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上消化道出血 消化内科 1 2 3 定义 指屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠以及胰腺 胆道等部位病变引起的出血 急性大量出血 短期内失血量 1000ml或失去循环血容量的20 临床表现为呕血 黑便 血便等 并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍 4 病因临床表现诊断鉴别诊断治疗 5 病因 上消化道疾病 炎症 肿瘤 溃疡 损伤 Mallory Weiss综合征 血管异常 如血管瘤 Dieulafoy病 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 胰腺炎 胰腺或肝脏肿瘤 胆系结石 全身性疾病 血管性疾病 血液病 急性传染病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激 6 最常见原因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征 7 胃溃疡合并出血 十二指肠球部溃疡合并出血 8 食管静脉曲张 门脉高压性胃病 9 贲门胃底癌出血 食管溃疡 10 渗血 喷血 11 病因临床表现诊断鉴别诊断治疗 12 临床表现呕血 出血部位多在幽门以上 出血量较大 出血速度较快形容 咖啡色 暗红色 鲜红色黑便 大出血后均有黑便形容 柏油样 暗红色 鲜红色 13 失血性周围循环衰竭与出血量及出血速度相关一般表现 头昏 心悸 体位性低血压 晕厥休克表现 神志不清 面色苍白 四肢湿冷 血压下降 14 循环血容量减少 静脉回心血量相应不足 心排血量降低 引起系列表现 头晕 心悸 汗出 恶心 口渴 乏力 黑蒙 晕厥 排便或便后起立时 出血后机体通过代偿机制 使外周血管收缩 血管阻力增加 血管内容积减少来维持有效血容量 以保证重要器官灌注 出血量过大 出血不止或未能及时补充血容量 出现休克 组织灌注不足 细胞缺氧及代谢性酸中毒 死亡 15 周围血象贫血 正细胞正色素性贫血 3 4小时后出现白细胞 2 5小时升高 2 3天恢复网织红细胞 24小时升高 5 15 4 7天达高峰 16 发热表现 多于24小时出现 一般不超过38 5 持续3 5天机理 可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关 17 氮质血症表现 数小时内开始尿素氮浓度升高 1 2天达高峰 3 4天恢复 一般不超过14 3mmol L机理 血液进入肠道 短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收 致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少 肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留 18 病因临床表现诊断鉴别诊断治疗 19 诊断中的几个问题 病情危重 问诊和查体应抓住关键 突出重点病史 有无慢性上腹痛的病史 消化道出血史 肝胆疾病史 用药史 NSAIDs 肾上腺皮质激素等 及酗酒史等 20 确定是否为上消化道出血 呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂 铋剂 活性炭或进食动物血短期内大出血 有可能先出现休克而尚无呕血 黑便 注意与其他原因休克鉴别 21 病史询问 体格检查 实验检查 内镜检查 其他检查 诊断程序 22 诊断 出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级 23 出血病因的判断 病史症状可提供重要线索体征血标本 肝功能 血常规等胃镜检查其他检查 x线钡餐检查 选择性腹腔动脉造影 放射性核素扫描 胶囊内镜或小肠镜 24 出血量的估计潜血试验阳性 每日出血量 5 10ml黑便 每日出血量 50 100ml呕血 胃内积血量 250 300ml一次出血量不超过400毫升 可以代偿 超过400 500毫升以上可出现全身症状 短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现 25 继续出血或再出血判断反复呕鲜血 黑便增多 肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善 或暂时好转又恶化血红蛋白 红细胞计数与血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善 26 预后不良的危险因素 高龄 60岁有严重伴随疾病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 27 病因临床表现诊断鉴别诊断治疗 28 鉴别诊断 消化道以外的出血 呼吸道 口 鼻 咽下消化道出血是否服用铁剂 铋剂 活性炭或进食动物血 29 上 下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血病因消化性溃疡 肝硬结肠肿瘤 息肉 化并静脉曲张 炎症 血管畸形 急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道 胃 十下消化道 空肠 二指肠 胆道 胰回肠 盲肠 结肠腺 胃空肠吻合术 直肠 肛管 后的空肠 便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮 10 71mmol L正常大便红细胞无有 30 临床表现上消化道出血下消化道出血 呕鲜红 暗红 咖啡 排鲜红 暗红 黑色渣样物伴胃内容物 柏油样 大便或大便排暗红 黑色 柏油隐血阳性 大便可呈样 大便或大便隐血肉水样 粘液脓血样阳性或果酱样 上腹痛 腹痛 里急后重 肝脾肿大 腹部肿块 黄疸 发热 31 呕血与咯血的鉴别要点呕血咯血基本病因消化性溃疡 肝硬肺结核 支气管扩化并静脉曲张张 支气管肺癌 急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等失血方式呕出咯出出血先兆恶心 上腹部不适咳嗽 咽痒 胸闷或疼痛 头昏 心 气急等悸 晕厥血的性状暗红色 棕褐色和鲜红色 有气泡及咖啡渣样 有时鲜痰液 常呈碱性 红色混杂食物残渣无食物 常呈酸性无气泡出血后情况伴黑便有血丝痰 无黑便 除非咯血被吞下 32 病因临床表现诊断鉴别诊断治疗 33 治疗 基本治疗积极补充血容量止血措施 34 基本治疗 对急性上消化道出血患者应收住院 重症患者应卧床休息 并进行监护 必要时给予吸氧 入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道 35 监护指标临床指标 神志 心率 血压 呼吸 尿量 中心静脉压 呕血黑便量和次数生化指标 血红蛋白 红细胞 红细胞压积 尿素氮 血氧分压 氧饱和度 凝血功能 36 临床监护出血情况 活动性出血或再出血 呕血和便血的量 颜色和次数 胃肠减压量及颜色 生命体征 血压 脉搏和心率中心静脉压 CVP 病情严重或合并严重心肺疾病需监测CVP 37 CVP可反映血容量和右心功能 15cmH2O提示输液过多或右心功能不全 38 补充血容量 晶体液 胶体液 输血 39 补液原则需多少补多少 既要有效地纠正低血容量 也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿 随时调整输液速度及液体用量 40 补液原则 当失血量总血量40 时 应先给予5 碳酸氢钠和电解质液快速静点 同时输血 41 输血输入红细胞纠正贫血 提高携氧能力 输入血浆增加血容量 补充凝血因子 大量输血有可能发生出血倾向 高钾血症 低温 肺血管微栓塞等 因此应每输3000ml补充1克钙剂 冷藏血应升温后再用 随时监测血钾水平 应用25 40 m过滤网除去微小凝块等 输血过程中发生的输血反应需得到及时处理 42 紧急输血指征体位性晕厥 血压下降 心率加快收缩压 90mmHg 或较基础压下降25 血红蛋白 70g L或红细胞压积 25 43 输血速度 收缩压为90mmHg时 1小时内输血500ml收缩压为80mmHg时 1小时内输血1000ml收缩压为60mmHg时 1小时内输血1500ml加压输血时 100ml min 44 止血措施 非静脉曲张性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血 45 非静脉曲张性上消化道出血 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH 6 0时才能有效发挥 而且新形成的凝血块在pH 5 0的胃液中会迅速被消化 因此 非静脉曲张破裂出血首要的是留置胃管 持续胃肠减压 46 二 常用抑酸药物 质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃索镁拉唑H2受体拮抗剂 H2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 47 三 止血药物 去甲肾上腺素 刺激 肾上腺素能受体 使血管收缩而止血 凝血酶类制剂 白眉蛇毒血凝酶 reptilase 将前凝血酶激活为凝血酶 可以静注 肌注或皮下注射 开始静注和 或 肌注1KU 凝血酶 通常1000 2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注 2 4小时一次 48 四 内镜治疗消化性溃疡出血约80 不经特殊处理可自行止血 其余部分患者则会持续出血或再出血内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血其他原因引起的出血 也可视情况选择上述方法进行内镜止血 49 证明有效的方法包括热探头高频电灼激光微波注射疗法钛夹止血 50 注射疗法 51 钛夹止血法 52 食管 胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 53 一 药物治疗 54 1 生长抑素及其拟似物 特点 可明显减少门脉及其侧支循环血流量 止血效果肯定 因不伴全身血流动力学改变 故短期使用几乎没有严重不良反应 分类 14肽天然生长抑素 用法为 250ug h持续静脉泵入 本品半衰期极短 应注意滴注用药过程中不能中断 奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物 该药半衰期较长 用量为 25 50ug h持续 55 2 血管加压素 通过对内脏血管的收缩作用 减少门脉血流量 降低门脉压 血管加压素的推荐疗法是0 2u min静脉持续滴注 视治疗反应 可逐渐增加剂量至0 4u min 国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素 3 三甘氨酰赖氨酸加压素 又名特列加压素 为加压素拟似物 与加压素比较该药止血效果好 不良反应少 使用方便 2mg 次 4 6小时1次 静脉推注 然而因其价格昂贵目前国内未推广 56 4 抑酸药物 如前述 5 止血药物 57 二 三腔二囊管压迫止血 胃囊内压50 70mmHg 向外加压牵引 用以压迫胃底曲张静脉 食管囊内压为35 45mmHg 压迫食管曲张静脉 58 59 三 内镜治疗 食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张套扎术胃底静脉曲张组织胶注射术 60 硬化剂注射术 61 套扎治疗 62 组织胶注射 63 四 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 尤其适用于准备肝移植患者 五 外科手术 适用于上述治疗无效时 64 小结 上消化道出血为临床常见急症 上消化