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晋中市社区居民健康档案管理培训班教程 山西医科大学晋中学院临床医学部2009年9月 2 目录 一 项目背景 3 20 二 健康档案内容 21 88 三 健康档案建立 89 108 四 健康档案管理 109 129 五 相关记录表说明 130 146 第1章项目背景 4 发达国家在开展社区卫生服务和全科医疗多年 为我们提供了宝贵经验 我国社区卫生服务经过十多年的发展 在保障居民健康方面发挥了重要作用 政府将发展社区卫生服务作为有效解决看病难 看病贵的重要举措 全国目前已建社区卫生服务中心5000多个 社区卫生服务站近20000个 从事社区卫生工作人员26万人 到2010年 县级以上市要建立完善的社区卫生服务体系 机构设置合理 服务功能健全 人员素质较高 运行机制科学 监督管理规范 项目背景 5 社区卫生服务技术规范已制定 诊断技术手册 居民健康档案 儿童健康管理 孕产妇健康管理 中老年人健康管理 高血压病管理 2型糖尿病病例管理 结核病病例管理 项目背景 6 社区卫生管理技术规范要求 1 全科医生和全科医生职责不同 各有侧重 2 强调预防为主 防止疾病危险因素发生 3 强调防治结合 提高管理效率降低管理成本 4 强调科学性 有效性和可行性并重 项目背景 7 建立社区居民健康档案的意义 社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据 是记录有关居民健康信息的系统化文件 是社区卫生服务工作中收集 记录社区居民健康信息的重要工具 是满足预防 医疗 保健 康复 健康教育和计生指导 六位一体 卫生服务的保证 建立社区居民健康档案 能够了解社区居民的健康状况 掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征 为筛选高危人群 开展疾病管理 采取针对性预防措施奠定基础 项目背景 8 决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息 并及时进行健康评估 为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据 健康档案中反映出来的社区居民健康状况 危险因素 以及由其分析出来的卫生需求 是卫生管理机构制定区域卫生规划 卫生服务计划 进行卫生服务效果 效益评价的依据 项目背景 9 社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息 为居民提供便捷 有效和连续性社区卫生服务 提高工作效率和资源利用效率 用于实现基本功能 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料 保证了社区卫生服务医疗 预防 保健 康复 计划生育 健康教育六位一体功能的实现 项目背景 10 用于社区卫生诊断 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结 并在此基础上制定社区卫生服务规划 实施后对其进行评价 至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成 项目背景 11 用于预测需求 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病 健康状况 也记录了医疗 预防 保健等服务发生的点位 由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求 项目背景 12 总体目标 根据我国社会发展现阶段特点 建立符合我国国情 适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范 通过居民健康档案的科学化和规范化 实现社区健康信息的动态 交互和综合管理 形成社区居民健康档案综合管理技术体系 以满足社区卫生服务的需要 为社区卫生服务决策提供科学依据 指导全国社区居民健康档案的建立 使用和管理工作 为实现社区全人群的连续 综合 适宜 经济的健康管理 实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑 项目背景 13 目前 社区卫生服务在全国各地广泛开展 各地都建立了社区健康档案 并积累了一定的经验 但是 各地的健康档案只注重形式 不注重内涵 只注重数量 不注重质量 因此 无法满足社区居民连续性 综合性 协调性 整体性 人性化和个性化的社区卫生服务需求 项目背景 现状 14 现状 现行健康档案的几个特点 以疾病为核心内容不完整 信息不连续档案内容 形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行 重复采集信息 浪费资源信息采集和利用方式单一 居民建档积极性不高信息利用不充分 项目背景 15 制定原则和基本要求 以人为本以健康为中心完整性真实性连续性科学性可用性 项目背景 16 资料的完整性 1 所建的健康档案一定要齐全 一份完整的社区卫生服务档案 应包括个人 家庭和社区三个部分 2 所记的内容必须完整 能反映病情 就医背景 病情变化 潜在的危险因素 问题的评价结果 处理计划等 并能从生物 心理 社会三个层次去记录 17 资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性 只有真实性才有可用性 社区健康档案 由各种原始资料组成一定要如实地反映个人 家庭和社区的各种情况 18 资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式 把个人的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而得到了资料的连续性 19 资料的科学性 资料的记录必须规范 是健康问题的描述采用SOAP格式 内容的取舍安排应考虑是否合乎逻辑 是否便于归档 整理 20 资料可用性 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要清晰 善于使用关键词 关键句 保管简便 查找方便 第2章健康档案基本内容 22 健康档案概述个人健康档案家庭健康档案社区健康档案 23 概念与内涵 社区居民健康档案 个人 家庭 社区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 疾病动态 预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户调查 现场调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 24 居民个人健康档案 内涵 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料 健康问题目录 问题描述 病程流程表 化验及检查的项目及结果 转会诊记录等 周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等 25 内涵 26 社区综合环境支持保障能力与发展潜力 社区健康问题与危险因素信息 社区健康问题 重点受累人群 主要危险因素 社区卫生服务机构供给能力 工作效率 可挖掘潜力 社区健康档案 社区环境特征信息 社区卫生资源信息 内涵 27 目的和意义 多重需要 28 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 善于使用关键词 关键句是保管简便 查找方便 能充分体现其使用价值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力 基本要求 可用性 29 一 概念 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库 包括个人病患记录 健康检查记录 各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 生物医学模式的健康档案 以疾病为中心 门诊病历 住院病历 保健卡 疾病自然史 患者主诉症状 体征 实验室检查结果 生物学诊断 治疗方案等以问题为导向的社区居民健康档案 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料 生物 心理 社会因素对健康的影响 以及预防 治疗 保健和康复一体化服务的全部过程 30 二 意义第一 掌握居民的基本情况和健康现状 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料 是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题 作出正确临床决策的重要基础 第二 为开展全科医疗服务 解决社区居民主要健康问题提供依据 更有效的配置卫生资源 第三 为全科医学教育和科研提供信息资料 完整 系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料 31 第四 为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单 不规范 医疗及法律效力差等缺点 成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书 完整性 科学性质量与水平第五 健康档案记录为预防医学的实施提供资料 对发现健康危险因素有帮助 第六 通过建立个人 家庭和社区健康档案 能够详细了解和掌握社区居民的健康状况 社区家庭问题和卫生资源 体现以人为本 以健康为中心 进行全方位 全过程管理的特点 是基层医疗整体水平提高的标志之一 32 三 记录方式 采用以问题为导向的记录方式 problem orientedmedicalrecord POMR 1968年由Weed首先提出的 在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录 大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法 优点 其所收集的资料简明 条理清楚 重点突出 便于统计和同行间交流 格式内容 病人的基础资料 健康问题目录 就诊记录 SOAP形式的问题描述 病程流程表 随访监测记录 33 健康 问题目录1 主要问题目录2 暂时性问题目录3 长期用药清单 34 健康问题目录的一般要求问题目录一般放在健康档案的开始部分 是健康问题的索引 健康问题按诊断日期的顺序编号排序 目录中的所有问题最好是已经确定 实际存在的 不确定 或 还在猜测中 的问题最好不要放在问题目录中 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时 也必须修改问题目录中原有的记录 如 诊断 甲状腺机能亢进 就可取代前一段时间关于 体重减轻 及 心动过速 的记录 35 1 主要问题目录 masterproblemlist 指过去影响了 现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况 慢性 长期的特点内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患 手术 社会问题 家庭问题 行为问题 经济问题 异常的体征或化验检查结果 难以解释的症状或反常态度 危险因素 或虽常见但医师认为是较为重要的问题等 36 2 暂时性 或自限性 问题目录 TheTemporaryorSelf limitedProblemList 1970年由Bjorn在Weed提出以 问题为导向记录 的基础上提出来的 一般指急性或短期问题 对暂时性问题的记录 可帮助全科医生及时发现可能的重要线索 37 3 长期用药清单 TheListofLongtermMedications 把药物的名称 用量 起止时间等记录下来 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测 如病人长期使用激素替代治疗 38 就诊记录 问题描述 病程记录 SOAP的形式S 代表病人主观资料 Subjectivedata 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉 症状 病人对不适的主观感觉 担心忧虑 疾病史 家族史和社会生活史等 医生对以上情况的描述要求尽量使用 或贴近 病人的语言 POMR的核心部分 是病人每次就诊情况的记录 39 0 代表客观资料 Objectivedata 观察者 一般指医生 用各种方法获得的各种真实的资料 包括体检发现 生理学方面的资料 实验室检查结果 心理行为测量结果 以及医生观察到的病人的态度 行为等 40 A 代表对健康问题的评估 Assessment 评估是问题描述中的最重要的一部分 完整的评估应包括诊断 鉴别 问题的轻重程度及预后等 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断 其内容可以是疾病 生理问题 心理问题 社会问题 未明确原因的症状和 或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名 基层医疗国际分类系统 ICPC 41 P 代表对问题的处理计划 Plan 处理计划是针对问题而提出的 体现以病人为中心 预防为导向 以及生物 心理 社会医学模式的全方位考虑 而不仅限于开出药物 计划内容一般应包括诊断计划 治疗策略 包括用药和治疗方式 对病人的教育等 42 POMR记录方式的优点格式简洁明了 重点突出 利于同行和国际间的交流 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维 对问题的处理技能 利于医疗质量管理和评价 记录的内容全面 涵盖了生理 心理 社会及预防医学等各个方面 有利于在服务中体现现代医学模式 促进门诊服务中的教学与科研 便于计算机化 便于资料统计 分析 管理 43 四 基本内容 个人健康档案家庭健康档案社区健康档案 44 个人健康档案 PersonalHealthRecords 两个主体框架 1 以问题为导向的健康问题记录2 以预防为导向的记录 Prevention orientedHealthRecords 45 个人健康档案的内容 一 个人健康问题记录 问题导向 a 个人基本资料E 化验检查记录b 问题目录F 转会诊记录C 就诊记录 SOAP G 其它D 随访记录 病程流程 二 预防性记录 预防导向 A 周期性健康检查C 健康教育记录B 儿童计划免疫接种计划表D 危险因素筛查 46 个人健康档案1 封面自费 公费 合作医疗 医疗保险 医保帐号个人健康档案档案编号 身份证号 47 个人健康档案2 封面2备忘录 1 血型2 变态反应史3 药物过敏史4 月经史5 生育史6 特殊病史7 计划生育手术史8 免疫接种9 特殊职业史10 其他 48 个人健康档案3 基本资料 1 既往健康状况 主要医疗和生活事件 2 健康行为资料 吸烟 饮酒 饮食习惯 就医行为 健康信念 运动 个性 气质类型等 3 家庭生活史 家族或遗传病史 家庭成员的健康状况 家庭生活事件等 4 生物学基础资料 身高 体重 血压等 5 预防医学资料 周期性健康检查等 49 个人健康档案4 问题目录 表3主要问题目录 50 个人健康档案4 问题目录 表4暂时性问题目录 51 个人健康档案4 问题目录 表5长期用药清单 52 个人健康档案5 问题描述和进展记录 表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 53 个人健康档案5 问题描述和进展记录 表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 54 个人健康档案6 特殊疾患流程 随访记录表 特殊疾患流程 随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录 多用于高血压 糖尿病等慢性病人的病历记录中 常以表格形式记录 内容常包括 症状 体征 实验室检查 用药 转归 转诊会诊结果等 例 型糖尿病随访监测记录表 55 个人健康档案6 病情流程表病情流程表 范例 56 个人健康档案7 转诊记录病人的转诊去向 其他基层医生 专科医生 护士 治疗师 社会工作者 57 个人健康档案8 会诊记录 58 个人健康档案9 住院记录 59 预防为导向的记录 周期性健康检查 预防接种 儿童生长发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等 周期性健康检查计划表姓名年龄40性别女建表日期 1999年12月10日注 O 1年1次 1年2次 1年4次 个人健康档案9 预防为导向的记录 60 个人健康问题记录 范例 患者 女 68岁 初次到本诊所就诊 自诉患糖尿病14年 近三年两小腿麻木 有时出现针刺样跳痛 双手发麻 浑身乏力 体检 身高168cm 体重81kg 血压120 80mmHg 心率78次 分 四肢对称性 手套或袜套 样感觉障碍 双膝腱反射减弱 心电图正常 余无异常发现 61 个人健康问题记录 范例 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 62 个人健康问题记录 范例 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 63 家庭健康档案 家庭是个人生长发育及健康问题 疾病的发生发展 传播的重要环境 家庭与居民健康息息相关 以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色 全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料 即建立家庭健康档案 FamilyHealthRecord 64 家庭健康档案 内容包括 家庭的基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描述家庭各成员的个人健康档案 65 家庭健康档案 一 家庭基本资料 fami1yprofile 家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料 姓名 性别 年龄 职业 婚姻等 66 家庭健康档案 二 家系图 familygenogram 以符号的形式对家庭结构 成员间关系 病患历史进行描述 家系图又称为 家谱图 家庭树 完成一个家系图的平均时间为16分钟 67 家庭健康档案 家系图 设计1 3或3代以上 2 所有家庭成员的姓名 3 所有家庭成员的年龄或出生日期 4 任何死亡 包括死亡年龄或日期及因 家庭成员的主要疾病或问题 6 标出在同一处居住的成员 7 结婚和离婚日期 8 将子女由左至右按年龄大小依次列出 9 说明所使用的所有符号的图例 10 简明扼要的符号 68 家庭健康档案 69 家庭健康档案 70 家庭健康档案 71 家庭健康档案 72 家庭健康档案 三 家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录 家系图 家庭圈 家庭关怀度指数 家庭适应度等 73 家庭结构 一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来 主要有以下几种类型 A 核心家庭 核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭B 主干家庭 又称直系家庭 由一对已婚子女同其父母 未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭 C 联合家庭 又称复式家庭 是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭 D 其他家庭类型 包括单亲家庭 单身家庭 群居家庭和同性恋家庭 74 家庭功能评估家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康 及疾病预后 家庭功能评估采用APGAR问卷 APGAR是代表家庭功能5个部分的首个字母 此问卷可分两个部分 75 第一部分 测量个人对家庭功能的整体满意度 简易APGAR问卷的名称和含义名称含义1 适应度 Adaptation 当我遇到困难时 可以得到家人满意的帮助2 合作度 Partnersirlp 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式3 成熟度 Growth 我做的事情 家人都能接受且给予支持4 情感度 Affection 我很满意家人相互尊重 接受 重视等感情的表达5 亲密度 Resolve 很满意家人与我攻读时光的方式 旅游 娱乐等 76 以上5个问题有3个答案可供选择 若答 经常这样 得2分 偶尔 得1分 几乎很少 得0分 将5个问题得分相加 总分7 10分表示家庭功能良好 4 6分表示家庭功能中度障碍 0 3分表示家庭功能严重障碍 另外 通过分析每个问题得分情况 可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因 即哪一个方面的家庭功能出了问题 77 第二部分 了解受测者与家庭其他成员间的个别关系 分良好 较差 恶劣3种程度 B 家庭圈 反映了病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络 反映了家庭成员间关系及亲密程度 F 父亲M 母亲S 姐妹P 病人 s M F P M s F P 78 病人是一个38岁的单身男子 父亲主宰全家 病人较自卑 极少请求家庭帮助 病人是一位18岁的男青年 全家关系亲密 79 家庭健康档案 家庭生活周期的划分 1 新婚 2 第一个孩子出生 最大孩子0 30个月 3 有学龄前儿童 最大孩子30个月 6岁 4 有学龄儿童 6 13岁 5 有青少年 13岁 离家 6 孩子离家创业 最大孩子离家 最小孩子离家 7 空巢期 父母独处至退休 8 退休 退休 死亡 80 家庭健康档案 四 家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理 心理和社会问题 家庭功能评价结果等 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意 家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助 全科医生可根据家庭所处生活周期 对家庭提出保健指导建议 五 家庭成员的健康资料 略 81 社区健康档案 建立社区健康档案 CommunityHealthRecords 是把社区视为一个被照顾者 收集社区自身特有的特征和健康问题 并进行社区特征和健康需求评价 最终达到以社区为导向进行整体性 协调性医疗保健服务的目的 82 较完整的社区健康档案一般包括 1 社区基本资料2 社区卫生服务资源3 社区卫生服务状况4 社区居民健康状况 83 一 社区基本资料1 社区人口学资料 总人口数 年龄性别构成 负担人口比例 职业 教育程度 婚姻构成 出生率 死亡率 人口自然增长率 平均寿命 种族特征等 2 社区的环境状况 地理位置 范围 自然气候 环境状况 卫生设施和卫生条件 水源 交通情况 宗教及传统习俗等 84 3 社区的经济和组织状况 居民的人均收入 消费水平 社区的各种组织机构 尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构 如街道办事处 居委会 健康促进会 志愿者协会等等 4 社区可动员的潜力 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力 物力和财力资源 人群的健康信念 求医愿望等 85 二 社区卫生服务资源 包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况 三 社区卫生服务状况 门诊量统计 就诊原因分类 常见健康问题的种类及构成 门诊疾病种类及构成 转会诊病种及转至单位和科室 转会诊率及转会诊的适宜程度分析等 家庭病床数 家庭访视人次 家访原因 家庭问题分类及处理情况等 住院情况统计 包括住院率 患病种类及构成 住院的时间等 86 四 社区居民的健康状况1 健康问题的分布及严重程度 发病率 患病率 残疾率及疾病构成 疾病谱 死亡率 病死率婴儿死亡率 特殊人群死亡率 社区死亡顺位 社区死因谱及死因谱等 2 健康危险因素评估 饮食习惯 缺乏锻炼 生活压力事件 就医行为 获得卫生服务的障碍等 87 1 发病率 是表示一定期间内 某人群中某病新病例出现的频率 2 患病率 又称现患率 是指某特定时间内某病的现患 新 旧 病例数与同期平均人口数之比 3 社区疾病谱 是指将社区居民所患疾病进行统计分析 然后将各类疾病构成情况排出顺位 4 社区疾病分布 如在不同年龄 性别 职业的分布 88 死亡率 某人群在一定期间内总死亡人数占该人群同期平均人口数之比 社区死因谱 是指将社区居民的死亡原因进行分析 根据各种死因构成情况排出顺位 即得出死因谱 死因构成 是指某类原因死亡数占总死亡数的百分比 可列表表示 死因别死亡率 是指某种原因 疾病 所致的死亡率 是死因分析中的重要指标 反映各类病伤死亡对居民生命的危害程度 第三章档案建立使用和管理 90 多元化信息采集方式 档案建立原则 档案建立主体 自愿 政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室 社区卫生服务人员 患者就诊入户服务疾病筛查健康体检 91 基本程序 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档保管 调用 更新 具体流程 发放居民信息卡 92 社区居民健康档案管理流程图 93 社区居民健康档案管理流程图 续 94 确定建档对象 服务对象分类 到社区卫生服务中心就诊 或寻求健康咨询 指导等 的本社区常住居民 社区卫生服务重点管理人群 本社区常住中老年人 育龄期和更年期妇女 孕产妇 0 3岁儿童 高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 建档对象的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 95 精神分裂症患者年检表 现有疾病管理效果及下次年检目标表 健康评价表 建立居民个人健康档案 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人健康史 包括姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 家庭住址 联系电话 工作单位 联系人姓名与电话以及是否为常住人口 血型 文化程度 从事职业 婚姻状况 医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质 有害因素暴露史 慢性病既往史 手术史 外伤史 家族史 遗传病史 有无残疾等 生活方式及疾病用药情况表 健康检查表 妇女年检表 96 概念 各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0 3岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 转诊单 填写健康问题目录 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信息卡 长期性健康问题 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病 危险生活行为方式 不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题 指暂时性的 急性疾病或生活事件 97 居民健康档案的维护 调用与更新 中心 站 入户服务 服务地点 日常复诊或随访者 服务对象 档案调用 年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一般人群入户服务 社区重点管理人群随访 98 居民健康档案的维护 调用与更新 中心 站 入户服务 服务地点 日常复诊或随访者 服务对象 档案更新 年度复诊或周期性健康检查 一般人群入户服务 社区重点管理人群随访 对一般复诊填写接诊记录和 或其它应记录的项目 并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由接诊医生将居民健康档案汇总 归档 对重点管理人群 由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表 并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由责任医生将居民健康档案汇总 归档 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容 为就诊者进行检查 并填写新一年度的健康管理年检表 同时 根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总 归档 99 六 全科医疗健康档案的建立 1 字迹清楚 问题描述完整 精确和真实 符合逻辑 2 资料的记录须保持动态连续性 除了记录病患资料外还要求记录为病人所提供的健康教育内容 个别内容需要根据个别病人的特殊健康状况而添加 如随访表 档案中各类项目建立后 应有较高的利用率 100 六 全科医疗健康档案的建立 3 最方便的方法 是在全科医生的门诊工作中逐步开展 也可通过某些调查活动突击进行 主要问题目录的填写是动态的 随病人的健康状况变化进行填写 4 SOAP方式的病程记录 要求主观资料 客观资料 评价和管理计划各项目分开书写 以利于把有关项目记录的资料进行分类和统计 101 六 全科医疗健康档案的建立 5 家庭健康档案有两种建立方式 1 给每一户建立一本家庭健康档案 2 结合全科医疗服务的开展 逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案 而不单独建立家庭健康档案 102 六 全科医疗健康档案的建立 6 社区健康档案的资料 可来自卫生行政部门 政府部门 公安部门现有的资料 其中一部分可以通过分析整理个人健康档案和家庭健康档案而得 也可来自社区调查和社区筛查 以及居民反映的情况等 7 社区健康档案建立之前 需要学习流行病学 卫生统计学和社会调查等有关知识 以明确基本概念 并掌握调查的方法 103 七 全科医疗健康档案的管理 健康档案中一些内容要进行定期的总结和整理 如转会诊 住院 手术 首次诊断的慢性病 意外事故 孩子出生 重要的生活事件 如丧偶和婚姻破裂 重要的家庭医疗史等等 104 七 全科医疗健康档案的管理 建立新形式的健康档案时 要考虑法律与病人档案的关系 如果使用电子病历形式 更要考虑具体的法律规定和资料的安全性 隐私性等 105 七 全科医疗健康档案的管理 健康档案须由医生或相关健康照顾者管理 并放在安全可靠的地方 健康记录资料宜对病人个人开放 并且字迹清楚可读 106 七 全科医疗健康档案的管理 诊所中需要有专门的档案柜 个人健康档案按照编号放置 107 七 全科医疗健康档案的管理 病人的个人健康档案 一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取 以保证病人的隐私 108 七 全科医疗健康档案的管理 社区健康档案一般需要每年添补或更新一次 整理分析的结果应予以公布 并展示在诊所的墙壁上 每年的社区健康档案也要持续保存 尤其是居民的健康状况资料 社区调查资料等 以利于作逐年评价及研究 第四章健康档案文本概貌 110 3 1健康档案样式的主要内容 1 封面2 知情同意书 承诺书3 家庭基本资料4 个人健康档案 包括个人健康档案 农民健康体检表 周期性健康体检表 个人就诊记录 上门访视记录 专项记录 阶段小结 111 3 21 封面2 承诺书讲解 1 封面 编号规范 与计算机相符 分村管理 以社区为单位建立 年月日YYYYMMDD填写规范 比如 19790101 各个项目要求无缺项 2 知情同意书 承诺书 体现的是 以人为本 尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私 逐步推行签订 112 3 3 家庭健康档案讲解 3 家庭基本资料 家庭户数以现居住为单位 不要以户口册为单位 来建立 家庭基本资料中 燃料 电器 交通工具三项可以多选 家庭成员资料 即现在家庭组成的成员情况 变更情况 家庭成员基本信息 居住条件与卫生设施 家庭特征的变更情况 例如 饮水由井水变更为自来水等 家庭主要问题 有下列家庭问题填入表格 药物过敏 2 遗传问题 3 酗酒 4 吸烟 5 离婚 6 丧偶 7 传染病 8 慢性病 高血压 糖尿病 肿瘤 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病等 9 持续性健康指标异常 10 残疾等主要健康问题等 113 3 4 个人健康档案讲解 核心部分 个人基本信息 个人健康行为习惯 既往史 主要健康问题目录 健康体检表 个人就诊记录 上门访视记录 专项部分 妇女 儿童 学生 老年人 重点疾病管理对象的健康管理记录 114 3 4 个人健康档案基本情况讲解 基本情况包括 个人基本信息 比如 姓名 性别 婚姻状况 医保情况等 个人健康行为习惯 比如 吸烟 饮酒 饮食习惯 锻炼情况等 既往史 包括残疾情况 既往疾病史 生育情况 家族史 药物过敏史 输血史 预防接种史等 主要健康问题 115 1 健康体检表是个人健康档案的一部分 是个人的周期性健康体检记录 必须与健康档案一起保管 可在体检结束后存入档案 2 2008年农民健康体检表 内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目 各地根据实际确定体检报开展体检 项目上必须要到位 3 5 农民 周期性 健康体检表说明 116 3 体检表的书写必须规范 完整 不得随意缺项 医师签名必须清楚 4 体检结果的填写尤其要慎重 只代表本次的体检结果 对有问题的体检项目要描述清楚 提出复查建议 备注栏有说明 5 心电图 实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上 记录单上要有体检者的姓名与时间 6 要做好体检结果反馈 以书面形式反馈 提出健康指导意见 3 5农民 周期性 健康体检表说明 117 个人门诊就诊 保健记录的项目 体现的是健康资料的连续 动态性 下一步HIS系统的使用 可以大大提高健康档案的可用性 3 6个人就诊记录表说明 118 上门随访记录的补充 重点慢性病 重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录 资料归档上归到个人健康档案上 3 7上门访视记录表说明 119 责任医生对一个管理对象开展为期一年的健康教育 随访干预 健康指导的管理 对管理结果进行一个效果评价 既是健康管理的效果体现 也是责任医生的工作绩效体现 要求责任医生逐步开展这项工作 3 8阶段小结说明 120 学生健康体检记录 妇女保健记录 婴幼儿保健记录 儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录 保管 老年人 困难群体 精神病 高血压 糖尿病 肿瘤 脑卒中 冠心病的专项随访管理 完成随访管理后 填写完整存入健康档案 121 社区健康档案是记录社区卫生资源 社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料 其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸 从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务 4 社区健康档案 122 1 社区基本资料社区地理及环境情况社区产业及经济现状社区组织现状社区动员潜力2 社区人口学资料社区人口年龄性别构成社区居民文化构成社区居民婚姻构成 5 1社区健康档案主要内容 123 3 社区居民健康状况社区疾病谱社区重点疾病情况社区死因谱社区居民主要健康问题与健康相关的其它因素4 基本情况小结社区主要问题小结干预计划与措施干预效果评价 5 1社区健康档案主要内容 124 社区健康档案资料来自于每个社区 每个社区的责任医生团队要经过详细调查后 对本社区做出一个初步诊断 报社区卫生服务中心站备案 中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断 5 2社区健康档案填写说明 125 首页 一般情况表问题目录 长期性健康问题 暂时性健康问题年检记录 健康管理年检表特定人群健康管理年检表 妇女 精神分裂症患者 服务记录 重点人群健康管理随访表 高血压等 暂时性健康问题接诊记录表 感冒 会诊记录表 转诊记录表 转诊单居民信息卡 126 一般情况表 127 健康管理年检表 128 长期性健康问题记录暂时性健康问题记录 129 居民健康档案信息卡 第五章 填写说明与要求 131 健康档案填写的基本要求 用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚 书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写 数字和编码不要填出格外 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 132 健康档案填写的基本要求 在各种记录表中 凡有备选答案的项目 应在该项目栏的 内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者 应在性别栏 内填写与 1男 对应的数字1对于选择备选答案中 其他 这一选项者 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏的 内填写与 其他 选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症 则在该项目中应选择 其它 既要在 其它 选项后写明 腰椎间盘突出症 同时在项目栏 内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 133 封面填写说明 1 档案编号 依照健康档案编码适宜技术规范 由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成2 居民个人信息 姓名 家庭住址 联系电话等应与表2个人一般情况表