慢性心功能不全治疗ppt课件.pptx

慢性心力衰竭诊断及治疗 1 概述 2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布流行病学 病因 冠心病 高血压病 风心病 治疗目标 1 切断心肌死亡 坏死 凋亡 自噬 2 RAAS和交感神经系统3 逆转心肌病理重构 2 各阶段的防治措施A阶段 前心力衰竭阶段包括 CHF高发人群无心脏结构或功能改变无CHF症状 治疗 控制危险因素 HP 吸烟 血脂 酒 代谢综合症 有多种危险因素者可以用ACEI a A ARB a A 3 B阶段 前临床心力衰竭 结构性心脏病 无症状性心力衰竭 相当于NYAH 级 左心室肥厚 无症状性瓣膜病 既往MI 治疗关键 阻断或延缓心肌重构 措施 1 包括A阶段措施 2 ACEI B blocker EF A 3 MI后EF 不能耐受ACEI可用ARB B 4 CHD适合者行冠脉血供重建术 A 5 严重血流动力学障碍的瓣膜病 行瓣膜置换术或修补术 B 6 ICD7 地高辛 营养心肌药 负性肌力作用的CCB有害 C 4 C阶段 临床心力衰竭 已有基础的结构性心脏病 已往或目前有心衰症状NYHA 级和部分 级 治疗 A阶段利尿剂 A ACEI A B blocker A 地高辛 a A 改善症状醛固酮受体拮抗剂 B ARB 或 a A 硝酸酯类 b C CRTICD A 5 阶段D 难治性终末期CHF部分NYHA 级 平均生存时间3 4个月 包括ABC阶段治疗并可用心脏移植 左室铺主装置 静脉用正性肌力药 6 CHF患者的临床评估 临床症状评估心力衰竭治疗评估预后的评估 7 临床症状评估 1 心脏病性质及程度判断 病史 体征 UCG 实验室检查 生物学标志物 核素 ECG 心肌活检 2 程度评估 6min步行实验 150m重度150 450m中度 450m轻度3 液体潴留及其严重程度评价 4 其他生理功能评价 a有创血流动力学检查b心脏不同步 8 心力衰竭治疗评估 1 疗效评估 6min实验 超声心动图 BNP生活质量评估 2 疾病进展的评估 心衰症状恶化 心衰加重需加新药或药物计量增加 需住院 死亡 9 预后的评估 LVEF NYHA 低钠血症 运动峰耗氧 量减少 血细胞比容降低 ECG提示QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 不能耐受常规治疗 难治性容量超负荷 10 CHF的一般治疗 去除诱因 1 检测体重2 调整生活方式 限纳 2g 限水 戒烟 低脂饮食 失代偿期卧床休息 临床情况改善后适当运动 3 心理和精神治疗4 避免使用的药 NSAID和COX 2抑制药 皮质激素 类抗心律失常药 大多数CCB和心肌营养药5 氧气治疗 只用于急性心衰 对于慢性心衰无使用指针 合并OSAS使用呼吸机 11 心力衰竭的药物治疗 第一步 伴有液体潴留者先用利尿药 第二步 ACEI或B blocker第三步 尽快ACEI和B blocker联用第四步 金三角 ACEI B blocker 醛固酮拮抗剂 无禁忌症者 第五步 如三种药已达循证剂量但患者指针仍未改善且窦性心律 静息心率 70分 LVEF 35 可加伊伐布雷定 12 利尿剂应用要点 1 唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少2 现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂 3 阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂 4 必须尽早应用 5 利尿剂于ACEI blockers I C 联用6 首选襻利尿剂 噻嗪类 轻度液体潴留 伴高血压和肾功能正常者 I B 7 小剂量开始逐渐加大剂量 氢氯噻嗪100 d达最大效果 呋塞米剂量不受限 每日体重 可靠计量 8 长期应用时注意不良反应监测 9 托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗药 仅排水不排钠 适用于顽固性心衰低钠血症 13 ACEI I A 基石和首选 1 全部CHF必须终身使用 2 禁忌症 有致命性不良反应 喉头水肿 严重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用 慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 265 2umol L 高钾血症 5 5mmol L 症状性低血压 左心室流出道梗阻等 3 ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用 4 与Bblockers联用有协同作用 5 逐渐达到靶剂量 从小剂量开始 1 2周加大剂量 14 受体阻滞剂 慢性心衰的基本药 所有CHF收缩性心衰者 NYHAII III期病情稳定者 阶段B 无症状性心衰 NYHA 40 终身应用 NYHAIV者病情稳定 水钠潴留纠正后使用 尽早使用 blockers 一般在利尿剂于ACEI基础上使用 支气管痉挛型疾病 心动过缓 60bpm II 及以上AVB 起搏器除外 均不能使用 推荐使用 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛尔 小剂量开始逐渐加大剂量 每2 4周调整 酒石酸美托洛尔过渡期应用 国人 目标清晨静息时心率55 60次 份或最大耐受量 应用时注意监测 低血压 液体潴留 心衰恶化 心动过缓和AVB 15 醛固酮受体拮抗药 I B 所有伴有症状心衰患者 可显著降低猝死 可长期使用 适用于中重度心衰 LVEF 35 NYHAII IV级 已应用ACEI 或ARB 和 blockers仍持续有症状 I A 依普利酮12 5mg d 25 50mg d 靶剂量 螺内酯10 20mg d 20mg d 最大剂量 主要风险 高钾血症和肾功能不全 入选者 Cr 176 8umol L 女性 221umol L 男性 血钾低于5 0 一旦应用应加用襻利尿剂 停用钾盐 减量ACEI 16 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 推荐用不能耐受ACEI的BCD阶段心衰 I A 降低死亡率和并发症发生率 也可以用A阶段心衰 对常规治疗 包括ACEI 后心衰症状持续存在且LVEF低下者 又不能耐受醛固酮拮抗剂者考虑使用ARB IIb A 各种ARB均可考虑应用 坎地沙坦 氯沙坦 证据较明确 注意事项与ACEI相同 17 地高辛 主要目的 改善症状 已用上述药仍LVEF 45 仍有收缩性心衰 合并快速性房颤的CHF blockers对运动时HR控制 不下降病死率 急性心衰并非地高辛的应用指针 除非伴有快速性房颤 急性心衰长期治疗开始阶段发挥作用 AMI后或特别是进行性心肌缺血者 应慎用不用 地高辛0 125 0 25mg d 70岁以上或肾功能受损者0 125mg D或0 25mg qod 安全性高 耐受性良好 18 依伐布雷定 推荐使用与窦性心律的HF REF 已使用 金三角 ACEI ARB blockers 醛固酮拮抗剂 推荐剂量或最大剂量 心率 70次 分 持续有症状 NYHAII IV级 可加用依伐布雷定 IIa B 不能耐受 blockers 心率 70次 分 起始剂量2 5mg bid 靶剂量7 5mg bid HR控制在60次 分 19 神经内分泌抑制药的联合应用 ACEI和 blockers 有协同作用 降低病死率 ACEI和醛固酮拮抗剂 可进一步降低病死率 避免高血钾 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 不推荐 20 其他药物 血管扩张药 直接作用的血管扩张剂无特殊作用 III A a受体阻滞剂 III B 何用缓解心绞痛 IIa C 钙拮抗剂 III A a 缺乏依据不宜使用 b 心衰合并高血压或心绞痛而需要用CCB时 可选用氨氯地平或非洛地平 c 有负性肌力作用的CCB对MI伴LVEF下降的无症状的心衰可能有害 21 其他药物 正性肌力药物静脉应用 III A 对难治性心衰可作为姑息治疗法应用 短期3 5天 抗凝和抗血小板药 a CHF伴明确动脉粥样硬化性疾病 阿司匹林 I C b CHF伴房颤 I A c 有抗凝治疗并发症高风险并必须抗凝的CHF d 窦性心律不推荐常规抗凝治疗除非有室壁血栓 或可能 IIa C e 不推荐抗凝和抗血小板聚集药联合应用 除非为急性冠脉综合征 III A f 单纯扩张型心肌病不需要阿司匹林 g 大剂量阿司匹林和NSAID加重不稳定的心衰患者症状 22 非药物治疗 1 在同步化治疗2 置入式心率转复除颤器治疗适应症 二级预防 心衰伴LVEF低 增有心脏停搏 心室颤动伴有血流动力学不稳定的室性心动过速 推荐作为二级预防 延长生存时间 一级预防 a 缺血性心肌病 AMI后至少40天 LVEF 30 I A B 非缺血性心肌病置入ICD减少猝死 降低总死亡率 I A 3 心脏移植 23 合并其他临床情况的处理 CHF合并心律失常合并瓣膜并冠心病高血压糖尿病肾功能不全 24 CHF合并心律失常 1 合并房颤a 控制心室率 静息 80bpm 中度运动 110bpm 首选 blockers I A 不耐受者地高辛 I B 均不耐受考虑用胺碘酮 IIb C 联合用药 blockers 地高辛或 blockers 胺碘酮 上述效果不佳行AVB消融 起搏器或CRT IIb C 慢性舒张期心衰非二氢吡啶类可用 控制节律 充分控制心室率后仍有心衰症状 应可考虑电复律或胺碘酮复律 IIb C 可用于复律前和后 IIb C 预防栓塞 华法林PTINR2 0 3 0 25 CHF合并心律失常 合并室性心律失常 推荐ICD I A 胺碘酮 blockers控制 交感风暴 症状性心动过缓及房室传导阻滞 ICD CRT CRT D 26 冠心病 药物治疗血供重建 1 慢性HF REF LVEF 35 有显著心绞痛伴一下情况之一建议行CABG I B 左主干显著狭窄 左主干等同病变 LAD近端狭窄伴2或3支病变 PCI IIb C 2 慢性HF REF