肺动脉高压的临床ppt课件

1 肺动脉高压的临床 2 肺动脉高压 右心 左心 心包 室间隔 图1肺动脉高压与心脏间的关系 广度深度 内科外科 3 一 概况肺动脉高压是一组比较常见的临床 病理生理病症 condition 特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压可能是一疾病的实体 肺动脉高压可独立存在 也可并发或合并其他疾病存在 有多种类型 其中有些的预后是灾难性的 长期以来 肺动脉高压不被重视 可能它 很少见 也可能它不算个 病 disease 也可能对其治疗束手无策 等等 结果导致该领域冷冷清清 长期无所作为 积累的经验 科研的成果 报道者寥寥无几 至于大规模临床试验就更望尘莫及了 近几年 特别是在国外对肺动脉高压的研究有了较大的进展 不仅在病因上 概念上 而在发病机制 病理生理学及治疗上都取得了不少的进步 有关学术活动如 雨后春笋 改变 thereisnothinginpulmonaryhypertension 的局面 4 二 肺动脉高压发病情况肺动脉高压有多少 不清楚 特发性PAH约7 10万 继发性PAH 无法计算 太多 临床发现PHT增多的原因 1 超声心动图 放射性核素肺灌注扫描 放射影像学 平片 CT MRI等 的发现和报告的增多 2 PAH绝对增多 慢性心衰 节食药 HIV感染 睡眠呼吸暂停综合征等 3 重视了PAH的临床意义 举例 5 三 肺动脉高压的定义正常环境下 静息肺动脉收缩压为18 25mmHg 平均压为12 16mmHg 肺动脉高压的定义是 静息下肺动脉平均压 25mmHg 或运动下 30mmHg 肺动脉高压的严重程度 轻度 25 45mmHg mPAP 中度 46 65mmHg mPAP 重度 65mmHg mPAP 四 肺动脉高压的分类1998年与2003年分别在法国埃维安和意大利威尼斯召开两次肺动脉高压专题讨论会 会上热烈地讨论了病因和分类等问题 结果见表1 6 表11998年与2003年肺动脉高压的分类1998 埃维安 2003 威尼斯 1 动脉性PAH1 PPH不再应用PPH散发性特发性PAH家族性家族性PAH相关与 相关与 结缔组织病结缔组织病HIVHIV药物和毒素门脉高压门脉高压节食药节食药艾森曼格综合征先心病新生儿持续性PH新生儿持续性PH明显的肺静脉和 或肺毛细血管受累 7 其他类型PH2 肺静脉高压性2 左心疾病性PH 如继发左心疾病 3 呼吸系统相关性PH3 肺疾病和 或低氧血症性PH4 慢性血栓拴塞性PH4 慢性血栓形成和 或拴塞疾病性PH5 影响肺血管结构的杂类PH5 影响肺血管结构的杂类PH 如结节病 如结节病 8 2003年威尼斯会议与1998年埃维安会议命名比较 1 废弃原发性肺动脉高压 PPH 术语 新命名为 特发性肺动脉高压 IPAH 和 家族性肺动脉高压 FPAH 2 HIV HIV药物和中毒 3 艾森曼格综合征 先心病 4 增加累及肺静脉和 或肺毛细血管疾病性 5 肺静脉高压 左心疾病并发的肺动脉高压 6 与呼吸 respiratory 相关的肺动脉高压 与肺 lung 疾病和低氧血症相关的 7 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 血栓形成性和栓塞性肺动脉高压 9 五 肺动脉高压病理生理学改变肺动脉高压的发病机制已有不同程度的了解 但仍尚不完全清楚 在其不同病因的作用下通过复杂的机制 包括递质的相互作用 内皮功能改变 血管壁各型细胞变化等 导致血管收缩 重塑和原位血栓形成 造成血管腔狭窄等系列病理形态学改变 详见以下图表 由于病因不同 其发病机制和病理生理变化 以及病理形态学改变也不完全相同 详见各主要类型发病机制示意图 10 图肺动脉高压病理生理学 危险因素 遗传倾向 肺血管损伤 内皮功能障碍 血小板激活 平滑肌细胞增值 肺血管功能障碍 闭塞 血栓栓塞 进行性肺动脉高压 低氧血症 血栓栓塞 内皮功能障碍 一氧化氮 前列环素和内皮素 5 羟色胺 肿瘤生长因子K 通道功能 图2肺动脉高压病理生理示意图 11 血栓栓塞 先天性心脏病 弱危险因素门脉高压 食欲抑制剂安非他明 HIV IPAH散发家族 胶原血管病毒油综合征 低氧COPD肺纤维化 闭塞 机械应力 未知 遗传倾向 炎症 低氧性肺血管收缩 重塑 血管收缩 肺动脉高压 血栓形成 病理机制 肺前毛细血管高压原因 图3毛细血管前PH原因 12 六 肺动脉高压病理形态学改变各型肺动脉高压在其不同发病机制和病理生理的作用下 各类肺血管各层的病理改变也不完全相同 详见各型病理变化 1 动脉性PAH 2 静脉性PHT 3 拴塞性PHT 4 低氧性PHT 5 其他 13 七 肺动脉高压的诊断和鉴别诊断 一 肺动脉高压高危对象 1 先心病左 右分流 爱森曼格综合征 2 PAH家族史 3 获得性HIV感染 4 门脉高压 肝脏疾病 5 胶原血管病 特别是硬皮病 SLE 6 节食药 已知与PAH发生有关的药物中毒 14 二 肺动脉高压的筛查和诊断 一 病史 全身 肺部 肺实质 肺血管 相关主诉 首发症状 病程 家族史 药物 毒品 其他疾病史 举例1 2 二 体征 颈静脉 气管 肺检查 肺实 间质和肺血管 心脏检查 L2和杂音 恶臭 水肿 充血征 腹水 肝搏动 肝颈返流征 远端血管扩张 肢端硬化症 肝皮肤征 舌 系膜增厚 口收缩 下肢静脉 三 心电图 电轴右偏 抵消右移 假左偏 合并左心室肥厚或高电压 右心室肥厚程度图形 V1QRS 急性右心室扩张 慢性右心室肥厚图形 P波形态等 四 X线胸片 1 价值 例1 膈肌麻痹 2 肺拴塞 2 诊断和鉴别诊断 3 观察肺实质 间质 肺纹理 支气管 血管 动 静脉 气管位置 膈肌高低 肺容积大小 举例 先心 ASD CT MRI等 15 五 超声心动图 诊断和鉴别诊断 估测肺动脉压 如何写申请单等 六 动脉血气分析的意义 阅读与解释 记录吸入氧浓度 FiO2 注意 复合型酸碱 改变 可识别肺实质和肺间质病变 有时PaCO2更重要 氧分压 正常 的缺氧性肺动脉高压等 观察吸氧反应 吸氧既是治疗 也是观察低氧的程度和机制 如通气功能不全 弥散功能障碍 肺内分流等 七 化验检查 血常规 特别是RBC和Hb 血沉 肝功能 免疫功能 甲状腺激素 C 反应蛋白 类风湿因子等 16 有可疑病史的患者高危患者进入筛查方案 无明显原因 呼吸困难 乏力 心绞痛增加右心衰竭征象基础PAH高怀疑指标初始检查 18导联ECGX线胸片经胸超声心动图肺功能右心导管术确诊PAH图4发现 筛查 肺动脉高压方案 17 表2肺动脉高压程度分级 综合 症状超声心动图心导管术 NYHA PAPs mPAP 轻度 35 55mmHg21 40mmHg中度 55mmHg 40mmHg重度 右心功能 SvO2 60 极重度 右心功能 SvO2 50 注 与前述肺动脉高压程度分级来源不同 18 表7WHO肺动脉高压功能分级功能分级症状描述 级有PHT但无体力活动受限 一般体力活动无过度的呼吸困难 疲乏 胸痛或近晕厥 级有PHT体力活动轻度受限 休息无不适 一般体力活动引起呼吸困难 疲乏 胸痛或近晕厥 级有PHT体力活动明显受限 休息无不适 小于一般活动引起过度的呼吸困难 疲乏 胸痛或近晕厥 级有肺动脉高压不能无症状作任何体力活动 有右心衰竭征象 休息时有呼吸困难和 或疲乏 任何体力活动不适增加 19 八 不同肺动脉高压类型的临床 一 先心病左向右分流性PAH 1 任务与挑战 2 高压腔与低压腔分流 3 肺动脉高压的病理学分级及可逆性 Heath Edwads六级分类 Heath和Edwards 1958 按肺血管病变的轻重和发生顺序 提出先心病高压性肺血管病变的分级 级 肌型动脉中层肥厚 无肌细动脉出现平滑肌纤维 可逆 级 血管中层肥厚和内膜增生 可逆 级 中层肥厚和内膜纤维化 引起管腔闭塞 部分可逆 级 丛样病变形成和血管扩张 不可逆 级 肺血管扩张与含铁血黄素沉着不可逆 级 坏死性动脉炎不可逆 四级分类 4 术前评估与术后治疗 20 图5动脉性肺动脉高压病理形态学改变 外弹力板 内弹力板 内膜 肌层 A B C D 21 二 左心疾病性 心源性 PHT1 常见病因 二尖瓣病变 左心房病变 左心衰竭 包括舒张功能不全 限制型心肌病 心包疾病 纵隔障炎等 2 发生机制 左心室舒张终末压或容积增加 左房扩大 肺静脉压升高 肺动脉驱动压增加 肺动脉压升高 慢性代偿 病理过程 治疗的可逆性 3 肺血管外改变 肺间质纤维化 含铁血黄素沉着 骨化形成 常合并肺部疾病 慢性支气管炎 肺气肿 肺功能下降 4 肺动脉高压的可逆性 22 A D 图6肺静脉高压性肺血管病 B C 23 三 血栓形成性和拴塞性PHT1 机制 机械性堵塞 神经体液性因素 重塑 2 诊断困难 易误诊 3 治疗 1 动脉血栓内膜剥脱术 2 球囊扩张与支架植入4 问题 24 A B C D D 图7栓塞性血栓性肺动脉高压 血栓 隧道形成 纤维间隔 25 四 呼吸病与低氧性PHT1 肺心病的定义 2 其他心脏病合并肺心病的诊断 3 肺心病合并肺拴塞 4 肺间质病 重要病因 易漏诊和误诊 举例 5 睡眠呼吸暂停综合征 诊断 举例 高血压右心增大 6 COPD普遍而重要 吸烟史 听诊 7 学会分析肺功能报告 8 开胸手术肺功能指标 26 图8低氧性肺动脉高压性肺血管病 A B C 27 五 其他 1 先天性 2 血管炎 女性 年轻 发热 咯血 反复 肺血管杂音 血沉快 C 反应蛋白升高 X线胸片肺血分布不均等 28 九 肺动脉高压须明确的问题 一 一般程序 有无肺动脉高压 基础疾病 实验室检查 超声PAPs 36mmHg 也可无基础疾病 肺动脉高压的原因 按分类寻找 可能是多因素的 肺动脉高压的程度 综合判断 6分钟步行距离 肺动脉高压与原发疾病的关系 肺动脉高压的意义 血流动力学 临床等 肺动脉高压的可逆性 肺动脉高压的治疗及疗效评价 29 一 特发性肺动脉高 IPAH 压的鉴别诊断 结缔组织病 多发性哑型肺血栓栓塞 肺静脉堵塞病 限制型心肌病 左 右分流性先天性心脏病 重症 肺血管炎 肺动脉纤维肌性发育不良 肺间质病 肺毛细血管瘤样增生症 肝硬化及门脉高压 COPD合并肺栓塞 特发性肺动脉扩张 其他复合性肺动脉高压 肥胖 睡眠呼吸暂停等 30 二 不像似特发性肺动脉高压的所见 1 病史 病程进展缓慢 数年以上 有反复发热史 咯血 端坐呼吸 PAP很高 但生存质量较好 2 查体 肺血管杂音 啰音多 杵状指趾 肝颈静脉返流征阳性 3 ECG 传导障碍 电轴不太右偏 无典型顺钟向转位 双室肥厚 4 X线胸片 肺血分布不匀 肺血多 右下肺动脉变窄或正常 肺间质纤维化 区域性或一侧性 透明肺 5 肺灌注显像有肺段性灌注缺损 6 动脉血气 PaO2过低 PaCO2过高或正常 7 自身免疫抗体阳性 8 超声心动图 PAP 较低 与RV RA改变 明显 不匹配 31 三 继发性肺动脉高压的临床意义 1 病情严重 解剖和功能血管截面积明显减少 2 病情复杂化 3 治疗困难 4 预后不好 有些基础疾病并不重 但却可死于合并或并发的肺动脉高压 如结缔组织病 32 十 肺动脉高压的治疗 一 治疗原则 由于对肺动脉高压发病机制和病理生理了解的深入 治疗肺动脉高压更具有针对性 如重塑 效果更好 患者预后已有改善 治疗主要包括前列腺素类似剂 内皮素受体拮抗剂 磷酸二脂酶5抑制剂 钙通通道阻滞剂 外科手术及内科保守治疗等 但多数药价昂贵 能以承受 故要特别强调的是病因及基础疾病的治疗 早期发现早期治疗的重要性 二 肺动脉高压治疗的示意图 33 肺动脉高压NYHA分级III或IV 常规治疗 口服抗凝剂 利尿剂 O2 血管反应性 口服CCB 持续反应 是 否 持续口服CCB NYHA分级III NYHA分级IV 内皮素受体拮抗剂 博森坦 或前列环素类似物 依络前列环素 曲前列醇 贝前列醇 或依前列醇 前列环素类似物 依前列醇 或内皮素受体拮抗剂 博森坦 或 IV依络前列环素 心房间隔造口术 肺移植或联合药物治疗 PDE5抑制剂 西地那非 临床加重 图9肺动脉高压治疗金标准 是 否 34 三 血管扩张药物急性试验建议所有的肺动脉高压患者都要进行急性短效血管扩张药物试验 以确定首次右心导管术时血管扩张药的反应性 推荐以下药物用于试验 1 依前列醇钠静脉注射 1ng kg min 10ng kg min 2 吸入一氧化氮 10ppm 3 腺苷静脉注射 50ng kg min 500ng kg min 最小可接受的反应是肺动脉平均压下降 10mmHg 伴心排血量增加或无改变 体动脉压无改变 急性药物试验阳性的患者对钙拮抗剂可能有良好反应 35 四 PHT药物试验情况表4PAH随机临床试验 一 药品适应证给药副作用合用正式批用国依前列醇PAH 特发 IV 持续 脓毒病Bosentan美 加 欧 日 Epoprostenol 家族 结组 依洛前列环素同上吸入作用短欧 澳 Iloprost 6 9次 日 曲前列环素同上 先天性SC 滴注 局部疼痛美 澳 Treprostinil 贝前列环素同上PO qid 面红 头痛Bosentan美 加 欧 Beraprost 博森坦PAH 特发性 PO bid 肝酶增加Epoprostenol美 加 澳 Bosentan 家族性和结组 欧 香港 新注 IV 静脉注射 SC 皮下注射 PO 口服 结组 结缔组织性 36 PAH随机临床试验 二 药品适应证给药副作用合用正式批用国SitaxsentanPAH 特发 家族 PO qd 肝酶增加正做试验和结组 先天 Ambrisentan正做试验PO qd 肝酶增加正做试验正做试验西地那非正做试验PO tid 视力 颜色正做试验正做试验 Sildenafil L 精氨酸正做试验PO tid 胃肠道正做试验正做试验 L arginine 37 表5PAH外科治疗治疗适应证禁忌证评论 参考房间隔造口术 严重肺动脉高压 严重右心衰竭在专门中心保守治疗缓解前列环素治疗无效 急症 严重左有经验医师右心压力特别合并反复晕厥心衰竭实施血栓内膜切除术 各年龄组 瓣膜病明显肺疾病 血栓拴塞性主肺动脉近端至冠心病FEV1占预测值肺动脉高压肺段动脉 30 室房预后不好 5分流年生存率10 肺和心肺移植症状性进行性PAH符合国际一致的专门中心实施内外科治疗无效 肺移植指南心功能 级 6分钟步行距离 400mFEV1 1秒用力呼出气容量 38 五 具体药物治疗1 长期前列腺素治疗 依前列醇 Epoprostenol 静脉 用于各型PAH肺血管床重塑 持续减轻内皮细胞损伤和高凝性 肺移植前对常规药物无反应者 药贵 内科治疗应继续 如突然停药肺动脉高压可能反跳 钙拮抗剂必须停用 根据症状的反弹需增加剂量 第一个改善肺动脉高压患者预后的药物 对这一复杂和技术性挑战的治疗需在肺血管病中心予以专门的监护 2 内皮素受体拮抗剂 博森坦 Bosentan 用于特发性PAH或合并结缔组织病的PAH WHO心功能 或 级有症状者 博森坦禁忌 妊娠 中到重度肝损害 服用环孢霉素A 优降糖和对本药高反应性者 能够改善肺动脉高压患者的症状 运动耐量 血流动力学和肺血管结构 延缓疾病进程 改善患者生存质量和延长生存时间 39 3 钙拮抗剂 硫氮卓酮 硝本地平 氨氯地平 右心功能损害者用氨氯地平 住院 根据血压 血氧饱和度和运动耐量调整剂量 应在急性血管扩张药物试验后始服 无反应者可能无益和会有不良反应 CI 2 1L min m2和 或RAP 10mmHg者避免应用 药物试验阳性并对钙拮抗剂持续