髋 膝关节均成120 屈曲 叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的股四头肌肌腱 正常 小腿伸展 反射中枢 腰髓2 4节 59 第3章体格检查第10节神经系统检查 跟腱反射 踝反射 方法 仰卧 髋 膝关节屈曲 下肢外旋外展位 左手托病人足掌使足呈过伸位 叩诊锤叩击跟腱 正常 腓肠肌收缩致足向跖面屈曲 反射中枢 骶髓1 2节 60 第3章体格检查第10节神经系统检查 阵挛 相关肌肉处于持续性紧张状态发生节律性收缩 锥体束以上病变 深反射亢进时出现 方法 踝阵挛 仰卧 髋膝关节屈曲 左手托起膝部 右手持足掌前端 突然用力使足背屈并持续施压于足底 腓肠肌节律性收缩即为踝阵挛 61 第3章体格检查第10节神经系统检查 髌阵挛 仰卧 下肢伸直 拇指和示指按住髌骨上缘 用力向下快速推动数次 并保持向下的推力 发生一连串节律性的上下颤动即为髌阵挛 62 第3章体格检查第10节神经系统检查 3 病理反射 概念 锥体束损害时 大脑失去对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反射 生理因素 2岁以内的婴幼儿因锥体束发育不完善 可以出现类似病理反射现象 63 第3章体格检查第10节神经系统检查 常用检查方法 Babinski征 巴宾斯基征 方法 竹签由后向前划足底外侧缘 至小趾跖关节处转向趾侧 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾扇形分开 64 第3章体格检查第10节神经系统检查 Chadock征 查多克征 方法 竹签由后向前划足背外侧缘 至小趾跖关节处转向趾侧 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾扇形分开 65 第3章体格检查第10节神经系统检查 0ppenheim征 奥本海姆征 方法 手指在胫骨前缘向下推 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾扇形分开 66 第3章体格检查第10节神经系统检查 Gordon征 戈登征 方法 用手捏挤腓肠肌 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾扇形分开 67 第3章体格检查第10节神经系统检查 Hoffmann征 霍夫曼征 方法 左手握患者腕关节上方 右手示 中指挟住中指的中指节 并向上方提拉使腕略背屈 再用拇指指甲迅速弹刮中指的指甲 阳性表现 拇指屈曲内收 其余各指微掌屈 意义 肢的锥体束征 多见于颈髓病变 68 第3章体格检查第10节神经系统检查 4 脑膜刺激征 定义 病变波及脑膜刺激脊神经根 使肌群发生痉挛 受牵拉时会出现防御性反应 这种现象称为脑膜刺激征 意义 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 方法 注意 颈椎病 骨折也可抵抗力增加 颈项强直 仰卧 手托枕部作被动屈颈动作 69 第3章体格检查第10节神经系统检查 Brudzinski 布鲁津斯基 征 仰卧 下肢自然伸直 左手托住病人枕部 一手置于病人胸前 然后使头部前屈 两侧膝关节 髋关节屈曲为阳性 70 第3章体格检查第10节神经系统检查 Kernig 凯尔尼格 征 仰卧 一腿伸直 将另一腿的髋关节 膝关节均屈成直角 左手置于膝关节上 另一手握住踝部渐将膝关节伸直 小腿与大腿夹角不能伸到135 且感到小腿屈肌疼痛 则为凯尔尼格征阳性 71 第3章体格检查第10节神经系统检查 自主神经功能 自主神经 分类 交感神经与副交感神经两大系统 功能 控制与调协内脏 血管 腺体等功能 72 第3章体格检查第10节神经系统检查 一般观察 皮肤黏膜 色泽 苍白 红斑 潮红 紫绀 色素减少 质地 光滑 变硬 增厚 脱屑