早产儿呼吸疾病防治策略ppt课件.ppt

早产儿呼吸疾病的防治策略 1 新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 呼吸系统先天畸形吸入综合征感染性肺炎气漏胸腔积液肺出血新生儿持续肺动脉高压呼吸暂停支气管肺发育不良 BPD 早产儿常见呼吸疾病 2 新生儿呼吸窘迫综合症NRDS neonatalrespiratorydistresssyndrome新生儿肺透明膜病HMD hyalinemembranedisease 3 肺表面活性物质 pulmonarysurfactant PS II型肺泡细胞产生降低肺泡表面张力围产期PS特点胎龄22 24周产生少量胎龄35 36周迅速增加生后72 96小时产生PS维持正常呼吸 4 早产儿呼吸窘迫综合征 肺透亮度明显降低 细颗粒 网状阴影 支气管充气正常判断 II III度呼吸窘迫综合征 5 白肺 呼吸窘迫综合征IV度 6 肺透明膜形成 肺泡萎陷 7 NRDS防治存在的问题和争议发病对象变化 发生率增加 除小早产儿外 还有以下对象 晚期早产儿剖宫产足月儿先表现湿肺 后进展为NRDSSP B缺陷 8 NRDS防治存在的问题和争议产前预防 强有力证据显示产前应用激素对RDS有明确的预防作用但重复多疗程使用是否安全 9 许多涉及出生时稳定早产儿病情的处理并没有循证医学依据 其中包括用氧和气道正压通气 有时甚至可能是有害的 NRDS防治存在的问题和争议复苏氧疗 10 针对不同胎龄早产儿 选择最佳制剂 最适合剂量 使用时机 均不清楚 NRDS防治存在的问题和争议PS治疗 11 可以挽救生命 但同时导致肺损伤如果可以使用CPAP 应尽量避免使用机械通气 NRDS防治存在的问题和争议机械通气 12 NRDS防治存在的问题和争议支持治疗 为使NRDS患儿获得最佳远期疗效 必须给予良好的支持治疗包括体温 液体疗法 营养支持 动脉导管开放的处理 改善循环 13 EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPretermInfants 2013UpdateNeonatology 2013 103 5 353 368 14 一 产前预防更加规范 15 16 17 18 19 二 出生早期的处理 20 21 22 23 24 25 26 三 肺表面活性物质的应用 27 28 29 30 31 32 给早产儿经气管插管导管输注表面活性物质 33 四 氧疗问题 34 35 36 37 五 更加重视CPAP的作用 38 39 40 41 六 机械通气策略 42 43 44 45 46 七 尽可能减少机械通气使用 47 48 49 50 51 八 加强感染的防治 52 53 九 更加重视综合支持治疗 一 体温控制 54 九 更加重视综合支持治疗 二 液体和营养治疗 55 56 57 58 59 九 更加重视综合支持治疗 三 维持组织灌注 60 61 62 63 64 65 九 更加重视综合支持治疗 四 动脉导管开放的治疗 66 67 十 其他问题 68 69 70 71 呼吸暂停apnea 呼吸暂停 20秒 发生青紫 心率减慢 72 不同体重早产儿呼吸暂停发生率 Pharmacotherapy 2000Jun 20 6 644 52 73 一 病因原发性 早产儿呼吸中枢不成熟继发性 继发于各种疾病二 机制对低氧血症和高碳酸血症的呼吸反应减弱对气道刺激过度抑制反应三 临床表现呼吸暂停 心率减慢 青紫 74 三 预防1 体位 保持气道通畅2 胃食道反流3 继发因素 感染 颅内出血 内环境及电解质紊乱 四 治疗1 刺激呼吸2 氨茶碱 咖啡因3 无创呼吸支持机械通气4 治疗原发病 75 早产儿原发性呼吸暂停治疗步骤 简单的触觉刺激和特殊睡眠姿势能减少或终止轻度呼吸暂停的发作 对于大多数AOP患儿 甲基黄嘌呤是主要的治疗措施 如果AOP仍存在 在药物治疗基础上 加用可变流量的正压通气或鼻导管吸氧 气管插管和机械通气治疗谨慎应用 仅用于严重和复发的AOP 76 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停 短期及中长期研究 CAP研究 大样本 多中心 随机 安慰剂对照临床研究2006例出生体重介于500 1250g新生儿 包括AOP预防和治疗用药 以及预防拔管失败使用咖啡因 NEJM2006 354 2112 21 NEJM2007 357 1893 1902 JAMA 2012Jan18 307 3 275 82 77 CAP研究结果小结 短期研究结果显示 枸橼酸咖啡因治疗组降低患儿吸氧率 缩短正压通气治疗时间 降低需要治疗的动脉导管未闭 PDA 患儿比例 两组患儿不良反应发生率无显著差异中期研究结果显示 枸橼酸咖啡因治疗组死亡或神经系统发育异常 如脑瘫 认知功能发育迟缓 患儿比例显著降低长期研究结果显示 随访5年 枸橼酸咖啡因治疗组没有发现新增风险 有助于改善患儿运动功能 视觉感知功能和运动协调能力 78 咖啡因与茶碱治疗早产儿呼吸暂停 系统回顾分析 咖啡因和茶碱治疗AOP不良反应发生率meta分析不良反应 烦躁 心动过速 低血压 恶心呕吐 喂养不耐受 腹胀 胃肠道出血 高血糖及电解质紊乱 Henderson SmartDJ 2013 TheCochraneCollaborationandpublishedinTheCochraneLibrary2013 Issue3 79 咖啡因临床应用及注意事项 减少呼吸暂停发生提高撤机成功率肺保护作用减少支气管肺发育不良的发生脑保护作用减少脑及肠道血流对生长发育的影响血药浓度监测 80 咖啡因用法 倍优诺 负荷剂量静脉输注 30min内 枸橼酸咖啡因20mg kg 相当于咖啡因10mg kg 维持剂量每24h静脉输注 10min内 或口服枸橼酸咖啡因5mg kg 相当于咖啡因2 5mg kg 倍优诺 药品说明书 81 2013欧洲RDS指南 AOP治疗 早产儿呼吸暂停应该使用咖啡因治疗 A 咖啡因有助于准备撤机的早产儿 A 2013欧洲RDS指南对AOP治疗的药物推荐有机械通气高危因素 体重低于1250g 需要无创呼吸机辅助通气的早产儿 同样应使用咖啡因 B 82 支气管肺发育不良Bronchopulmonarydysplasia BPD慢性肺疾病chroniclungdisease CLD 83 BPD定义的发展 第一阶段 Northway NEnglJMed 1967 1 RDS 有机械通气史2 生后28d仍需用氧 机械通气 CAPAor吸氧 3 胸片异常 囊泡形成 肺气肿或肺不张 84 BPD定义的发展 第二阶段 Bancalari JPediatr1979 1 机械通气史至少1st3d2 生后28d仍呼吸困难3 用氧才能维持PaO2 50mmHg4 胸片异常 80年代 90年代初广泛应用 85 BPD定义的发展 第三阶段 Shennan等 Pediatrs1988 1 矫正胎龄36weeks仍需用氧2 是肺部长期预后的更好指标3 用CLD这一术语替代所有 新 旧 形式的BPD 也包括Wilson Mikity综合症 86 BPD定义的发展 第四阶段 2000年6月BPD研讨会美国国家儿童保健和人类发展研究院 NICHD 研讨会1 一致通过用BPD这一名称替代CLD2 与发生在婴儿期的其它慢性肺疾病区别3 制定了BPD新定义 并根据病情的严重性分度Jobe Bancalari ReportofWorkshoponBPD NICHDAmJRespirCritCareMed 2001 163 1723 87 BPD定义的发展 最新定义 BPD是指任何氧依赖 21 超过28天 或至纠正胎龄36周并分度 肺部X表现不应作为疾病严重性的评估依据 88 概念 经典BPD OldBPD多见于较大的早产儿 胎龄34w 体重2 2kg 原发病 多见于NRDS吸氧 吸高浓度O2数周 高气道压机械通气 无PEEP 生后28天依赖吸氧或呼吸机组织学 气道上皮损害 平滑肌增生 过度充气和肺塌陷交互存在广泛纤维化 严重血管高压损害 89 18h 48h 6MON OldBPD 胸片 早期 两肺毛玻璃样晚期 肺不张 通气过度 囊泡形成 90 概念 新型BPD NewBPD CLD多见于极不成熟早产儿 BW 1000g 胎龄 26周 早期仅轻度或无呼吸疾病 不需呼吸机或高浓度氧生后1 2周内逐渐出现对氧或辅助通气依赖 并持续时间 矫正胎龄36周仍需要补充氧气组织学 肺泡复杂性降低 肺泡简单化和增大 畸形的血管构建Shennanetal Pediatrics1988 82 4 527 32Bancalari NeoReviews1 e2 e5 2001Jobe PediatrRes 46 641 643 1999 91 1Mon 10Mon NewBPD 92 BPD的预防 BPD还没有一项非常有效的治疗方法只能采取综合防治 93 BPD早期预防 NRDS防治策略 产前预防 产前激素使用 胎膜早破孕母抗生素应用 产前转运 产房处理 复苏用氧 空氧混合使用 复苏中通气需控制潮气量 PS应用 INSURE技术早期无创呼吸支持 CPAP COIN NICHD研究 NIPPV NHFO 早期PS治疗 94 早期感染防治 严格控制氧疗 机械通气策略 插管通气时机 HFO并无明显优势 轻柔通气 缩短通气使用时间 尽量避免低碳酸血症如何尽早撤机 咖啡因 CPAP NIPPV PS INSURE 可允许性高碳酸血症 95 预防BPD通气策略总结 有创通气 无证据证明HFOV有预防BPD的保护作用容量保证通气 同步通气疗法能降低BPD发生和死亡率无创通气 与有创通气相比 CPAP预后更好 但大部分试验无临床差异对通气治疗的患儿 早期PS治疗 积极撤机 早期拔管后予CPAP治疗预后趋势更好 96 BPD的治疗 防治肺部感染 抗生素应用抗真菌药肺部物理治疗 97 足够的热卡 120kcal kg d多种维生素 微量元素 VitA E D尽早开始并建立肠内喂养 BPD的治疗 积极营养支持 98 BPD的治疗 适当控制液体 避免不恰当的液体负荷肺水肿依据时 适当限制100 120ml kg d 99 BPD的治疗 激素应用 激素作用 抗炎 抑制炎性细胞和介质激素使用时间 早期VS晚期不良反应 平衡利弊局部使用激素 100 BPD的治疗 iNO Kinsella 2006 胎龄1000g早产儿减少50 的BPD发生率MercierJCetal 2010 EUNO研究早期使用一氧化氮的RCT对预防BPD无效果NIHConsensusDevelopmentConference 20